肝炎相关重症再生障碍性贫血诊治一例报道并文献复习

曹红刚，苏 媛，赵 强，薛 锋，汉 英，王存邦，白 海，吴 涛

[中国人民解放军联勤保障部队第九四〇医院（原兰州军区兰州总医院）全军血液病中心，甘肃 兰州 730050]

肝炎相关再生障碍性贫血 (hepatitis associated aplastic anemia,HAAA) 是一种特殊类型的获得性再生障碍性贫血(aplastic anemia，AA)。该病患者常在患肝炎后的2～3 个月内突然发生骨髓造血功能衰竭、外周血细胞减少[1]。HAAA 患者的肝炎病原学检测结果可为阴性，其发病与肝炎病情的严重程度间亦无明显关系。合并肝炎的AA 病情进展快，患者对治疗反应差，预后不良。现报道近期我中心采用脐带间充质干细胞(mesenchymal stem cells,MSC)联合环孢素+雄激素治疗的1 例HAAA 患者，并复习相关文献进行综合分析。

病例：患者为36 岁男性，已婚，因“乏力3 个月，发现血小板减少2 个月，加重1 周”至我院就诊。患者于3 个月余前，在办公室内装修后，出现全身乏力、纳差、厌食等症状，继而出现发热，体温最高达39.0 ℃以上，伴黄疸，活动后心慌、气短，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹胀、腹泻，无鼻衄、牙龈渗血及全身皮肤黏膜出血。后患者至当地医院就诊，行血常规检查示，白细胞(white blood cell，WBC)计数6.09×109/L，中性粒细胞绝对计数 (absolute neutrophil count，ANC)3.28×109/L，血红蛋白(hemoglobin，Hb)134g/L，血小板(platelet，PLT) 计数158×109/L，平均红细胞体积 (mean corpuscular volume，MCV)94.90 fL，平均红细胞血红蛋白含量(mean corpurscular hemoglobin，MCH)32.50 pg，平均红细胞血红蛋白浓度(mean corpurscular hemoglobin concentration，MCHC)334 g/L；肝功能检测示，总胆红素263.4 μmol/L，直接胆红素253.26 μmol/L，间接胆红素10.14 μmol/L，谷丙转氨酶(alanine aminotransferase，ALT)2 687 U/L，谷草转氨酶(aspertate aminotransferase，AST)1 503 U/L，γ 谷氨酰转移酶520 U/L，碱性磷酸酶392.60 U/L；病毒性肝炎相关检测为阴性；凝血功能检测示，纤维蛋白原1.38 g/L，凝血酶时间测定21.90 s，抗凝血酶Ⅲ66.70%；肝硬化指标检测示，透明质酸171.20 ng/mL(参考值<100 ng/mL)，层粘连蛋白117.00 ng/mL(参考值<50 ng/mL)，Ⅲ型前胶原N 端肽63.22 ng/mL(参考值<30 ng/mL)，Ⅳ型胶原65.64 ng/mL(参考值<30 ng/mL)；自身抗体均(-)。予患者行全腹MRI 检查，结果示肝、胆、胰、脾、双肾未见异常，未见胆道狭窄及梗阻；腹部彩超检查结果也未见异常。当时外院考虑患者为急性黄疸型肝炎，给予降低转氨酶、退黄等对症支持治疗(具体药物不详)，后患者的肝功能较前有好转，但其余病情未见明显改善，并出现了WBC、PLT计数逐渐降低。

发病后2 个月余，患者又转至另一医院诊治。予行实验室检查，血常规检测结果为，WBC计数1.13×109/L，ANC 0.49×109/L，淋巴细胞百分比(%) 41.90%，Hb 80 g/L，PLT 计数7×109/L，MCV 86.3 fL，MCH 29.10 pg，MCHC 337 g/L，网织红细胞绝对值0.005×1012/L；肝功能检测结果为，总胆红素81.30 μmol/L，直接胆红素65.80 μmol/L，ALT 706 U/L，AST 349 U/L，γ 谷氨酰转移酶406 U/L，碱性磷酸酶257 U/L；甲胎蛋白5.91 ng/mL；病毒性肝炎相关检测结果均为阴性；EB病毒、巨细胞病毒相关检测均阴性，自身抗体(-)；血凝检测结果正常。遂予行多次多部位骨髓细胞学检查，结果显示患者的骨髓增生低下，淋巴细胞增多，全片未见巨核细胞，血小板少见，骨髓小粒成分中非造血组织增多；骨髓活检结果显示，其骨髓组织增生低下，大部分为黄骨髓伴出血，局灶造血组织与脂肪比值约为2∶8，粒红比例正常，粒系以中晚幼粒细胞为主，巨核细胞偶见。免疫组化检测显示，CD33(+)，CD235(+)，MPO(+)，溶菌酶(+)，ki-67(+)(约60%)。骨髓荧光原位杂交检测结果显示，患者-5、5q-、-Y、-7、7q-、20q-、+8 均阴性。粒细胞嗜水气单胞菌毒素变异体(flaer)+99.3%，红细胞群CD55+90.4%，CD59+99.7%；溶血试验(糖水试验、酸溶血试验、Coomb's 试验)结果均为阴性。故患者被诊断为急性黄疸型肝炎(原因待查)，HAAA，并给予降低转氨酶、保肝、退黄、甲强龙(12 mg，口服，每日3 次)等对症治疗。之后，患者的病情较前有所好转，转氨酶及胆红素等逐渐降低，但三系明显偏低。复查血常规示，WBC 计数1.69×109/L，ANC 1.24×109/L，Hb 76 g/L，PLT 计数24×109/L；肝功能检测，总胆红素14.80 μmol/L，直接胆红素5.60 μmol/L，ALT 32 U/L，AST 13 U/L，γ 谷氨酰转移酶83 U/L，碱性磷酸酶78 U/L；CD55/59 检查，粒细胞flaer+99.9%，红细胞群CD55+93.50%，CD59+99.20%。

为进一步诊治，患者至我院就诊。查体示，患者体温37.3 ℃，呼吸20 次/min，心率85 次/min，血压130/70 mmHg。贫血貌，全身皮肤黏膜无出血症状，全身浅表淋巴结肿大未触及，咽部无充血，双侧扁桃体Ⅰ度肿大，口腔黏膜无溃疡，胸骨无压痛；心律齐，双肺呼吸音清；腹部平坦，无压痛；心肺腹未见明显异常，四肢无水肿。患者入院后予完善实验室检查，查血常规示，WBC 计数1.04×109/L，ANC 0.46×109/L，Hb 52 g/L，PLT 计数5×109/L，网织红细胞比例0.41%(男性参考值0.92%～2.71%)；微小病毒B19 定量<250 拷贝/mL；自身抗体均(-)；单纯疱疹病毒IgM(-)、风疹病毒IgM(-)、弓形体IgM(-)、巨细胞病毒IgM(-)；EB 病毒VCA 抗体IgG(+)、IgA(-)E、IgM(-)。骨髓细胞学检测提示，①骨髓有核细胞增生低下；②粒/红比为2.4∶1；③粒系增生，早幼粒以下阶段可见，中幼粒及晚幼粒比例增高，分叶核比例减低，部分细胞浆颗粒增多、增粗；④红系增生，以中、晚幼红细胞为主，形态染色未见明显异常，成熟红细胞形态基本正常；⑤淋巴细胞正常；⑥全片分1 个颗粒型巨核细胞，血小板少见。骨髓病理组织学检查(见图1)结果示，①造血组织增生极度减低(容量<10%)，脂肪组织增生；②粒、红两系增生减低，少见；③全片未见巨核细胞；④淋巴细胞散在；⑤未见明显纤维组织增生。红细胞CD55/59 比例正常，粒细胞CD55/59 比例正常。染色体核型检测示，46，XY[20]。结合患者的病史以及外院和我院的检验、检查结果，明确诊断患者为HAAA(重型)，给予环孢素A(100 mg，口服，每日2 次)加十一酸睾酮(40 mg，口服，每日3 次)治疗，同时予以对症支持治疗。后患者接受了6 次输注脐带血间充质干细胞治疗，每次输注异体脐带间充质干细胞量为1.00×108。治疗后复查血常规，部分结果见表1，患者的ANC、Hb、PLT 计数分别于第2、3、5 次输注后基本恢复正常，且随访至今，近4 年半，复查血常规均未见明显异常 (末次输注后，复查血常规示，ANC 4.59×109/L，Hb 145 g/L，PLT 计数134×109/L)。复查骨髓细胞学检测提示，患者骨髓有核细胞增生明显活跃，全片可见23 个巨核细胞，散在血小板可见，成堆血小板偶见，呈AA治疗后骨髓象。多次检测显示，患者的血环孢素浓度保持在180.40～215.80 ng/mL(μg/L)。目前，患者仍在应用环孢素+十一酸睾酮治疗中。

图1 骨髓组织病检结果（HE 染色）

讨论：HAAA 也称为肝炎后AA，是肝炎后发生的一种骨髓造血衰竭综合征，患者主要表现为全血细胞减少以及由其导致的贫血、感染、出血等为特征的AA。据文献报道，目前已发现多种病毒与AA 的发生有关，包括各类肝炎病毒(A～G)、人类微小病毒B19、EB 病毒、巨细胞病毒、艾滋病病毒等[2]。目前认为，大多数的HAAA 患者由非甲、乙、丙型肝炎病毒感染所致，但至今未发现明确的病毒学标志物[3]。HAAA 的发病机制目前尚不清楚，可能与肝炎病毒直接破坏造血干细胞、骨髓造血微环境，导致机体免疫功能紊乱，T 淋巴细胞异常活化、功能异常，从而造成骨髓损伤有关[4-7]。

HAAA 患者的病死率可高达90%[2]，患者一旦明确诊断，宜尽早行骨髓移植和免疫调节治疗。符合条件者首选进行人类白细胞抗原相合同胞供者的造血干细胞移植，如无供髓的AA 患者，可行抗胸腺细胞球蛋白/淋巴细胞球蛋白联合环孢素A 的免疫抑制治疗[1]。对无供髓的儿童HAAA 患者，也可行脐带血干细胞移植。Liang 等[8]报道了1 例3 岁的HAAA 男性患儿，行免疫抑制治疗联合脐带血干细胞移植后病情完全缓解。AA 也可采用环孢素A 联合促造血(雄激素、造血生长因子)治疗[1]。环孢素A 是一种特异性较强的免疫抑制剂，也是AA 的一线治疗用药，对于血小板严重减少或白细胞重度低下，且对抗胸腺细胞球蛋白难以耐受，或暂不考虑移植的AA 患者，可考虑应用环孢素A 治疗。另外，雄激素可使造血祖细胞进入增殖周期，并促进肾脏分泌促红细胞生成素，与环孢素A 联合应用，可增加环孢素A 的血浆浓度，增强疗效。

国内外多项研究报道，脐带MSC 具有多向高度增殖、分化、促进造血、免疫重建及修复损伤组织等作用。AA 患者自身骨髓间充质干细胞存在功能缺陷，对T 细胞分泌抑制功能及对造血功能支持的作用明显低于健康人，提示其MSC可能通过抑制T 细胞的功能及减弱其造血支持来影响AA的病理进程[9]。因此，补充MSC 有可能为AA 患者带来获益。目前还没有单用MSC 治疗重症AA 的案例，而若需和HSC同时输注，配型问题仍然存在，费用增加也会影响到一部分患者的治疗。AA 患者间在发病机制上可能存在异质性，故我院通过尝试药物联合MSC 来作为无法进行造血干细胞移植的AA 患者的治疗手段。

本例患者多次检测均显示转氨酶、胆红素明显升高，病毒血清学检测呈阴性，随后出现全血细胞减少，故HAAA 诊断明确。向家属交代病情后，行MSC 联合环孢素+十一酸睾酮治疗。经治疗后患者病情明显好转，多次复查全血细胞持续正常，随访至今，无贫血、出血等症状出现。

查阅文献，采用MSC 联合环孢素+十一酸睾酮治疗HAAA 国内外目前鲜有报道。本例患者接受联合治疗已通过医院伦理委员会批准(编号2021KYLL094)，治疗后效果良好，病情平稳，值得临床上进一步推广，但其长期疗效仍需进一步扩大病例数随访观察。