缺铁性贫血的病因诊断

王 蔚，王小钦

（复旦大学附属华山医院血液科，上海 200040）

贫血患者占世界人口的1/4 以上，其中约有一半由缺铁造成，部分患者就诊时就已经发展为缺铁性贫血(iron deficiency anemia，IDA)；有部分患者存在铁缺乏，但尚未发生贫血，而其如果不接受治疗就会进展为IDA。诊断单纯的绝对性缺铁并不困难，但患者如果合并其他疾病，诊断时就会有困难，而且仅仅诊断IDA 是不够的，更重要的是对导致患者缺铁的病因进行诊断，否则可能漏诊消化道肿瘤等严重疾病而延误治疗，或者由于慢性失血病因未去除导致治疗效果不佳或反复多次复发。目前临床医师对IDA 的病因诊断不够重视，特别对于老年人或合并其他疾病时，更需要重视病因诊断。

缺铁性贫血的诊断标准

国内IDA 的诊断主要有以下几条标准，符合第1 条的同时符合第2～5 条中任何一条就可以诊断为IDA[1]。①小细胞低色素贫血，成年男性血红蛋白(hemoglobin,Hb)<120 g/L，女性Hb<110 g/L，孕妇<100 g/L；平均红细胞容积<80 fL，平均血红蛋白含量<27 pg，平均血红蛋白浓度<320 g/L。②血清铁蛋白<12 μg/L，血清铁<8.95 μmo1/L，运铁蛋白饱和度<15%，总铁结合力>64.44 μmol/L。③红细胞游离原卟啉>0.9 μmol/L 或血液锌原卟啉>0.96 μmol/L，或红细胞游离原卟啉/血红蛋白>4.5 μg/g Hb。④血清可溶性运铁蛋白受体>26.5 nmol/L。⑤骨髓铁染色显示骨髓小粒可染铁消失，铁粒幼红细胞<15%。

国内血清铁蛋白的正常参考值，男性为30～400 μg/L，女性为13～150 μg/L。关于IDA 诊断标准中血清铁蛋白的阈值一直有争议，虽然目前的诊断标准中以血清铁蛋白<12 μg/L 代表贮存铁耗竭，但在临床实际应用中，常以<30 μg/L 作为贮存铁减少的标准，其诊断IDA 的灵敏度和特异度分别为92%和98%[2]。所以，当患者的血清铁蛋白水平低于30 μg/L 时，已经处于铁缺乏，即使无贫血，也应该接受补铁治疗[3]。

在慢性炎症、术后等患者或老年人中，诊断IDA 的血清铁蛋白临界值则应提高，因为铁蛋白是一个急性时相反应蛋白，炎症因子可以诱导其产生，所以血清铁蛋白水平<100 μg/L 时就要考虑存在铁缺乏；而其运铁蛋白饱和度标准也需要从15%提高到20%，即运铁蛋白饱和度<20%时要考虑存在铁缺乏。此外，当以上人群的血清铁蛋白水平为100～300 μg/L，而运铁蛋白饱和度<20%，仍提示其存在铁缺乏[4]。具体IDA 的诊断流程见图1。

图1 IDA 的诊断流程

IDA 的病因学诊断

导致患者出现IDA 的病因很多(见图2)，主要有铁需求增加、摄入不足、吸收减少、慢性失血等原因，导致贮存铁减少，引起绝对性缺铁。而炎症状态往往可导致患者出现功能性缺铁，或者称为相对性缺铁，这类患者的贮存铁不低，但血清铁减少，铁利用障碍[4]。老年人的铁缺乏往往是多因素导致的，有绝对性缺铁，也有相对性缺铁。一些长病程的慢性疾病患者，在早期可能为相对性缺铁，至后期则常合并绝对性缺铁。

图2 IDA 的病因诊断[4]

一、绝对性IDA

1.铁需求增加：婴幼儿、青少年生长发育快速，而孕妇特别是第2 次或第2 次妊娠以上的孕妇，这些人群均对铁的需求旺盛，如果铁补充不足，则容易出现缺铁。

2.铁吸收减少：一些饮食习惯，如钙过多、谷物中的植酸、茶和咖啡中的鞣酸均会影响铁的吸收。胃肠道手术，如胃大部切除、十二指肠旁路、减重手术 (特别是Roux-en-Y 胃旁路手术)，都会使胃内pH 值升高，使3 价铁不易转化为2 价铁，影响铁的吸收。近年来减重手术量在增加，需要注意缺铁的预防和随访。其他疾病如胃幽门螺杆菌感染、乳糜泻、萎缩性胃炎、炎症性肠病、长期服用质子泵抑制剂等也均会影响铁的吸收。如果补铁治疗效果不佳，需要检测有无胃幽门螺杆菌感染，根治胃幽门螺杆菌感染可能有助于IDA 治疗。

3.慢性出血：育龄期女性出现铁缺乏的原因多为月经过多，而子宫肌瘤、宫内节育器等均可导致其月经偏多，这是目前国内最常见的病因，女性IDA 中约90%以上是该病因导致的，摘除宫内节育器可以减少月经量，如果月经多问题没有解决，复发率非常高。男性、老年人的胃肠道出血，往往是因服用非甾体类抗炎药、抗凝药、糖皮质激素，或由痔疮、消化道肿瘤等引起，现在老年人中服用阿司匹林的人数在增加，这类糜烂性胃炎慢性出血的人数也随之增加。慢性肾病 (chronic kidney disease，CKD)透析患者因为透析过程慢性失血也会发生缺铁。其他疾病如慢性血管内溶血(如阵发性睡眠性血红蛋白尿)、寄生虫感染(如钩虫、血吸虫)等也均可引起IDA。

二、功能性(相对性)IDA

由于患者存在慢性炎症，如慢性肾病、慢性心衰、炎症性肠病、慢性肺炎、肿瘤、肥胖、自身免疫性疾病、慢性感染等，体内炎症因子增多，铁调素生成增多，导致铁很难从贮存池(巨噬细胞和肝脏)动员到循环池和造血组织中，患者的贮存铁不低，但血清铁减少，导致相对性缺铁，引起炎症性贫血。而随着患者病程的延长，其体内的铁调素会长期抑制铁吸收，患者也会慢慢出现绝对性缺铁。所以，这是一个动态变化的过程，早期可能是炎症性贫血的功能性缺铁，后期可能是功能性缺铁和绝对性缺铁同时存在，临床医师不能一直用初诊时的诊断来指导治疗，需要经常随访患者，随时修正诊断，改变治疗方案。

对于存在慢性疾病的患者，应该定期(如6 个月或每年)检查铁代谢，如果发现血清铁蛋白<100 μg/L，或运铁蛋白饱和度<20%，在积极治疗原发病的基础上要及时补铁，口服补铁疗效不佳时，需及时改为静脉补铁。

此外，CKD 患者在使用促红细胞生成素治疗的过程中，其红系增生造血旺盛，使铁的需求增加，此时如果铁补充不足，也会导致功能性缺铁，所以在使用促红细胞生成素治疗的同时还需要补铁。

三、遗传性IDA

铁难治性缺铁性贫血临床比较罕见，该病是由于患者的TMPRSS6 基因发生突变，导致不能抑制铁调素，铁调素升高，铁吸收减少，与炎症性贫血类似。该病患者口服补铁无效，应该通过静脉补铁，但也有部分患者静脉补铁治疗的效果仍不佳。

有学者对献血人群进行研究后发现，部分人群较容易发生缺铁，可能是由于这部分人群具有相关的遗传易感性导致。存在铁相关基因变异的人群，特别是存在TMPRSS6 和HFE 基因变异的人群，其铁代谢参数可出现异常，体内铁调素偏高，故容易出现缺铁。

特殊人群的IDA 病因

IDA 在育龄期妇女中最为常见，主要是由月经过多引起，此外还需要注意下列特殊人群，其缺铁或IDA 的发生率相对较高，及时治疗可以改善其生活质量和预后。

一、老年人群

老年人中贫血的发生率很高，且随着年龄的增长，贫血的发生率也在不断提高。我国的研究调查发现，≥60 岁老年人的贫血发生率为29%；而美国的相应研究发现，≥65 岁老年人的贫血发生率为11%[5]，85 岁以上老年人的贫血发生率为23%，而居住在养老院中的老年人其贫血发生率接近50%。铁缺乏是导致老年人贫血的最常见病因，而老年人出现铁缺乏的具体原因包括营养不良、铁摄入不足、胃肠道出血 (如良性、恶性肿瘤及药物引起的出血)、铁吸收不良(如萎缩性胃炎、使用质子泵抑制剂)以及各种慢性疾病导致的慢性炎症状态。老年人发生贫血通常并非由单一原因导致，而常常是多因素共同作用的结果。而针对不同的病因，治疗方式不同，如对于营养不良者则应增加营养，口服补铁效果良好；如果是铁吸收不良及慢性炎症患者，则口服补铁治疗效果并不好，可以予静脉补铁。

二、CKD

CKD 患者中铁缺乏很常见，其发生率为24%～85%。在CKD 患者透析之前或进行腹膜透析的患者中，绝对性缺铁的诊断标准同一般慢性炎症性贫血，即血清铁蛋白<100 μg/L 或运铁蛋白饱和度<20%；而对于正在进行血透的CKD 患者，其血清铁蛋白标准提高为<200 μg/L。CKD 患者的功能性缺铁诊断标准与一般炎症性贫血患者不同，血清铁蛋白标准需提高到<800 μg/L，运铁蛋白饱和度仍为<20%，该标准同样适用于正使用促红细胞生成素治疗的患者。所以当应用促红细胞生成素治疗患者的血清铁蛋白<800 μg/L 时，需要及时补铁[6]。

CKD 3 期患者应每年检查血常规及铁代谢，而CKD 4 期和5 期患者应每6 个月检查1 次，CKD 5 期患者如果在进行透析，则每3 个月需要检查1 次。当发现患者出现铁缺乏时，及时进行治疗，治疗方法以静脉补铁为佳。

三、慢性充血性心力衰竭

慢性心力衰竭患者的铁缺乏发生率为37%～61%，其原因同样包括营养不良、铁摄入不足，水肿导致的铁吸收不良，服用抗血小板药物、抗凝药物引起胃肠道出血，慢性炎症状态，特别是疾病的早期阶段。铁缺乏会使患者出现乏力和体力下降，生活质量下降，入院率增加，心血管相关的病死率增加，生存时间缩短。铁是心肌收缩的重要元素，缺铁可使心脏收缩功能下降，静脉扩张。慢性心力衰竭患者应及时进行铁代谢检查，及时诊断铁缺乏，并及时进行补铁治疗，可以延长患者的生存期。

25%～50%的慢性心衰患者会出现肾功能不全，而心衰患者发生不同程度贫血的概率在20%～60%，心衰、肾病、贫血三者可以互相作用导致病情加重，甚至死亡，称为心-肾贫血综合征[7]。心-肾贫血综合征会使患者由于心血管事件入院率增加2 倍，而及时进行补铁、促红细胞生成素治疗可以减少其入院率，对延缓肾脏病进展、提高心功能均有益。

小 结

近些年IDA 的内涵在扩大，IDA 不仅仅包括绝对性缺铁，还包括功能性缺铁，也包括绝对性缺铁和功能性缺铁并存，临床医师对IDA 的概念不能仅停留在以往单纯的IDA 的基础上。单纯性无并发症的IDA 诊断比较容易，如果患者合并各种其他疾病和炎症状态，则容易被漏诊和误诊，特别是功能性缺铁，需要临床医师提高警惕，及时诊断、及时治疗，可以改善患者的生活质量，并提高其生存率。目前绝大多数医院不能进行铁调素、可溶性运铁蛋白受体、网织红细胞血红蛋白等项目的检测，开展这些项目对鉴别诊断绝对性缺铁、功能性缺铁、两者并存有很大的帮助，应该积极开展这些项目。