泮托拉唑药物利用评价标准的建立与应用*

王 鹏，崔健毓，林 勇，彭 勤，袁浩宇△

(1.成都医学院第二附属医院/核工业四一六医院药剂科，四川 成都 610051；2.成都医学院，四川 成都 610500)

1987年美国医院药师协会(ASHP)提出药物利用评价(DUE)的概念是经审定的、高度组织化的发展性项目(方案)，评价医师、药师和患者的处方、配药和使用药物的过程，从而鉴别用药的模式，监测用药问题，改善药物治疗效果[1]。DUE通过对药物利用进行评价，发现临床用药的问题，并且帮助纠正临床用药的不合理之处，确保用药合理性、安全性和有效性。根据ASHP，DUE标准一般包括使用理由、关键病程指征、药物的不良反应及处理，治疗结果及评价[2]。专家咨询法(Delphi法)：该方法主要是由调查者拟定调查表，按照既定程序，以函件的方式分别向专家组成员进行征询，专家组成员以实名或匿名的方式提交意见。经过几次反复征询和反馈，专家组成员的意见逐步趋于集中，最后获得具有很高准确率的集体判断结果[3]。泮托拉唑作为第三代质子泵抑制剂，其可选择性地作用于胃黏膜壁细胞，抑制其中H++K+-ATP酶的活性，减少转移到胃中的H+，从而抑制胃中胃酸的分泌，进而达到促进溃疡愈合等作用。临床上常用于治疗消化性溃疡、胃食管反流、卓-艾综合征、胃泌素瘤等，还可用于预防应激性溃疡[4]。泮托拉唑的安全性高、治疗效果好、临床应用广泛。自其上市以来，销量居高不下，甚至在很多市场调研中都发现泮托拉唑的销量仅次于第一代质子泵抑制剂奥美拉唑，但是由于系统的用药标准和使用规范的缺乏，泮托拉唑合理使用率并不高。

近年来，关于DUE的报道逐渐增多[3，5]，对于泮托拉唑的DUE标准目前尚未建立。本文旨在建立泮托拉唑的DUE标准并初步评价实践医院泮托拉唑的使用情况，为泮托拉唑的合理使用提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1研究方法 本文通过文献研究确定泮托拉唑DUE标准初稿，进而采用专家咨询法修改初稿，最终确立泮托拉唑DUE标准。

1.2文献研究 目前尚无关于泮托拉唑的权威DUE标准，预计基于现行关于质子泵抑制剂的临床应用指南与论著[6-7]，根据ASHP对于DUE标准格式的要求，并结合具体医院的实际情况，形成泮托拉唑DUE标准初稿。参考资料包括ASHP《Therapeutic Guidelines on Stress Ulcer Prophylaxis》《新编药物学》、中华医学会等学会相关疾病诊治指南、已发表文献、说明书等大量相关的书籍和文献资料[8-15]。

1.3专家咨询法

1.3.1咨询对象 以本院及成都市其他三甲医院的副高及以上职称的临床医师和临床药师为咨询对象，共进行2轮咨询，咨询专家总人数控制在12～20人[3]。

1.3.2咨询的内容 为了保证研究设计的科学性，作者结合了相关学者研究成果和专家咨询表，形成了本研究专家咨询表[3]。(1)受咨询者的基本信息，即专家的职务、职称、学历和所处科室；(2)根据泮托拉唑DUE标准初稿设计咨询表，共计涉及10个指标，可修改或新增条款；(3)对以上10个指标进行科学性、实用性与可行性的判断。其中“科学性”指该项指标内容符合当前国内外的研究结果，指标选择是否合适，数据是否准确；“实用性”指标准中的内容是否能够发现实践单位临床使用泮托拉唑的一些问题，是否能够规范指导泮托拉唑的临床使用；“可行性”指标准中的内容在实践单位是否方便操作和推广。

1.4质量保证 咨询采用实名进行，咨询前研究者就填写内容及注意事项向咨询专家进行说明，以确保调查内容的真实、准确。剔除所有基本信息不完善，未对每项指标都进行科学性、实用性和可行性判断的咨询表。

1.5实践单位使用情况调查 收集实践单位2019年1-4月的病例，根据所制定的标准，对实践单位的使用现状进行调查评估。

1.6统计学处理 应用Excel2010统计分析处理数据。

2 结 果

2.1第一轮咨询

2.1.1专家基本信息 本轮共计发放15份咨询表，有效回收9份，有效回收率为60.0%，具体构成见表1。咨询对象符合研究要求，基本涵盖了多数泮托拉唑使用科室。

2.1.2专家对各项指标的判断 根据回收咨询表，分别对泮托拉唑DUE标准初稿中的10项指标的科学性、实用性及可行性进行统计分析。见表2。

表1 专家基本信息表[n(%)]

表2 第1轮咨询中标准科学、实用、可行性评估[n(%)]

2.1.3专家咨询结果 使用理由方面，(1)包括ASHP在内的各协会均将“ICU住院时间大于或等于7 d”列为危险因素[4]。部分专家认为，入住ICU的患者多存在脏器衰竭、休克等预后较差的情况，发生应激性溃疡的风险较高，建议将“ICU住院时间大于或等于7 d”调整为“入住ICU”。考虑到制定的指标要符合实践单位的实际，故采纳专家意见。(2)ASHP和中华医学会外科学分会[10]将“粪便持续隐血时间大于6 d”列为潜在危险因素，而应激性溃疡防治专家组[13]认为“时间大于3 d”就有出现应激性溃疡的可能。根据文献的权威性，作者在咨询表中暂定“粪便隐血持续时间大于6 d”，但多数专家建议将时间界限调整为3 d，故将此项暂定为“粪便持续隐血时间大于3 d”。(3)ASHP和应激性溃疡防治专家组认为“全身烧伤面积大于35%”为预防应激性溃疡的高危因素，而中华医学学会外科学分会认为“全身烧伤面积大于30%”即可列入。专家结合临床工作的经验和所在医院的实际情况，认为烧伤面积高于30%就有很大可能出现应激性溃疡，结合相关指南适用的人种、年限与本院专家意见，确定“烧伤面积高大于30%”为发生应激性溃疡的高危因素。(4)EAST Practice Management Guidelines Committee[16]将“多处创伤，创伤严重度评分大于或等于16分”列为潜在危险因素，Orlando Regional Medical Center[17]未提及，其他指南均将其列为高危因素。专家建议将该指标列为高危因素。故将其列入发生应激性溃疡的高危因素之一。(5)应激性溃疡防治专家组和Orlando Regional Medical Center将“休克或持续低血压”列为高危因素，中华医学学会外科学分会、EAST 和ASHP将其列为潜在危险因素。专家认为休克或持续低血压极有可能造成应激性溃疡出血，应该将其列为高危因素。考虑到实践单位实际情况，采纳专家意见。(6)应激性溃疡防治专家组将“急性呼吸窘迫症、心脑血管意外、严重心理应激”列为高危因素，其他指南未提及。而中华医学会外科学分会则将“男性高龄伴溃疡史、长期肠外营养”列为高危因素。专家认为这5项应为造成应激性溃疡的高危因素。结合实践单位临床工作的实际情况，采纳专家意见。

泮托拉唑DUE标准初稿中建议“在用药前后和过程中进行大便隐血检查”，可监测不良反应并评价治疗效果。咨询专家建议，只有消化道慢性出血患者或者有消化道恶性肿瘤等疾病的患者才需进行该项检测，故调整为“如有必要在用药前后和过程中进行大便隐血检查”。

关于治疗结果评价中实验室检查指标(如：胃肠镜检查、大便隐血检查、13C吹气检查等)，专家认为相关指标对于评价治疗结果具有一定意义，可以作为参考。然而，现实诊疗过程中，在治疗完成后，多数患者因时间、经济等原因不会再进行实验室检查，故认为该项的可行性较差。但考虑到这一指标实用性较高，因此仍保留该条目作为参考。专家意见汇总见表3。

表3 专家意见汇总

2.2第2轮专家咨询结果及分析

2.2.1专家的人数和基本信息 按照第1轮咨询意见，形成泮托拉唑DUE标准修订稿，进行第2轮咨询。共计发放咨询表20份，回收有效咨询表14份，有效回收率为70.0%，具体构成见表1。为增加咨询结果在实践单位的实用性，故此次咨询所增加的专家均为实践单位临床工作者。

2.2.2专家对各项指标的判断 根据回收咨询表，分别对泮托拉唑DUE标准修订稿10项指标的科学性、实用性及可行性进行统计分析，本轮咨询专家对于各项内容的科学性、实用性和可行性认可度均较高，可认为专家意见已经趋于一致，可视为达到研究设置的目标。见表4。

2.2.3专家的具体意见 本轮咨询专家仅对相关指标内容的具体表述提出了修改建议，无其他内容增减。

2.3泮托拉唑DUE标准与实践单位初评价 通过2轮专家咨询，建立了泮托拉唑DUE标准。根据所制定的标准，收集实践单位各个科室的病例共150份，其中包括2019年1-2月的病例100份及3-4月的病例50份；属于治疗用药的有52例，属于预防用药的有98例。见表5。

表4 第2轮咨询中标准科学、实用、可行性评估[n(%)]

调查结果显示，预防应激性溃疡是泮托拉唑的主要用途，但指征符合率较低，约为55.3%；除大便隐血检查率较低外，生命体征与其他实验室检查项目比率较高；使用过程中给药途径与溶媒选择方面较为规范，但存在超疗程或超剂量使用的情况；泮托拉唑与其他药物的相互作用与不良反应发生率均十分少见；如专家所述，治好完成以后，因为多种原因，患者并不愿意进行胃肠镜、大便隐血、13C吹起检查等，使用相关检查比率较低。

表5 泮托拉唑DUE标准与使用现状评价

DUE的实施过程包括8个基本步骤，目前工作组已完成DUE标准的建立，并根据标准对实践单位泮托拉唑的临床使用情况进行调查，即前五部分工作。下一阶段工作组将通过明确具体问题及原因和责任方，DUE工作组将问题分类整理，提出干预措施，对相关部门提出反馈意见，对临床使用实施必要的纠正与干预，并在此后对DUE标准与临床使用情况进行再评价。

3 讨 论

3.1研究机构建立DUE标准方法的适当性 DUE标准的建立方法有2种：一种是根据已成文的标准，结合实践单位的具体情况与新的专业知识信息，修订而成；另一种是无成文的相关标准或相关标准过于陈旧，由实践单位自行提出，确定。

自2010年以来，国内药学人员开始建立与应用关于药品的DUE标准，多数集中在抗菌药物的应用方面，国内外尚缺乏关于泮托拉唑DUE标准的研究发表。根据DUE标准建立的路径与方法，结合研究药物的临床使用方法，结合相关疾病的诊疗指南，初步拟定泮托拉唑的DUE标准。为保障所指定的DUE标准具有相当的科学性和权威性，本研究主要依据国内外相关权威协会发布的指南或业内权威参考书籍制定泮托拉唑的DUE标准初稿，如ASHP、中华医学会、《新编药物学》等。咨询结果也显示，专家对于研究者所制定的大部分条款持认同意见。

泮托拉唑作为质子泵抑制剂，临床使用较为广泛，相关学科指南与共识均有涉及该药物的临床使用，各指南与共识在临床使用指征方面存在不统一的情况，本文结合各学科指南共识与具体医院的临床使用意见制定的DUE标准，相关医院医务工作者具有更高的接受度与认可度。

无论是对已有标准还是自拟标准的修订，通过专家咨询法对其进行完善，是目前DUE标准制定过程中最常用的方式。因此，专家的选择、专家意见的取舍及咨询过程中的沟通是标准修订过程中尤为需要注意的。本研究选择了泮托拉唑使用频率较高的临床科室高年资医师和临床药师作为咨询对象，在一定程度上保障了权威性和应用DUE标准时的可行性。研究设计咨询专家总数控制在12～20人，经咨询DUE标准资深专家，为提高本标准的可行性，在进行第2轮咨询时，增加了实践单位的咨询专家人数，共计接受咨询专家人次为23人。咨询专家响应率较低，介于60%～70%之间。进行第1轮专家咨询时，咨询时间限定为1周，根据第1次咨询结果，作者将咨询时间延长至2周，响应率有一定程度的提高。鉴于本研究中响应率较低，建议其他研究应当结合实际情况，调整咨询方式、延长咨询时间或采用其他办法以提高咨询专家响应率。

3.2DUE标准的持续优化 由于泮托拉唑无成文的DUE标准，在制定DUE标准初稿时，所设计的指标就应当涵盖整个疾病治疗过程中的每一个结点。并对每一个结点所有可能性，向临床医师、临床药师，甚至临床护士进行咨询，以贴近实际的思维去设计并修订标准，可以在一定程度上提高其可行性。

本次标准主要依据权威资料，通过文献研究法与专家咨询法建立，各指标的量化评分发挥了一定的参考作用，标准的修订结合文献与专家意见进行最终确定。专家意见的采纳在一定程度上削弱了依据权威资料所建立标准的科学性，同时增加了标准的实用性与可行性。随着泮托拉唑DUE标准研究和实践工作的开展，经过循证医学、循证药学的论证，该标准的科学性与权威性可得到进一步提升。

综上所述，目前我国制定的药物DUE标准仅局限于几种药物，建立完善的DUE标准对于指导各级医院合理用药具有积极的意义。随着DUE研究不断深入以及实践工作的不断开展，建议国家或各专业协会层面汇总分析资料，经过系统的循证医学、药学和临床实验论证，建立一系列药物的DUE参考标准，供各级医院参考。