小骨窗经侧裂下Rolandic 点-岛叶入路手术治疗高血压性基底节区后部脑出血的效果及预后分析

钱洪波 殷 骏 潘 捷

安徽省安庆市第一人民医院神经外科，安徽安庆 246004

高血压性脑出血是高血压患者常见的并发症之一，主要是由于在长期高血压的状态下，可致使脑底的小动脉管壁出现纤维样或玻璃样改变，当患者在情绪激动、脑力过度等诱因的刺激下，已病变的脑血管会发生破裂出血，诱发该病[1-2]。基底节区后部脑出血是最常见的出血部位，大量出血可令患者出现意识障碍，影响着预后[3-4]。手术是该病治疗的常用方式，主要包括大骨瓣开颅手术、小骨窗显微手术等，其中小骨窗显微手术在该病的治疗中体现出了较好的疗效，但对于其入路方式的选择上，临床上仍处于探讨阶段[5-6]。本研究旨在探讨小骨窗经侧裂下Rolandic 点-岛叶入路手术治疗高血压性基底节区后部脑出血的效果及预后。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择安徽省安庆市第一人民医院（以下简称“我院”）神经外科2016 年1 月—2019 年10 月接诊的高血压性基底节区后部脑出血患者90 例。纳入标准：①有高血压病史，通过CT 等检查确诊为单侧基底节区后部脑出血[7]；②脑出血量30～80 mL，出血未破入脑室；③发病至入院时间＜24 h；④格拉斯哥昏迷评分（GCS）[8]≥6 分；⑤患者家属签署研究知情同意书。排除标准：①由于脑梗死、蛛网膜下腔出血、动脉瘤、脑外伤等所致的出血；②合并脑疝；③既往有出血史；④合并凝血功能障碍；⑤术前出现双侧瞳孔散大、呼吸衰竭等表现，或已出现昏迷，生命体征不稳定；⑥合并其他神经系统疾病，例如痴呆、帕金森病等；⑦合并其余重要脏器功能障碍；⑧失访。按照随机数字表法将其分为观察组和对照组，每组各45 例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。见表1。本研究已通过我院医学伦理委员会批准实施。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法

观察组使用小骨窗经侧裂下Rolandic 点-岛叶入路进行血肿清除术，步骤如下：①气管插管全身麻醉，进行外侧裂、侧裂前点和下Rolandic 点的体表定位，翼点入路，于额颞部作6 cm 的直形或弧形切口，使用铣刀铣出2.5～3.0 cm 的小骨窗，以十字形切口将硬膜切开；②于显微镜下，由侧裂额侧入路，并在侧裂蛛网膜上作小切口以排放脑脊液，将外侧裂脑组织外粘连的蛛网膜缓慢钝性分离，并解剖血管外包膜，给予湿脑棉保护脑组织；③解剖下Rolandic 点，将岛叶中后方暴露，在岛叶表面没有血管的区域进行穿刺，确定血肿腔，并使用双极电凝对岛叶皮质进行灼烧，切开岛叶，到达血肿腔后，使用生理盐水对血肿腔进行反复冲洗，检查是否有细小的出血点，电流电凝予以止血，直至生理盐水变为澄澈为止，予以止血纱布贴敷创腔，留置引流管，常规关颅。

对照组使用小骨窗经颞叶皮质入路进行血肿清除术，步骤如下：①气管插管全身麻醉，根据术前头颅CT 检查了解血肿部位并确定手术切口，使用4～5 cm的直切口，使用铣刀铣出2.5～3.0 cm 的小骨窗，以十字形切口将硬膜切开；②在颞上回或者颞中回的皮质，使用微创血肿穿刺术抽出部分血肿后，顺着穿刺方向作造瘘口，大小为0.5 cm×1.0 cm，给予湿脑棉保护脑组织，在显微镜的观察下，至深处进行造瘘，过程中需注意保护血管；③到达血肿腔，仔细清除血肿后，使用生理盐水对血肿腔进行反复冲洗，检查是否有细小的出血点，电流电凝予以止血，直至生理盐水变为澄澈为止，使用止血纤维或明胶海绵覆盖于血肿腔中，留置引流管，常规关颅。

术中发现合并脑肿胀，或者脑皮层塌陷不明显的患者，可采取额颞顶大骨瓣减压术（将头皮切口向上延伸，将骨窗扩大）。两组患者术后给予常规处理。

1.3 观察指标

①手术情况：包括手术时间、术中出血量、行额颞顶大骨瓣减压术的比例、术后自动睁眼时间和术后24 h 血肿清除率，血肿清除率根据CT 复查结果判定。②记录两组术前、术后1 周时GCS，包括睁眼、语言、运动情况，最高分值为15 分，表示意识清晰，分值越低表示昏迷程度越重[8]。③记录随访6 个月时格拉斯哥预后评分（GOS）[9]结果，5 分表示身体机能恢复良好、尽管有轻度缺陷但可正常生活和工作；4 分表示有轻度残疾但可独立生活、可在保护下完成工作；3 分表示重度残疾，日常生活需在他人照料下完成；2 分表示植物生存；1 分表示死亡；其中4 分、5 分表示预后良好。④记录术后并发症。

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0 统计学软件对所得数据进行分析，计量资料采用均数±标准差（）表示，组间比较采用t 检验，计数资料采用例数或百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术情况比较

两组手术时间、术中出血量、行额颞顶大骨瓣减压术的比例比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），观察组术后自动睁眼时间短于对照组，术后24 h 血肿清除率高于对照组，差异均有统计学意义（均P ＜0.05）。见表2。

表2 两组手术情况比较

2.2 两组手术前后GCS 比较

两组术后1 周GCS 均较术前增加，且观察组高于对照组，差异均有统计学意义（均P ＜0.05）。见表3。

表3 两组手术前后GCS 比较（分，）

表3 两组手术前后GCS 比较（分，）

注：GCS：格拉斯哥昏迷评分

2.3 两组预后比较

经过6 个月随访显示，观察组预后良好率高于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表4。

2.4 两组术后并发症比较

观察组并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表5。

表4 两组预后比较[例（%）]

表5 两组术后并发症比较[例（%）]

3 讨论

基底节区后部是高血压脑出血患者最常见的出血部位，占2/3 左右[10-11]。患者脑出血后，会逐步对血肿周围的脑组织造成原发性及继发性的损伤，及时有效的采取手术治疗，以清除血肿的占位效应在挽救患者预后中作用至关重要[12-13]。

小骨窗下行血肿清除术在该病的治疗中较为常用[14-15]。与传统的大骨瓣开颅手术比较，血肿清除效果相似，且可缩短手术时间、缓解对正常脑组织的牵拉和伤害，减少术后并发症发生率[16-17]。在入路方式的选择上，多以经颞叶皮质入路为主[18-19]。但也有研究发现，由于该入路方式术中需将颞上回或者颞中回皮质切开，容易对正常的脑组织产生损伤，加上造瘘的操作可能会增加脑压板切割伤、局部脑组织缺血等的发生[20-21]。经侧裂下也是近年较多学者的研究热点，有研究指出，与经颞叶入路比较，经侧裂下入路不会对皮质功能区、深部脑组织造成破坏，对患者影响较小[22-23]。但也有学者认为，该处入路解剖点处于侧裂前点，范围较为宽大，且到达基底节区后部的路径较长，可能会出现出血点不容易控制、血肿彻底清除率低等[24]。近年来，有研究发现，侧裂下Rolandic 点也是种可尝试的入路方式，该部分属于中央沟下端，与前下方的测裂前点相距的范围2.5 cm 左右，从解剖学角度上看，由此部位入路可能会更适合高血压性基底节区后部脑出血患者的血肿清除[25-28]。

本研究分别由侧裂下Rolandic 点-岛叶、经颞叶皮质入路进行小骨窗下血肿清除术，结果显示经侧裂下Rolandic 点-岛叶入路的患者在术后自动睁眼时间更短，术后24 h 血肿清除率、术后1 周时的GCS 评分均更高，并发症发生率更低，通过分析是由于：①侧裂下Rolandic 点入路后，此处的深面是脑岛的中后部位，和基底节后部的出血部位处于相对的位置，由该处入路路径短，且可塑性较强，术中可根据不同患者的血肿情况进行向前或向后分离，并可调节岛叶的切口范围，操作空间广，有助于血肿的彻底清除，缩短患者术后睁眼时间；②侧裂下Rolandic 点-岛叶入路所出现的残留血肿更少，在一定程度上也降低再出血的机率；③颞叶皮层对颞上回、中回表面的后部和深部的功能区结构容易产生医源性损伤，在一定程度上会增加失语、视野缺损、癫痫等发生风险，而经侧裂下Rolandic 点-岛叶入路可尽量避免上述问题的发生。本研究通过随访也显示，观察组预后良好率明显更高，也显示出在积极的清除血肿后，有助于改善预后。但本研究也存在着不足，例如随访时间较短、样本量过少等，此后仍需进一步研究来验证本结论。

综上所述，小骨窗经侧裂下Rolandic 点-岛叶入路手术治疗高血压性基底节区后部脑出血的效果显著，与经颞叶皮质入路比较，更有助于提高血肿清除率、促进术后恢复，并减少并发症发生率，预后良好，值得应用推广。