基于循证方法构建神经根型颈椎病中医辨证施术方案的临床研究*

吴 艳，袁 婷，郝 娜△

(1.重庆市中医院，重庆 402760；2.空军都江堰特勤疗养中心，四川 都江堰 610000)

颈椎病是颈椎间盘组织退行性改变、继发性病变累及周围组织结构并出现相应临床表现的一种疾病[1]。该病常累及血管神经、颈部肌肉等器官，引起头痛、头晕、失眠和肩部肌肉酸痛等，严重时会影响患者的生活甚至工作。近年来，颈椎病的发病率越来越高，并且随着电子产品的普及，越来越多的年轻人因长期不良的生活习惯及工作患上颈椎病[2]。中医护理在缓解神经根型颈椎病患者疼痛方面有明显的治疗效果，并且能控制症状、促进患者康复[3]，因其治疗方式无创，相对于手术治疗更安全，大量患者选择中医保守治疗。关于中医护理，国家卫生健康委员会颁布的《全国护理事业发展规划(2016-2020)》重申推动中医护理发展，对“辨证施护”提出明确指示：要求中医医疗机构和综合医院、专科医院的中医科要积极开展辨证施护[4]。国家中医药管理局也下发了中医优势病种护理方案，其中神经根型颈椎病作为第一批优势病种被下发，并且在不断完善，旨在不断提高护士的辨证施护能力。中医辨证施护包括辨证施术、辨证施教和辨证施膳3个方面内容，而中医护理操作技术是中医护理的重要内容之一。但是辨证施术(中医护理操作技术)部分内容尚有待完善，国家中医药管理局在下发中医优势病种的同时要求不断完善优势病种护理方案，而护士在临床实际操作中仍不能做到辨证施术，因此建立完善的神经根型颈椎病辨证施术方案具有现实意义。所以本研究拟基于德尔菲专家咨询法(德尔菲法)构建神经根型颈椎病中医辨证施术方案，为护理人员开展辨证施术提供参考和理论依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 专家遴选：本次研究邀请25名中级职称以上、学历本科以上的专家进行德尔菲专家调查。并且中级职称与本科学历不能同时存在，即：专家职称为中级，学历为硕士研究生及以上；专家学历为本科，职称为副高及以上。25位专家均为中医院或西医院中医科工作的中医专家或中医护理专家。

1.2方法

1.2.1德尔菲法

1.2.2赋值依据 神经根型颈椎病中医辨证施术指标的重要性、可操作性按照Likert 5分量表赋值：根据重要程度分为5、4、3、2、1分[5]。专家的熟悉程度(Cs)不熟悉为0，不太熟悉为0.2，一般熟悉为0.4，熟悉为0.6，很熟悉为0.8，非常熟悉为1.0；判断依据(Ca)赋值[6]见表1。

表1 专家判断依据量化表

1.2.3各指标筛选标准 第1轮筛选依据：每项指标赋值的均数小于或等于3.5分或变异系数大于或等于3的均删除[7]，再结合各专家意见决定进行指标筛选。第2轮筛选依据：由每项指标的权重系数决定其重要程度，权重系数前2位的为中医辨证施术最主要的护理措施，如权重系数接近，可取前3位。

1.3统计学处理 在 Excel中录入、建立数据库，导入SPSS19.0统计软件进行数据统计。问卷回收率代表专家积极性，权威系数代表专家权威性。W代表专家意见的一致性，变异系数越小说明W越高，专家一致性较好[8]。专家意见集中程度用均数、标准差和变异系数表示，对指标的重要性与可操作性用权重系数表示。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1专家基本情况 25名专家中，高级职称20名，占80%；50岁以上17名，占68%；工作年限30年以上16名，占64%；硕士研究生及以上 18名，占72%。见表2。

2.2专家的积极程度 2轮回收率均较高，专家的积极性高。见表3。

2.3专家意见的集中程度和离散程度 本次研究通过德尔菲法，第1轮根据各指标筛选标准，删除31项指标，19项指标进入第2轮函询。第2轮指标均不满足筛选标准，未删除，根据得分情况取每一型得分最靠前2～3项中医护理操作，形成中医辨证施术方案。见表4。

表2 25名专家基本情况

表3 2轮函询表收发情况

表4 专家调查神经根型颈椎病中医辨证施术的重要性和可操作性指标结果

续表4 专家调查神经根型颈椎病中医辨证施术的重要性和可操作性指标结果

2.4专家意见的协调程度 本次第2轮专家咨询协调系数为0.518，Kendall协调系数检验呈现出显著性差异(P<0.05)，专家协调性良好，所以经过专家讨论后，咨询停止。见表5。

表5 专家意见协调系数

2.5专家意见的权威程度 Cs为0.8425，Ca为0.69，Cr=(Cs+Ca)/2=0.77。Cr>0.7，权威程度较高。见表6。

表6 神经根型颈椎病中医辨证施术指标的权重系数

3 讨 论

3.1研究的背景及意义 神经根型颈椎病常使人颈肩疼痛不适，可伴不同程度的感觉障碍，且该病病情迁延缠绵且容易复发，经常严重影响患者的生活或工作[9]。近年来，本病呈年轻化趋势，发病率日益增高[10]，因此加强对神经根型颈椎病的临床研究具有非常重要的意义。中医在神经根型颈椎病的康复中效果显著，且中医护理安全性相对较高，通过保守治疗后可缓解大部分疼痛，中医辨证护理能有效缓解患者疼痛，控制症状，促进患者康复[11]，中医护理在颈椎病的康复中起着重要作用。

中医辨证施护主要包括辨证施术、辨证施膳、辨证施教等内容。辨证施膳和辩证施教内容相对完善，而目前指导护理人员开展中医护理工作的指南性文件——“项痹(神经根型)中医护理方案”中的护理是以“临症护理”为主，而“辨证施术”内容少，仅罗列出中医护理常规(中药熏蒸、中药外敷，中药塌漬、中药离子导入，穴位贴敷法、刮痧)，未见辨证施术。以“项痹(神经根型)中医护理方案”为指导，护士在临床上仍不能做到辨证施护，第一批国家中医药管理局颁发了颈椎病(神经根型)的《中医优势病种护理方案》，该方案将颈椎病(神经根型)分为风寒痹阻、血瘀气滞、痰湿阻络、肝肾不足、气血亏虚五型[12]，但是尚未建立针对每一症型的具体中医护理技术措施，所以国家中医药管理局在颁布《中医优势病种护理方案》时要求各医院不断优化此方案。虽然目前相关文献的研究数量多，但是多为一种或几种中医护理技术对颈椎病的护理效果研究，辨证的具体措施相对零碎，需要从文献中进行筛选和提取，提高文献质量。因此，通过循证建立“新方案”，有益于护士在临床的辨证施术和患者的康复和预后，而且也是国家药品监督管理局的要求。

3.2“新方案”的科学性和可靠性 循证医学可以使施护更加完善，可以促进中医药保健事业的发展[13]。运用循证护理的研究方法进行严密的筛查、分析和论证，获取科学、可靠和充分的临床证据，制订真正有效、实用和规范的辨证论治施护方案。

德尔菲法是通过匿名征求专家意见和多轮专家反馈来实现的，进行统计分析和专家反复筛选讨论后得出可靠的结果[14]。构建完整的中医辨证施术方案，德尔菲法是护理学研究中常用方法之一。针对“新方案”的科学性和可靠性，专家咨询结果的可靠性分析是研究中最重要的。第1、2轮咨询专家咨询表回收率分别为80%、100%，专家积极性非常高；第1、2轮协调系数分别为0.308、0.518，专家的一致性较高；专家权威系数为0.77，说明权威性好的专家权威系数较高[15]，专家均有丰富的理论知识和经验。通过2轮德尔菲法，专家协调系数较高，专家意见趋于一致，本次研究可靠性高。国内卫生系统几项大型德尔菲法的应用研究显示，经过2～3轮专家咨询协调后协调系数波动在0.5左右，结果误差控制较好[16]。

综上所述，本研究以辩证施术为核心，运用文献分析和德尔菲法，将神经根型颈椎病的中医辩证施术方案初步构建，在临床实践中对护士开展中医护理具有很大的指导作用,也为临床疗效验证提供依据，有益于患者的预后和康复。同时，本研究尚存在局限性，因时间和人力等多方面因素可能会对本研究的结果造成一定的偏差，由于时间和经费的限制，未进行临床对本辨证施术方案的效果验证，缺乏临床疗效对各症型的护理内容进行综合评价。本研究主要以文献和专家意见的信息为主，以科研设计为主，该方案的适应性、信度和效度还需进一步研究。