PCNE分类体系在心内科药物相关问题中的探索与实践

郭小易，刘安昌

(山东大学齐鲁医院临床药学科，山东 济南 250012)

“临床药师”这一名词最早兴起于20世纪50—60年代的美国。2005年8月美国临床药学学会(ACCP)对“临床药师”进行了明确定义[1]，并于2014年3月颁布了临床药师实践标准，对全世界临床药师提出了新的要求和期望。我国临床药学起步较晚，但近年来有了较迅速的发展[2]。目前，国内临床药师开展的工作主要围绕处方点评与医嘱审核、不良反应的鉴别与上报、药学监护与用药教育等方面，但与国外相对成熟及标准化的临床药师操作规范相比，国内临床药师大多存在工作流程不系统、工作切入点不被临床认可、难以体现临床药师自身价值、考核方式难以界定等问题。

药物相关问题(DRPs)的概念最初由美国专家HEPLER等[3]提出：是指用药过程中出现的任何可能会干扰实现预期治疗结果的事件[4]。DRPs的识别、预防和解决，是临床药师进行药学监护的核心过程[5]。近年来，DRPs是国内外临床药学越来越关注的热点话题，其发生率随着患者的用药数量增多、药物治疗方案的复杂性增加呈逐年上升趋势[6]。1994年，欧洲药学监护网(PCNE)建立了PCNE分类体系，并在之后的十几年中进行多次修改、不断完善。几十年来，PCNE分类系统在瑞士、挪威、澳大利亚、德国和巴西等国家得到了广泛应用，依托于该分类体系，临床药师能够较清晰和完整地记录所有的DRPs，其标准化的分类方式便于临床药师将药学服务中发现的DRPs进行汇总、分析及评价，提升药学服务质量，促进临床合理用药[7-10]。目前，国内关于PCNE临床应用的文章较少，早期的研究通过个案分析的角度证明了临床药师借助PCNE分类体系能够对DRPs进行更加精准地分类及干预,对建立标准化的药学监护模式有非常重要的参考意义[11-14]。随后部分专业的临床药师开始将PCNE分类体系应用到临床实践，已有研究显示，其对癌痛、慢性阻塞性肺疾病(COPD)及卒中、2型糖尿病、老年多重用药及普外科围手术期患者人群的合理用药起到很好的效果[15-19]。

心内科疾病以慢性疾病为主，人群特点以中老年人群居多，大部分患者同时合并2种以上慢性疾病，病史长且用药种类繁多，是DRPs高发的重点人群。目前，国内对心内科患者用药相关问题的大样本量研究尚缺乏。本研究希望借助于PCNE分类体系指导并规范临床药师对DRPs的干预过程，通过结果分析明确心内科患者DRPs易发人群分布特征、来源及类型，探索PCNE分类体系在心内科临床药师实际工作中的应用。

1 资料与方法

1.1资料来源 选取山东大学齐鲁医院心内科某病区在2017年9月至2018年6月出院的共计1 368例患者作为研究对象，将临床药师进行医嘱审核时发现DRPs的原始记录作为数据来源。

1.2方法

1.2.1医嘱审核方法 临床药师全程参与临床查房，书写查房记录，在查房后借助医院管理信息系统(HIS)对每日病区变更医嘱进行审核。审核内容包括在院患者当日变更医嘱、入院患者初始医嘱、出院患者的出院医嘱及出院记录。审核发现的DRPs在与临床复核确认后，进行药师干预。

1.2.2药师干预方法 经全医嘱审核发现的DRPs：根据医嘱类型不同，具有不同的干预时间节点。(1)入院初始医嘱DRPs：在初始医嘱下达24 h后或首次查房后，若医嘱差错仍存在，则即刻进行药师干预。(2)在院变更医嘱发现的DRPs：在医嘱变更当天下午16:00前完成药师干预。(3)出院医嘱及记录的DRPs：在出院当天8:00前完成药师干预。经药学监护发现的DRPs经核实立即干预。

1.2.3干预记录与统计分析 本研究原始干预记录采用早期的PCNE分类系统制定的干预记录量表，并在事后分析时采用 2019年2月推出的PCNE最新版本V9.00 进行重新分类统计及分析，分类时若出现争议，则由3名临床药师讨论后决定。PCNE分类系统V9.00 版本对药物相关问题描述主要包括5个部分：问题、原因、计划介入、介入方案的接受及DRPs结果，每个部分下设一级分类和二级分类。其中问题部分包括治疗效果、治疗安全性及其他3个一级分类、7个二级分类；原因部分包括药物选择、药物剂型、剂量选择、治疗疗程、调剂、药物使用过程、患者相关、患者治疗地点转换相关、其他共包括9个一级分类，43个二级分类；计划介入部分包括未介入，医生、护理、药师介入及其他共计5个一级分类，17个二级分类；介入方案的接受部分根据接受程度不同包括未接受、接受及其他3个一级分类，10个二级分类；DRPs结果部分根据问题解决程度分为4个一级分类，7个二级分类。

1.2.4DRPs疾病定位及发生率比较 根据ICD代码对所有患者的疾病诊断进行分类统计，1个以上疾病的患者不同疾病根据分类进行单独计数。DRPs根据问题药物的主要疾病治疗目的进行定位。如某患者疾病诊断为冠心病、高血压，问题药物为阿司匹林，根据阿司匹林的治疗目的，此例DRPs疾病定位为冠心病。整体DRPs占比=疾病DRPs定位例数/DRPs总例数；疾病DRPs发生率=疾病DRPs定位例数/人群疾病总例数。

2 结 果

2.1研究人群特征

2.1.1DRPs人群基线特征 经统计136例患者在住院用药期间出现了165例DRPs，占总人数的9.7%。发生DRPs的患者平均年龄(61.69±8.83)岁，男女性别比例1∶1；DRPs发生1次108例次，占80.60%；DRPs发生2次 21例次，占15.67%，DRPs发生3次 5例次，占3.73%。

2.1.2DRPs疾病定位及发生率比较 经统计该病区DRPs疾病定位分布比例，前4位的疾病分别为冠心病(57.58%)、心律失常(11.52%)、高血压(9.09%)及糖尿病(7.88%)；不同疾病DRPs发生率比较，差异有统计学意义(χ2=157.2，P<0.01)，排名前4位分别为冠心病(10.75%)、先天性心脏病(9.46%)、糖尿病(4.33%)及心律失常(3.40%)。见表1。

2.2药物相关问题分类

2.2.1DRPs问题分类 使用PCNE V9.00版本对发现的165例DRPs 进行分类处理，“药物治疗效果不佳”(49.1%，P1.2)及“药物治疗引起/可能引起潜在的药物不良反应”(28.5%，P2.1)为临床DRPs的最主要问题；另外,有部分问题难以通过对临床结局的实际影响进行评价分类，这部分问题暂归为PCNE中的其他问题(10.3%)。其他主要问题类型及分布比例见表2。

表1 DRPs疾病分布及不同疾病DRPs发生率比较

表2 DRPs问题分类情况[n(%),n=165]

2.2.2DRPs原因分类 在PCNE V9.00版本中提及的43个可能原因中，有26条原因至少出现过1次。其中临床用药出现问题的最主要原因分别是：(1)与患者治疗地点转换有关(45.4%，C8)；(2)与剂量选择有关(20.0%，C3)；(3)与药物选择有关(13.9%，C1)，占总问题比例的79.3%。见表3。

表3 DRPs原因分类情况[n(%),n=165]

续表3 DRPs原因分类情况[n(%),n=165]

2.2.3DRPs的干预与解决 在DRPs的干预与解决方面，在本研究中除了个别由于发现不及时未能干预(4例)及不良反应上报(2例)案例，其余159例问题全部有临床药师直接产生干预行为，DRPs总体干预比例96.4%；在医生、患者及药师3个不同干预层面的分布上96.2%的干预是药师对医生直接提出干预建议(I1.3)。具体干预情况见表4。

表4 DRPs干预分类情况[n(%),n=165]

2.2.4DRPs的接受与解决 临床药师的干预行为绝大多数被临床接受并完全执行(151例，91.5%)；在因不赞同而未接受干预的3例DRPs中，2例为降糖药物治疗方案调整未被采纳。具体干预接受情况分类见表5。

表5 DRPs干预接受情况分类[n(%)，n=159]

2.2.5典型病例分析及干预 病例1：患者，女，62岁，因“发作性胸闷胸痛20年，伴心慌2年，加重2个月”入院。入院诊断：(1)冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定型心绞痛； (2)心律失常，室性早搏； (3)高血压(3级，很高危)；(4)椎间盘突出； (5)胆囊炎。患者高血压诊断明确，在院期间因血压控制不佳于入院第6天将硝苯地平(伲福达)20 mg，口服，每天2次，调整为缬沙坦氨氯地平(倍博特)1片，口服，每天1次后血压控制良好。临床药师进行出院医嘱审核时发现，患者出院医嘱中降压药物同时存在硝苯地平(伲福达)与缬沙坦氨氯地平(倍博特)，可能存在DRPs，两药联合使用可能导致患者出现低血压风险(P2.1，发生/可能引起潜在的药物不良反应)。临床药师认为该DRPs为临床医师在下达出院医嘱时未及时更新患者药物治疗方案(C8.2 没有更新的药物治疗清单)所致，沟通医嘱下达医师并提出干预(I1.3，药师干预建议)，临床医师完全接受临床药师干预并删除硝苯地平(伲福达)医嘱(A1.1,接受干预并完全执行),问题完全解决(O1.1)。病例2：患者，男，65岁，因“发作性晕厥3个月，活动性胸闷憋喘2个月”入院。入院诊断:(1)晕厥原因待查；(2)冠状动脉粥样硬化性心脏病，陈旧性下壁心肌梗死，心功能Ⅱ级[纽约心脏病协会(NYHA)分级]； (3)高血压(3级，很高危)。患者既往有高血压病史，入院血压134/86 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，但血压波动较大，曾于入院第3天下午突然升至191/102 mm Hg。入院第4天医师调整医嘱为坎地沙坦酯2 mg，口服，每天1次，硝苯地平控释片30 mg，口服，睡前1次。药师对患者进行血压监护时，患者自述早上护士已发放应于每晚服用的硝苯地平，且已服下，拒绝服用坎地沙坦酯并询问药师是否此时应改为晚上服用(I2.1，患者咨询)。临床药师判断可能存在DRPs问题(C6.5，给予错误的药品)并与护士确认，发现因药品外观颜色相近，患者家属将上午发放的氯吡格雷与硝苯地平混淆，因此认为医嘱有误。患者如继续拒绝使用坎地沙坦酯(修正原因分类至C7.1，患者服药剂量不够或根本未服药)可能会导致血压控制不佳(P1.2，治疗效果不佳)。药师对患者进行用药教育，强调为保证患者血压平稳，应遵医嘱于上午服用坎地沙坦酯，下午服用硝苯地平；并解释因药品外观相似，指导患者家属务必在收到院内摆药时，认真核对包装上药品名称，协助患者安全用药。患者及家属完全接受药师建议(A1.1，接受干预并完全执行)，经监护患者遵医嘱服药后，血压控制良好，问题完全解决(O1.1)。

3 讨 论

近年来，随着我国临床药师规模的扩大和不断发展，如何围绕患者药物治疗的安全性及有效性，开展标准化的临床药学服务是国内临床药学急需解决的难点。DRPs概念的引入给本院临床药师实际工作带来了新的改变和契机。

DRPs是一个复杂的过程，其定义为“在药物治疗过程中出现的，能够对患者的健康带来实际或潜在影响的事件或情况”。JOHNSON等[20]在1995年进行的研究显示，DRPs产生的额外住院和治疗花费大约每年会给美国带来760亿美元的额外支出，且与DRP相关的成本在后来的6年中增加了1倍以上[21]。鉴于与DRPs带来的相关经济和医疗负担，如何应对越来越高的DRPs事件的发生给广大临床药师提出了新的方向和目标。目前，国内关于DRPs的研究较少，大部分医院尚处在探索和尝试阶段，但从有报道的研究中可以看出，欧洲药学监护类体系对于建立国内完善的药学监护系统，系统地分析DRPs，并促进临床合理用药有着非常积极的实际作用[11-19]。

本研究中，本院临床药师在上述研究的基础上建立了符合自身标准的DRPs药师干预登记量表，并在实际工作中不断摸索标准化的全医嘱审核及药师干预的工作形式。在实际工作中发现，逐渐规范的医嘱审核流程及标准化的DRPs干预登记量表，能够帮助临床药师理顺工作思路，明确工作目标，甚至可作为临床药师绩效考核的评价指标。本研究发现，借助PCNE分类系统进行的回顾性分析可以对本院心内科临床药师的临床用药管理工作进行初步的评价和判断。

通过DRPs整体发生情况及人群特征分析可见，该科室临床药师在10个月中发现DRPs 165例次，平均每8.5例患者就有1例可能受到潜在DRPs的影响；临床药师在工作中实际介入DRPs 159例次，成功解决154例次，整体干预成功率为93.3%。在未成功干预的3例案例中，2例是由于临床药师与临床医师对于患者降糖药物治疗方案调整意见不一致而未被采纳，糖尿病相关DRPs干预成功率为84.6%，干预成功率也低于整体干预成功率(93.3%)，但由于糖尿病实际干预总数较少，无法准确地得出统计学结果。这种结果提示在未来工作中临床医生应关注糖尿病患者的药物治疗管理，并进行具体分析，以期明确合并糖尿病患者DRPs的发生率及干预成功率与心内科疾病相比是否存在显著差异，为临床工作指明方向。

通过DRPs疾病定位可以发现，不同疾病DRPs发生率差异有统计学意义(χ2=157.2，P<0.01)。这种差异除了可能由于疾病用药复杂程度和平均住院时间影响外，不排除临床药师对DRPs的发现和解决存在疾病倾向性，在实际工作中该科室临床药师可能更加擅长并专注于冠心病、心律失常、高血压及糖尿病的DRPs发现和处理，以上4种疾病定位的DRPs占整体DRPs的86.07%；将DRPs疾病定位占比结果与不同疾病人群DRPs发生率排名进行综合分析后可以看出，先天性心脏病虽然在DRPs疾病定位中出现比例并不高，但在整体患者人群发生率中高居第2位(9.46%)，由于DRPs疾病定位占比不排除受药师干预倾向影响可能，故先天性心脏病的用药管理是该科室临床药师有待进一步加强管理的工作方向。

另外，在对于DRPs的统计分析中发现、临床用药出现问题的最主原因分别是：患者治疗地点转换(45.4%)、剂量的选择(20.0%)、药物的选择(13.9%)。根据目前的分析结果，患者治疗地点转换即入院、出院及转科是DRPs的高发时期和原因，与国外相关研究一致。提示入院用药重整及出院带药审核管理可能是临床药师更好地开展工作的切入点。

本研究虽然从不同层面说明了PCNE在心内科用药相关问题中应用的实际意义，但仍存在以下缺陷：(1)未设立对照组，无法直接比较临床药师借助PCNE分类对发现和解决心内科DRPs的实际影响；(2)未建立标准化的药学监护模式，临床药师的个人能力和工作态度对DRPs的发现和解决存在潜在影响；(3)DRPs的发现和解决数目并不是临床药师价值体现的最有效指标，能够在源头上降低病区或某疾病的DRPs发生率，可能是临床药师更应关注的临床指标;(4)更高的干预成功率可能意味着临床药师更愿意尝试对易于被接受的DRPs进行拦截，基于大样本量分析结果的结构化审核软件可能会是未来的发展方向。

综上所述，通过研究发现，PCNE分类体系的引入能够提升临床药师发现和解决DRPs的能力，明确DRPs的人群及疾病分布特点，指明临床药师的工作方向，对制定规范化的临床药师干预流程、标准化的临床药师工作记录方式、系统化地分析DRPs的原因及结果有着十分重要的实际意义。在以后的研究中，作者将会尝试在工作中建立标准化的药学监护模式，更有针对性地开展医嘱审核和药学监护工作，提高实际工作的准确性，减少不必要的劳动时间花费，提高工作效率，并对上述提到的研究缺陷进行更加深入的探索和研究。