舒芬太尼联合依托咪酯对小儿先天性心脏病手术麻醉质量及血流动力学的影响

朱明，章嘉平

(上海儿童医学中心，上海 200127)

小儿先天性心脏病是由于胎儿期大血管和心脏发育异常造成的先天畸形，是小儿心脏病中最常见的类型[1]。小儿先天性心脏病主要包括左向右分流型(潜伏青紫型)、右向左分流型(青紫型)及无分流型(无青紫型)[2]。其临床主要表现为心脏杂音、发育不良、紫绀、红细胞增多及心脏扩大等[3]。如不能及时进行手术，将会造成感染性心内膜炎、心力衰竭、脑脓肿及脑栓塞等并发症[4]。选择合适的麻醉方式对小儿先天性心脏病手术尤为重要。舒芬太尼起效迅速，能够有效缓冲剧烈疼痛，镇痛强度为芬太尼的8～10倍，吗啡的800～1 000倍；舒芬太尼作为芬太尼家族药效持续时间最长的药物，其有效镇痛持续时间为芬太尼的2倍[5]。据文献报道，在小儿先天性心脏病手术中采用舒芬太尼麻醉安全有效，且相对于等效剂量芬太尼，具有较好的循环稳定性[6]。依托咪酯临床麻醉起效较快、麻醉效果易掌控、镇静作用可靠且副作用较少[7]。据报道，舒芬太尼联合依托咪酯用于麻醉诱导，可有效缓解术中应激反应，改善术后恢复状况[8]。近年来有研究报道依托咪酯能够在不影响麻醉效果的同时，促进先天性心脏病介入手术患儿的麻醉恢复[9]。基于此，本研究提出舒芬太尼联合依托咪酯用于小儿先天性心脏病手术的创新方法，通过评价小儿先心脏病手术麻醉质量及血流动力学的影响，旨在为临床手术麻醉中的联合用药提供参考。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取我院2016年6月至2018年9月拟进行小儿先天性心脏病手术的患儿96例。纳入标准：(1)符合2018版《中国心脏出生缺陷围产期诊断和临床评估处置专家共识》中小儿先天性心脏病的诊断标准[10]；(2)拟进行先天性心脏病手术；(3)经过其监护人知情同意且签署知情同意书；(4)年龄≤6岁，精神正常。排除标准：(1)多次镇静、催眠治疗史；(2)严重的心脑血管及肝肾疾病史；(3)药物过敏史。按随机数表法分为试验组和对照组各48例。对照组患儿年龄1～6岁，体质量9.82～12.50 kg；试验组患儿年龄1～6岁，体质量10.12～13.25 kg。两组患儿一般资料比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，见表1。

表1 两组患儿一般资料比较

1.2 麻醉方法

术前禁食禁水6 h，术前30 min予咪达唑仑糖浆(自配)0.5 mg/kg口服，安静后进入手术室，入手术室后监测血氧饱和度(SpO2)、无创血压(NIBP)及心电图(ECG)，开放外周静脉，诱导插管后进行桡动脉穿刺，右侧颈内静脉穿刺置管(4F，5 cm或8 cm)。对照组麻醉诱导给予罗库溴铵注射液0.6 mg/kg，枸橼酸舒芬太尼注射液2.5 μg/kg静脉输注，同时插入气管导管，并与麻醉机连接进行机械通气，吸呼比调整为1∶1.5，潮气量8～10 mL/kg，呼吸频率20～25次/分。麻醉维持：罗库溴铵微泵维持0.6 mg/(kg·h)，间断吸入七氟烷，枸橼酸舒芬太尼2.5 μg/(kg·min)静脉输注。试验组在对照组麻醉诱导基础上快速静脉输注依托咪酯0.2 mg/kg，麻醉维持方法同对照组。

1.3 观测指标

观察两组患儿麻醉前(t1)、麻醉诱导后10 min(t2)、插管时(t3)、切皮时(t4)、锯胸骨后(t5)、术毕(t6)六个时间点的心率(HR)、平均动脉压(MAP)、收缩压(SBP)及舒张压(DBP)，并以躁动评分、术后苏醒时间及拔管时间来评价麻醉效果，同时观察术后24 h不良反应的发生情况。躁动评分标准[8]：0分—呼唤不醒，嗜睡；1分—较安静，意识清醒，能配合医护人员；2分—常哭闹，需安抚才能安静；3分—哭闹严重，烦躁不安，安抚没有效果，需要制动才能安静；4分—哭闹严重，烦躁不安，丧失定向力，安抚无效，需要按压制动才能安静。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患儿术中不同时间点血流动力学指标比较

两组患儿麻醉前HR、MAP、SBP及DBP比较差异无统计学意义(P均>0.05)，围术期(t1～t6)HR比较差异无统计学意义(P均>0.05)。两组患儿MAP、SBP及DBP在麻醉诱导及插管后均有下降趋势，试验组下降幅度较小。见表2。

表2 两组患儿术中不同时间点血流动力学指标比较

2.2 两组患儿躁动评分、术后苏醒时间及拔管时间比较

试验组患儿躁动评分、苏醒时间、拔管时间均低于或短于对照组(P均<0.05)，见表3。

表3 两组患儿躁动评分、术后苏醒时间及拔管时间比较

2.3 两组患儿不良反应发生情况比较

试验组发生视物模糊2例，恶心、呼吸抑制、呕吐各1例，不良反应发生率为10.42%；对照组发生呼吸抑制4例，恶心3例，肌肉僵直、视物模糊、呕吐各2例，不良反应发生率为27.08%。试验组患儿术后不良反应发生率低于对照组(χ2=4.376，P<0.05)。

3 讨论

10%～15%的小儿先天性心脏病伴有先天性的直肠、骨骼、消化道或食管畸形[11]，只有少部分患儿能在不治疗的情况下活到成年[12]。手术治疗是目前小儿先天性心脏病的主要治疗方式，在临床上广泛适用于各种简单先天性心脏病如房间隔缺损、室间隔缺损及动脉导管未闭等，复杂先天性心脏病如法洛四联征、紫绀现象的心脏病及合并肺动脉高压的先天性心脏病等[13]。在小儿先天性心脏病手术中选择合理的麻醉药物和方式尤为重要，术中需要维持循环及呼吸功能的稳定才能有效保障氧气的供给与脏器营养成分的供给、CO2及代谢产物的排出。因此，在小儿先天性心脏病手术麻醉中，需要注意避免心率较大幅度的波动及心肌细胞受到过度抑制[14]。

据文献报道，舒芬太尼用于麻醉，血药浓度较稳定，能够有效减少不良反应发生；起效迅速，能够有效缓解中重度疼痛；简单便捷，易于个体化自控镇痛的实现[15]。虽然舒芬太尼的镇痛作用显著，然而单用于小儿先天性心脏病手术的麻醉并不合适，据报道，在小儿先天性心脏病手术中，即使单一给予较大剂量的舒芬太尼，麻醉效果也不是非常理想[16]，说明了联合用药的重要性。依托咪酯用于小儿先天性心脏病手术的麻醉，能够起到稳定患儿的循环及呼吸功能的作用，且其安全剂量范围较广[17]。舒芬太尼联合依托咪酯在麻醉中的应用效果已在多篇报道中得以证实[8，17]。因此，本研究通过比较不同时间点两组患儿的HR、MAP、SBP及DBP来评价术中血流动力学的变化情况，观察术中麻醉方式对于小儿循环呼吸系统的稳定性能。结果表明，两组患儿MAP、SBP及DBP在麻醉诱导及插管后均有下降的趋势，且试验组下降幅度较小。说明舒芬太尼联合依托咪酯在降低应激反应方面的效果优于舒芬太尼单一用药。

躁动评分是目前评估小儿手术麻醉术后镇静效果的常用指标[20-21]。本研究结果显示，试验组患儿躁动评分、苏醒时间、拔管时间均低于或短于对照组(P均<0.05)，表明舒芬太尼联合依托咪酯在麻醉效果及术后恢复方面均优于舒芬太尼单一用药。此外，试验组术后不良反应发生率低于对照组，说明舒芬太尼联合依托咪酯能够提高小儿先天性心脏病手术麻醉的安全性。

综上所述，在小儿先天性心脏病手术中应用舒芬太尼联合依托咪酯静脉麻醉效果稳定，安全性好，能够提高麻醉质量。