磁共振全身扩散加权成像结合T2WI 抑脂序列与FDG-PET/CT 在初发淋巴瘤分期及病灶检出的对比研究

岳婧婧，宋 琦，江旭峰，王 黎，赵维莅，严福华

（1.南京中医药大学附属南京中医院放射科，江苏 南京 210022；2.上海交通大学医学院附属瑞金医院，a.放射科，b.核医学科，c.血液科，上海 200025）

淋巴瘤是血液系统常见的恶性肿瘤。2021 年美国癌症协会公布，淋巴瘤的全球发病率和死亡率占恶性肿瘤的3.2%和2.8%，其中非霍奇金淋巴瘤发病率和死亡率居男性恶性肿瘤的第8 位和第10 位[1]。2017 年我国国家中心癌症登记处数据显示，国内淋巴瘤居男性恶性肿瘤发病率和死亡率的第10 位和第9 位，分别占恶性肿瘤的2.30%和1.86%[2]。淋巴瘤患者的初始分期对临床治疗方案的选择及预后有着重要意义。研究提示，早期初发的滤泡淋巴瘤(follicular lymphoma,FL)患者可采用局部放疗，其中超过2/3 的患者治疗后5 年仍可处于缓解状态[3]；而对于晚期无症状的FL 患者，采用观察等待者的总体生存率与立刻接受治疗的患者间无差异[4]。采用18F-氟代脱氧葡萄糖(18F-fluorodeoxyglucos，18F-FDG) 正电子发射计算机体层显像仪 (positron emission tomography and computed tomography，PET/CT)对淋巴瘤患者进行分期，具有较高的灵敏度和特异度，分别达92%～97%和81%～96%[5]。目前，PET/CT 检查已被广泛用于淋巴瘤的分期及疗效评估，但其也存在如下局限性，①检查时受检者需注射放射性示踪剂，这使受检者暴露于电离辐射之下，对于需多次检查的患者，尤其是儿童及青少年，具有较大的安全隐患[6]；②PET/CT 检查费用昂贵，增加了患者的经济负担；③该检查对不同组织病理亚型淋巴瘤的诊断灵敏度存在差异[7]，如部分惰性非霍奇金淋巴瘤对FDG 的亲和度不高，可导致病灶检出灵敏度及分期准确率降低。

随着影像技术的发展，磁共振全身扩散加权成像(whole-body diffusion-weighted imaging,WB-DWI)具有快速、安全、无创、无电离辐射且经济等优势[8]，已逐渐被应用于临床。目前，WB-DWI 检查多应用于多发性骨髓瘤的诊断及疗效评估和乳腺癌、肺癌骨转移等的诊断，而其在淋巴瘤病灶的检出及分期中的应用也有相关报道。有文献[9-10]显示，WB-DWI检查在淋巴瘤的分期及病灶的检出方面，与PET/CT 检查无差异。本研究以临床分期为金标准，探讨WB-DWI 结合FS-T2WI 扫描及PET/CT 检查中导致淋巴瘤被错误分期的原因，为临床准确评估淋巴瘤分期提供参考。

对象与方法

一、对象

回顾性分析2014 年5 月至2020 年9 月就诊于上海交通大学医学院附属瑞金医院血液科的初发淋巴瘤患者，所有患者均经淋巴结、病灶穿刺活检或手术病理证实。排除标准为存在以下任意一项。①有其他恶性肿瘤或造血系统疾病；②检查前曾接受放疗、化疗、病灶切除手术等；③有MRI 检查禁忌证，如幽闭恐惧症、心脏起搏器置入术后等；④2 项检查时间间隔>14 d 者；⑤患者行PET/CT 检查前，血糖>7.0 mmol/L。所有研究对象均签署知情同意书。

最终有25 例患者符合标准入组，其中男性17 例，女性8 例，年龄在38～67 岁，平均年龄为53.6 岁。所有患者均行骨髓穿刺活检，其中有4 例淋巴瘤侵及骨髓。25 例患者中，弥漫大B 细胞淋巴瘤患者15 例，FL 患者3 例，边缘区B 细胞淋巴瘤患者1 例，套细胞淋巴瘤患者1 例，外周T 细胞淋巴瘤患者2 例，小B 细胞淋巴瘤患者1 例，自然杀伤/T 细胞淋巴瘤患者1 例；结节硬化型霍奇金淋巴瘤患者1 例。WB-DWI 联合FS-T2WI 扫描与PET/CT 检查时间间隔为0～14 d，平均为7.2 d。

二、方法

1.WB-DWI 联合FS-T2WI 检查：采用西门子Aera 1.5 T MRI 扫描仪对患者进行检查。检查时患者取仰卧位，头先进，覆盖体表线圈，描范围从颅顶至股骨上段，分为头颈、胸部、腹部、盆腔4 个部位进行全身扫描。扫描序列包括横断位DWI 及冠状位FS-T2WI。横断面DWI 为自由呼吸短T1 翻转恢复抑脂平面回波脉冲序列,扫描参数为，TR 13 600 ms，TE 79 ms，b 值为50、800 s/mm2，视野430 mm，层厚5 mm，层间距5 mm，矩阵128×128。冠状位FST2WI 序列扫描参数为TR 1 500 ms，TE 88 ms，视野450 mm，层厚6 mm，层间距6 mm，矩阵320×256。检查无需注射对比剂，整个检查时间约35 min。

2.PET/CT 检查：PET/CT 检查设备是采用GE Discovery VCT 64 PET/CT 显像仪，检查前常规嘱患者禁食6 h 以上。放射性示踪剂使用18F-FDG，放化纯度>95%，剂量为0.15 mCi/kg，经静脉注射后静息60 min，再行PET/CT 检查。扫描范围从颅顶至股骨中段，计6～7 个床位。扫描参数为管电压140 kV，管电流120～180 mAs，层厚3.75 mm。在CT 同一范围完成PET 图像采集，体部采集时间为2～3 min/床位。

3.图像分析：将MRI 扫描所得图像传至西门子Syngo MRWP 后处理工作站，对WB-DWI 图像进行3D 最大密度投影及多平面重建，并将WBDWI 原始图像与FS-T2WI 图像进行融合，得到解剖功能图像(见图1)。由2 名工作经验丰富的放射科医师在未知临床分期及PET/CT 分期诊断的情况下，进行阅片、讨论并达成一致意见。将全身淋巴结分为以下区域，即Waldeyer 环、左和右侧颈上/颌下、左和右侧颈部、左和右侧锁骨上下、左和右侧腋下、纵隔、左和右侧肺门、肠系膜、肝门、脾门、腹主动脉旁、左和右侧髂血管旁、左和右侧腹股沟区。受累淋巴结按区域计算。结外区域包括甲状腺、脾脏、骨髓、肺、肝、胰腺、肾、胃、小肠、大肠、乳腺、皮下组织等。参照Ann Arbor 分期系统对淋巴瘤进行分期。DWI 图像b=800 s/mm2用于阳性病灶的检出，b=50 s/mm2用于病灶的测量。FS-T2WI 提供相关解剖信息，主要用于病灶的测量及帮助病灶的检出。放射科医师诊断淋巴瘤累及淋巴结的诊断标准如下。①大小，即淋巴结长径>15 mm 或短径>10 mm，同时排除具有清晰的脂肪门及较薄皮质的淋巴结[11]；②ADC 值，部分淋巴结大小在正常范围内，但ADC值(单位为×10-3mm2/s)<0.9 时考虑为阳性[12]，测量ADC 值放置感兴趣区时，尽量包含整个病灶，并避开血管、坏死、疤痕等区域。淋巴瘤累及结外器官的诊断标准[11,13]为，结外病灶长径>1.0 cm，与周围正常组织相比DWI 呈高信号，伴有FS-T2WI 信号异常，在排除囊肿的情况下，诊断为淋巴瘤累及；脾脏肿大，FS-T2WI 冠状位长径>13 cm，并排除肝硬化病史，诊断为淋巴瘤累及脾脏。

图1 FS-T2WI 和WB-DWI 重建及融合图像

由2 名工作经验丰富的核医学科医师先对PET/CT 图像进行处理，并在未知淋巴瘤临床分期及MRI 分期结果的情况下，进行阅片、讨论并达成一致意见。同时参照Ann Arbor 分期系统对淋巴瘤进行分期。淋巴结分区参照上述WB-DWI 分区，诊断标准如下[11,13-14]。淋巴结、结外病灶示踪剂活动度大于纵膈血池或邻近正常组织，在排除生理性摄取18F-FDG 增高的情况下，考虑为淋巴瘤累及；脾脏均匀性18F-FDG 摄取高于肝脏或不均匀性、局灶性摄取增高认为有淋巴瘤累及。

4.淋巴瘤分期标准：淋巴瘤临床分期的参考标准由临床、影像、病理、骨髓穿刺及6 个月的随访结果综合分析[15]，参照Ann-Arbor 分期法得出。

5.统计方法：采用配对计数资料McNemar χ2检验比较2 种检查方法对淋巴结结内、结外病灶的检出差异；采用Kappa 一致性检验评估2 种检查方法对结内、结外病灶及淋巴瘤分期的一致性。K 值在0～0.20 时，一致性较低，0.21～0.40 时，一致性一般；0.41～0.60 时，一致性中等；0.61～0.80 时，一致性良好；0.81～1.00 时，一致性非常好。P<0.05 认为差异有统计学意义。上述统计方法均使用SPSS 23.0统计软件进行分析。

结果

PET/CT 及WB-DWI 结合FS-T2WI 检查评估了500 处淋巴结区域，其中有466 处检出结果相同，2 种检查方法对病灶的诊断差异无统计学意义(P=0.864，>0.05)。2 种方法的检测结果间具有非常好的一致性，K 值为0.807，P 值<0.05 (见表1、图2)。PET/CT 及WB-DWI 结合FS-T2WI 检查评估了450 处结外脏器，其中有444 处检出结果相同，两者对病灶的诊断无统计学差异(P=1.00，>0.05)。两者的检测结果间具有非常好的一致性，K 值为0.857，P 值<0.05(见表2、图3)。

图3 WB-DWI 及PET/CT 检查评估结外脏器的示意图

表1 磁共振WB-DWI 结合FS-T2WI 与PET/CT 检查对结内病灶的评估

图2 WB-DWI 及PET/CT 检查评估结外脏器的示意图

表2 磁共振WB-DWI 结合FS-T2WI 及PET/CT 检查对结外病灶的评估

采用2 种检查方法评估的25 例淋巴瘤患者中，有20 例分期诊断一致，K 值为0.731，P 值<0.05(见表3)。5 例不一致的患者中，与临床分期比较，PET/CT 低估了3 例，WB-DWI 结合FS-T2WI 低 估了2 例。PET/CT 检查中，有2 例患者是因弥漫大B细胞淋巴瘤进展较快，但PET/CT 检查时锁骨上窝、腹膜后及肠系膜淋巴结体积较小，未见明显FDG的摄取，从而导致了分期被低估，PET/CT 检查诊断为Ⅰ期及Ⅱ期，临床分期为Ⅲ期；另1 例患者FL累及结外脏器，PET/CT 为假阴性，从而导致分期被低估，PET/CT 检查诊断为Ⅲ期，临床分期为Ⅳ期。而磁共振WB-DWI 结合FS-T2WI 检查诊断此3 例分期正确。WB-DWI 结合FS-T2WI 检查中，1 例患者是因弥漫大B 细胞淋巴瘤弥漫侵犯骨髓，未见明显DWI 信号的异常，从而导致分期被低估，WBDWI 结合FS-T2WI 诊断为Ⅲ期，临床分期为Ⅳ期；1 例弥漫大B 细胞淋巴瘤累及小肠，因病灶体积较小及磁敏感伪影，病灶显示欠佳，从而导致分期被低估，WB-DWI 结合FS-T2WI 为Ⅰ期，临床分期为Ⅱ期，而PET/CT 检查诊断此2 例分期正确。

表3 磁共振WB-DWI 结合FS-T2WI 及PET/CT 检查的淋巴瘤分期结果

讨 论

一、磁共振WB-DWI 与PET/CT 检查在淋巴瘤病灶的检出及分期中具有良好的一致性

国外文献报，WB-DWI 与PET/CT 检查在诊断淋巴瘤分期方面具有非常好的一致性[16-17]；两者评估结内、结外病灶具有非常好、较好的诊断效能[18]。本研究显示，2 种检查方法对淋巴结结内、结外病灶的检出差异无统计学意义，且两者间具有非常好的一致性，K 值分别为0.807、0.857；25 例患者中20 例的WB-DWI 分期与PET/CT 分期相符，两者间具有较好的一致性，K 值为0.731，与文献报道相仿[19-20]。Tsuji 等[21]报道，与单一WB-DWI 序列采用WB-DWI 结合T2WI 序列，与PET/CT 分期间的一致性提高。Tsushima 等[22]报道DWI 与T2WI 融合图像可提高腹部恶性肿瘤检出的准确率及诊断效能。本研究采用WB-DWI 结合FS-T2WI 序列，并通过后处理工作站重建出DWI/FS-T2WI 融合图像，所得出的淋巴瘤分期与PET/CT 分期结果间具有较好的一致性。

二、PET/CT 错误分期分析

与临床分期比较，PET/CT 检查低估了3 例患者，其中2 例是因区域淋巴结评估不一致，导致了低估，PET/CT 检查诊断为Ⅰ、Ⅱ期，临床分期为Ⅲ期。推测原因为，PET/CT 与WB-DWI 结合FST2WI 两者检查时间间隔较长导致，间隔时间分别为6、9 d。这2 例患者均为弥漫大B 细胞淋巴瘤，是高度侵袭性的非霍奇金淋巴瘤，病情进展较快，锁骨上窝、腹膜后、肠系膜淋巴结为短期新增病灶，在磁共振FS-T2WI 序列上显示相应区域淋巴结增大，DWI 呈明显高信号；并被临床及随访结果证实。有研究显示[23-24]，对于较小淋巴结的评估，WB-DWI 比PET/CT 更准确；DWI-T2WI 融合图像可提高腹部异常淋巴结的检出率。本研究1 例淋巴瘤侵及肝脏的患者，在PET/CT 检查中呈假阴性，导致分期被低估，PET/CT 诊断为Ⅲ期，临床分期为Ⅳ期，而在磁共振FS-T2WI 检查中，显示患者肝脏体积明显增大，DWI 信号明显增高。笔者推测低估可能与病理类型有关，此例患者为FL，属于惰性淋巴瘤。Wang等[25]报道，PET/CT 检查在评估惰性淋巴瘤分期时，准确性降低为87%，尤其在小淋巴细胞淋巴瘤、慢性淋巴细胞白血病以及黏膜相关淋巴组织淋巴瘤等的分期中，准确率进一步降低为60%，而WBDWI 检查评估惰性淋巴瘤分期的准确率为95%～98%。在诊断惰性淋巴瘤分期时，WB-DWI 较PET/CT 检查具有更高的灵敏度和特异度，尤其在检测结外脏器受侵时WB-DWI 检查更具有优势[26]。

三、WB-DWI 结合FS-T2WI 错误分期

本研究中，有1 例患者弥漫大B 细胞淋巴瘤侵犯骨髓，而在WB-DWI 检查呈假阴性，WB-DWI 结合FS-T2WI 分期为Ⅲ期，临床分期为Ⅳ期。Asenbaum 等[27]报道，正常骨髓组织与局灶性淋巴瘤浸润病灶之间的ADC 值有显著差异，但正常骨髓组织与弥漫性病灶之间的ADC 值无统计学差异，PET/CT 检查显示局灶性、弥漫性淋巴瘤浸润病灶的SUV 最大比值显著高于正常骨髓组织，但诊断骨髓弥漫性受侵的特异度降低。此例经临床证实为弥漫性骨髓浸润，在WB-DWI 及FS-T2WI 序列未见明显信号异常，导致低估。Wu 等[28]报道，与MRI 检查相比，PET/CT 检查在诊断淋巴瘤侵犯骨髓中具有较高的灵敏度和特异度。PET/CT 在诊断霍奇金淋巴瘤及侵袭性非霍奇金淋巴瘤侵犯骨髓时，具有较高的灵敏度，可避免骨髓穿刺[29]。1 例患者弥漫大B细胞淋巴瘤累及小肠，WB-DWI 检查显示为假阴性，WB-DWI 结合FS-T2WI 为I 期，而临床分期为Ⅱ期。这可能与淋巴瘤分期、病灶体积较小、磁敏感伪影相关，导致病灶显示欠佳。有研究表明[30]，WBDWI/T2 和PET/CT 2 种检查方法诊断胃肠道恶性肿瘤的主要影响因素包括肿瘤的体积及浸润深度。Stecco 等[31]报道，对于临床分期为Ⅰ～Ⅱ期、病灶体积较小以及18F-FDG 低摄取的淋巴瘤，WB-DWI 及PET/CT 检查漏诊可导致分期降级。

四、本研究中的不足

本研究有如下不足。本研究纳入病例较少，25 例患者中24 例为非霍奇金淋巴瘤，1 例为霍奇金淋巴瘤；虽然所有患者均经穿刺活检或手术病理检查证实，但WB-DWI 及PET/CT 检查发现的每个病灶并没有逐一通过病理证实，因此本研究联合临床、病理检查、影像学检查及随访结果作为相关诊断标准；淋巴结直径<1 cm 时，测量其ADC 值具有一定的困难，且重复性差；WB-DWI 并不是真正的全身扫描方案，其扫描范围为从颅顶至股骨上段。

综上，WB-DWI 结合FS-T2WI 序列扫描与FDG-PET/CT 检查在淋巴瘤患者的淋巴结结内、结外病灶的检出中无差异，在淋巴瘤分期诊断方面也具有良好的一致性。WB-DWI 结合FS-T2WI 序列扫描能提供解剖及功能影像，具有无电离辐射、无需注射对比剂且经济等优势，在淋巴瘤的初始分期中可与PET/CT 检查相互补充。磁共振WB-DWI 结合FS-T2WI 检查在惰性非霍奇金淋巴瘤分期中更具有优势，而对于霍奇金淋巴瘤及侵袭性非霍奇金淋巴瘤骨髓浸润患者，尤其是出现弥漫性骨髓浸润时，PET/CT 检查的分期更准确。