保留棘突韧带复合体经椎间孔椎体间融合治疗腰椎滑脱症

陈 星，万 趸，梅国龙,石华刚,邓轩赓,顾 韬,熊小明

腰椎滑脱症是腰椎结构退变、椎间隙不稳、周围韧带松弛、椎弓峡部裂等导致的椎体移位，对于严重滑脱伴顽固性腰背部疼痛、间歇性跛行者，采用经椎间孔椎体间融合(TLIF)治疗，但术后存在邻椎退变及腰部疼痛、内固定松动、手术部位感染等并发症。如果术中切除棘突韧带复合体，邻近椎体的黄韧带可能向前压迫或打摺，并会引起或加重马尾神经、脊髓的压迫，但保留棘突韧带复合体是否会影响手术效果尚无明确定论[1-4]。本研究分析2015年2月～2016年1月我科采用TLIF治疗的108例腰椎滑脱症患者资料，对术中保留与不保留棘突韧带复合体的疗效进行比较，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例选择纳入标准：① 经非手术治疗无效或持续加重的Ⅰ、Ⅱ度腰椎滑脱；② Ⅲ度及以上的严重腰椎滑脱；③ 伴腰椎间盘突出或椎管狭窄；④ 经X线、CT或者MRI等检查确诊，并采用TLIF治疗。排除标准：① 脊椎严重畸形、手术部位感染、重度骨质疏松；② 滑脱椎体合并恶性肿瘤；③ 有凝血功能障碍、心脑血管疾病、心理疾病及其他不耐受手术的疾病；④ 临床及随访资料不全。本研究共纳入108例，根据治疗方式不同将患者分为观察组(术中保留棘突韧带复合体，55例)和对照组(术中不保留棘突韧带复合体，53例)。① 对照组：男33例，女20例，年龄38～75 (62.1±7.5)岁。滑脱节段：L4～529例，L5～S121例，其他3例。病程3个月～20年。② 观察组：男31例，女24例，年龄47～76 (61.8±7.3)岁。滑脱节段：L4～531例，L5～S122例，其他2例。病程4个月～18年。两组术前一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 治疗方法气管插管全身麻醉下手术。患者俯卧位，腋下、各关节与手术台接触面垫软垫，腹部悬空。以滑移椎体为中心做后正中切口，在棘突韧带复合体两侧骨膜下剥离骶棘肌到关节突外缘，向两侧牵开。以L4椎滑脱为例：在C臂机透视下，以L4～5双侧上关节突外缘与横突中点水平线交点为进钉点，经L4，5椎弓根置入4枚椎弓根螺钉，L4进钉点略向外下并指向上终板，以减少椎弓根螺钉对L3～4关节突结构的破坏。切除双侧L4～5关节突关节及椎板、黄韧带、峡部增生的瘢痕骨赘囊后，充分显露出口神经根、行走神经根，一侧置入适当塑形的钛棒，试行撑开、提拉复位滑脱的L4椎体并予以临时固定。① 对照组：切除L4的椎板、棘突及棘突韧带复合体；同样切除双侧关节突关节、黄韧带、增生瘢痕，充分松解和显露神经根并予以保护。用不同型号铰刀依次扩大L4～5椎间隙，清除髓核及纤维环，刮除椎体的上下终板软骨，恢复正常椎间隙高度；将切除的椎板、关节突等咬成碎骨粒，植入椎间隙，并置入填满骨粒的椎间融合器；在C臂机透视下加压固定，确定无创面出血点。② 观察组：切除滑脱节段间隙两侧椎板、黄韧带、瘢痕组织后需完整保留棘突韧带复合体。其余操作同对照组。确定无创面出血点后，将腰背筋膜缝合至棘突韧带复合体，如部分患者棘突韧带复合体组织薄弱，可先行棘突间及棘突上韧带紧缩修复后再行腰背肌筋膜解剖学重建。③ 两组均放置负压引流管，逐层关闭切口。术后24～48 h视情况拔除引流管，常规进行预防感染治疗，术后第2天开始抬腿运动，术后1周在腰围保护下活动，并根据自身情况逐渐增加锻炼量。

1.3 观察指标与疗效评价① 术后24个月依据美国食品药品管理局制定的椎间融合的影像学判定标准评价椎间融合情况：伸、屈位X线片上椎体间角度变化小于 5°，融合器周围不透亮, 没有偏移；否则为不融合。② 比较两组术后3、6、12个月的腰椎JOA评分，评分越低功能障碍越明显。③ 术后并发症。④ 末次随访时比较两组邻椎退变情况，邻椎退变判定标准：与术前比较，术椎相邻节段椎间隙高度降低>3 mm，或腰椎过伸、过屈、侧位椎间隙角度变化>10°，或腰椎动力位X线片邻近节段前后滑移范围>3 mm。

2 结果

患者均获得随访，时间36～47(40.2±5.3)个月。

2.1 术后24个月椎间融合情况见表1。术后24个月，椎间融合率两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 术后24个月两组椎间融合情况比较[例(%)]

2.2 腰椎JOA评分两组术后各时间点腰椎JOA评分比较见表2。腰椎JOA总分术后3个月两组比较差异无统计学意义(P>0.05)，术后6、12个月对照组均低于观察组，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3 术后并发症见表3。术后并发症总发生率对照组高于观察组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 术后各时间点两组腰椎JOA评分比较[分，

2.4 末次随访时邻椎退变情况末次随访时，对照组L3～4退变5例，L4～5退变2例，S1相对移位1例，邻椎退变发生率8/53(15.09%)；观察组L3～4退变2例，L4～5退变1例，邻椎退变发生率3/55(5.45%)；邻椎退变发生率观察组低于对照组，差异有统计学意义(χ2=5.042，P<0.05)。

表3 两组术后并发症比较[例(%)]

2.5 观察组典型病例见图1。

3 讨论

TLIF治疗腰椎滑脱症既可解除椎管狭窄及神经根压迫，又能稳定腰椎形态，达到椎体承重负荷的重新分配。其减压彻底，融合率高，对神经干扰较少，术后并发症发生率较低，是目前治疗腰椎退变性疾病标准手术方式之一，广泛应用于临床。但腰椎椎间融合术能改变整个腰椎的生物力学分布，节段融合引起的局部腰椎僵硬、邻近节段退变也严重影响了手术的远期疗效及患者的生活质量。究其原因，主要是棘突、棘间、棘上韧带的切除使得邻近节段在应力作用下易出现超范围的活动[4-5]；其次，邻近节段抗剪力作用下降，后方小关节负荷升高，导致椎间盘压力增强[6]。甘霖 等[7]也明确指出椎体后方结构的破坏会加重术后腰痛。

图1 患者，女，50岁，L4双侧椎弓峡部裂伴Ⅰ度滑脱，行L4滑脱症后路椎管减压，双侧L4～5神经根管减压、复位及椎间融合器植骨融合内固定术，L4～5椎板横突间植骨融合术(术中保留棘突韧带复合体) A.术前正位、侧位、过屈位、过伸位X线片，显示L4椎体Ⅰ度滑脱；B.术前CT，显示双侧椎弓峡部裂；C.术前MRI，显示L4～5椎间隙高度降低，神经根受压；D.术后2年前屈、后屈位X线片，显示复位良好，无邻近椎间隙改变；E.术后3年正、侧位X线片，显示手术椎体复位、稳定、融合满意

3.1 两组椎间融合率比较本研究结果显示，术后24个月椎间融合率两组比较差异无统计学意义，说明两种治疗方式在椎间融合率上无差异，可见棘突韧带复合体的保留并不会影响椎间融合效果。棘突韧带复合体由棘突、棘间、棘上韧带共同组成，发挥了限制脊柱过度前屈、后屈、侧屈、旋转的作用，对预防融合内固定周围结构发生邻椎退变十分重要[8]。研究表明[9-11]，L4～5节段融合后活动的丧失会以邻近节段运动范围的增加作为代偿，进而推动邻椎退变的发生发展，甚至影响内固定效果，加重神经根刺激症状。而保留棘突韧带复合体，可在一定程度上限制邻近节段的活动，防止腰椎过伸、过屈运动下椎间隙扩大或椎体移位。但需要注意的是，老年患者骨密度较低，术后腰椎平均承重力更小，其稳定性受破坏的风险更大，随着时间的推移，可出现椎体间植骨不融合、复位椎体再滑脱现象[12]。因此，对于骨质疏松性腰椎滑脱症患者，棘突韧带复合体的保留对提高椎间融合率及维持复位是否更具有价值，由于本研究纳入该类病例数不多，还需进一步随访研究。

3.2 两组腰椎JOA评分比较下腰部棘上韧带是纤维束带状腱性组织，它的深部纤维与棘突相连，浅部纤维跨越棘突，除了加强脊椎间的牢固性，也保证了椎体后方结构的完整性[13-15]。本研究观察组术中将腰背筋膜缝合至棘突韧带复合体，达到了解剖学重建，后方结构的张力带效应在腰椎屈伸活动时能更好地维持脊柱稳定性，促进术后软组织修复及功能恢复。术后3个月腰椎JOA总分两组比较差异无统计学意义，但术后6、12个月腰椎JOA总分对照组低于观察组，表明保留棘突韧带复合体对于中后期腰骶部术后功能恢复有积极的意义。