岛叶区域的地形解剖

赵建华 冯三平 裴玉芳 冯继

·论著·

岛叶区域的地形解剖

赵建华 冯三平 裴玉芳 冯继

目的研究岛叶及其毗邻的重要结构，为岛叶区域的手术提供一些相关的解剖数据，帮助大家熟悉岛叶及其毗邻结构的解剖关系。方法对10例(20侧)成人尸头标本进行岛叶的解剖与测量。结果岛叶大体上呈一个三角形区域，表面由4～7个岛回组成，周围以前、上和下环岛沟为界与额顶颞叶分隔开。岛叶与外侧裂、岛盖、大脑中动脉、岛叶静脉等关系密切。结论熟悉岛叶的地形解剖和毗邻结构关系，有利于该区域的手术操作，对减少或避免术后并发症的发生具有重要的临床意义。

岛叶;岛盖;外侧裂;大脑中动脉;岛叶静脉

岛叶大体上呈一个上宽下窄的三角形区域，位于外侧裂的深部，被额顶颞叶所覆盖［1］。其内面覆盖了基底节和内囊等重要结构，大脑中动脉的干及分支呈“V”字形在其表面层递展开，又折返沿岛盖内面走形，并和岛盖一起覆盖于岛叶上面，所以要完全暴露岛叶，就需要充分的打开外侧裂。岛叶位置深在，且表面血管丰富，又毗邻重要结构，所以在此区域的手术操作要加倍小心。本研究的目的是解释岛叶及其毗邻的重要结构，因为对于这些关系的理解，有助于该区域一个更安全和更精确的手术探查。

1 材料与方法

1.1 材料 选用10例(20侧)预先由10%的甲醛溶液固定的尸头标本，用丙烯画红蓝颜料和白乳胶混合灌注尸头动静脉。

1.2 方法 经扩大翼点(额颞)开颅，完全暴露外侧裂。应用显微镜(放大2～32倍)进行研究，确认外侧裂的表面分支，额下回的眶部、三角部和岛盖部，中央前后回的下端。注意侧裂上静脉的引流形式，通过显微镜仔细分离蛛网膜和脑软膜，广泛打开外侧裂。然后去掉整个颅骨，鉴定大脑中动脉各段分支的走行分布，及其与岛叶的血供关系;观察岛叶静脉的引流与侧裂表面静脉和深大脑中静脉之间的连接关系;观察岛叶的表面形态，解剖变异及其与岛盖，外侧裂，基底节的关系。

2 结果

2.1 岛叶的地形解剖 (1)岛叶的边缘:岛叶由前、上和下环岛沟被清楚的从周围皮层区域划分开了［1］，这三条沟是神经外科医生确定岛叶范围的重要标志［2］。前环岛沟呈垂直的方向。它从前岛点向下延伸到岛阈区域，这样将岛叶的前部分从额眶盖划分开来。上环岛沟的长度从前岛点到后岛点水平地延伸，将岛叶与额顶盖划分开来。下环岛沟有点弯曲，从后岛点到岛阈区域延伸。它将岛叶与颞盖划分开。岛阈是在岛叶皮层表面的前下方向，从颞极延伸到而额叶的旷会表面，其由一薄层带有皱襞的灰质组成，位于前穿质的外侧缘［3］，是从大脑基底面进入岛叶的“门槛”［4］。(2)岛叶皮层:岛顶是整个金字塔外形岛叶的顶峰，是距离大脑表面最近的部分。岛中央沟是岛叶表面最为明显的岛沟［1，5－7］。在多于90%半球能够清晰可见。它从上环岛沟倾斜的延伸到岛阈。在约2/3的半球岛中央沟构成了大脑中央沟的延续。它将岛叶表面分成一个较大的前岛叶和一个较小的后岛叶。前岛叶是由3个主要的回组成，且经常有2个额外的小回。前岛短回大多容易确认。它从前上环岛沟之间的接合处(前岛点)到岛阈垂直走形。它由前环岛沟从额眶盖分开，由岛前沟与岛中短回分开。岛中短回常不发达。它由岛中央前沟与岛后短回分开。岛后短回由岛中央前沟和岛中央沟界定，它常常很发达。岛横回和岛副回是两个较小的回，它们构成了岛极，在前岛点上，岛阈附近。前者是最低一个，在前岛的最前部分和额眶区域的后部之间构成一个连接。后者跨过前环岛沟连接岛前短回上和额眶区域。后岛叶由两个长回构成。岛前长回总是发育很好并容易确认，它由岛中央后沟与岛后长回分开;在一些半球，这个沟中断，前后岛长回向下汇合直到岛阈。岛后长回通过下环岛沟与颞盖划分开。见图1，表1。

图1 岛叶地形解剖

2.2 岛叶的毗邻结构 岛盖、外侧裂:岛叶位于外侧裂的深部，被额顶颞叶所覆盖。外侧裂的表面分支有3支:前水平支，前升支和后支［7，8］。其中，额下回被侧裂的前水平支和前升支分成了三部分:眶部、三角部和岛盖部［5，8］。前水平支和后支又将覆盖在岛叶表面的岛盖分成了额眶盖、额顶盖和颞盖［6］。岛叶皮质的内面，从浅到深依次是最外囊、屏状核、外囊、壳核、苍白球、内囊、尾状核头和丘脑重要结构。整个岛叶的皮层几乎与内侧的壳核、屏状核平行的延伸［3］。岛叶皮层下的白质由最外囊组成，最外囊覆盖屏状核，外囊和壳核。

3 讨论

在所有的脑叶中，岛叶是惟一不能在脑表面看到的一个。这是由于岛叶被侧裂周围岛盖覆盖，可以说岛叶构成了外侧裂的底部。另外，岛叶皮层和中动脉M2段分支关系密切，构成一面动脉血管墙，所以通过任何外科方法到达岛叶是比较困难的。动物实验研究，还有经岛叶皮层刺激的一些人类研究，提出了一些关于岛叶生理功能作用的假设:岛叶参与心脏节律和动脉血压的控制。岛叶有内脏运动控制和内脏感觉功能。岛叶皮层的前部可能是产生味觉的初级区域。岛叶也许涉及到一些自主语言功能，同时也涉及眼球运动和前庭的整合作用［5］。

3.1 岛叶的动脉 大脑中动脉的M2段发出的小穿支为岛叶的惟一供血动脉，在岛叶区域的手术中，这些小的穿支动脉是可以电凝的，而发出的大的长穿支动脉则尽可能保留，Tanriover等［7］，大的岛叶穿动脉最常见起自M2分支的远部分，他们推荐避免闭塞这些大管径的岛动脉。大的岛穿支动脉最常见位于岛中央沟和长回上的后半部。并提出对于所有粗的穿动脉都要保护，尤其是起源于M2到岛叶后部的长穿支，因为它们供应部分放射冠和内囊后支。

3.2 岛叶的静脉 岛叶的静脉血液主要通过深MCV引流到基底静脉，其次是通过侧裂表面静脉(SSV)引流到蝶顶窦［6］。岛叶的静脉变异较大，且较复杂。术中要注意其引流的方向，尤其是岛叶表面静脉向下汇合，或向上汇合到中深MCV和SSV时，需小心，避免损伤，引起梗死性出血。由于完整的岛叶静脉分支较缺乏(不容易灌注到)，我们少数的研究结果也显示了岛叶的静脉主要是流入了深MCV，侧裂表面静脉主要流入到了蝶顶窦，但侧裂表面静脉与岛叶的静脉连接较少见，也许一个大系列的研究，将更能好的说明岛叶的静脉引流形式。

3.3 岛叶的暴露 MCA的M2段彼此共干，呈“V”字形或“网眼状”在岛叶表面层递展开［9］，又折返沿岛盖内面走形，并和岛盖一起覆盖于岛叶上面，所以要完全暴露岛叶，就需要充分的打开外侧裂，并向下牵拉颞盖，向上牵拉额顶盖，打开侧裂的岛盖间隔。优势半球额下回后部的岛盖部(Broca区)损伤，易造成运动性失语，颞上回后部至顶叶的移行区(Wernicke区)受损，易出现感觉性失语。颞上回上方的颞横回(Heschl回)是初级的听觉皮质区，中央前后回的下端又构成了额顶盖部分，所以打开外侧裂，暴露岛叶牵拉岛盖时，对于这些功能区的损伤会导致术后偏瘫失语的发生;而侧裂浅静脉(SSV)又是沿侧裂后支走形的最大引流静脉［7，10］，所以打开侧裂暴露岛叶的关键步骤就是保护MCA分支和SSV。对于MCA的各个皮层分支常见的起源部位，走行和分布，以及岛叶静脉引流与SSV关系的知识了解，会减少或避免血管的损伤引起的严重并发症的。

总之，岛叶位置深在，完全被额顶颞叶覆盖，MCA在其上走形分布，其内面又毗邻基底节和内囊等重要结构，此区域手术操作是被认为很危险的。熟悉岛叶区域的解剖，加上近年来在脑血管造影成像，显微外科，神经导航和直接的皮层刺激上新的应用和改进，患者能在清醒麻醉下实施手术，这使得在岛叶区域的手术操作相对更加安全。

1 Guenot M，Isnard J，Sindou M.Surgical anatomy of the insula.Adv Tech Stand Neurosurg，2004，29:265-288.

2 江涛，刘福生主编.脑胶质瘤.第1版.北京:人民卫生出版社，2007.199-203.

3 Albert L.The cerebrum.Neurosurgery，2007，61:37-119.

4 Gus G，Varnavas MD，Walter Grand.The Insular Cortex:Morphological and Vascular Anatomic Characteristics.Neurosurgery，1999，44:127-136.

5 Ture U，Yasargil MG，AL-Mefty O，et al.Arteries of the insula.J Neurosurg，2000，92:676-687.

6 Türe U，Yasargil DCH，AL-Mefty O，et al.Topographic anatomy of the insular region.J.Neurosurg，1999，90:720-733.

7 Tanriover N，Rhoton AL Jr，Kawashima M，et al.Microsurgical anatomy of the insula and the sylvian fissure.J Neurosurg，2004，100:891-992.

8 Hirohiko Gibo，Christopher C，Carver MD，et al.Microsurgical anatomy of the middle cerebral artery.J Neurosurg，1981，54:151-169.

9 冯三平，冯继，周益民，等.大脑中动脉与岛叶的显微解剖.中华神经外科杂志，2009，1:76-78.

10 王峰，孙涛，徐军，等.岛叶动静脉的显微解剖学研究.中华神经外科杂志，2009，4:339-342.

R 322.8

A

1002－7386(2011)06－0840－03

10.3969/j.issn.1002－7386.2011.06.015

066000 河北省秦皇岛市第一医院神经外科

表1岛叶主要标记的测量 mm

结构 测量平均值(±s)测量范围上环岛沟的长度49.9±3.3 46.20～55.52前环岛沟的长度 26.8±3.3 21.02～33.18下环岛沟的长度 45.2±3.5 40.12～51.40岛阈下部到上环岛沟的中点 32.7±3.6 26.50～36.58岛阈下部到前岛点 28.3±5.1 21.02～34.82岛阈下部到后岛点 48.2±6.4 44.12～62.02岛中央沟的长度 26.4±8.8 13.12～35.82岛阈的宽度6.6±0.6 5.36～7.66

图2 岛叶毗邻结构

a外侧裂;b额下回被侧裂;c将额顶颞叶环形切6除后，可见大脑中动脉的M2段像一面动脉血管墙覆盖在岛叶上;d岛叶皮质的内面，从浅到深依次是最外囊、屏状核、外囊、壳核、苍白球、内囊、尾状核头和丘脑重要结构

2.3 岛叶的动脉供应 大脑中动脉是岛叶唯一的供应动脉［6，7］。M1(蝶骨嵴)段从颈内动脉的分叉到岛阈走形。它的上方是前穿质，后方是半月回和杏仁核，向下是钩回的鼻状区域。M2(岛叶)段对应大脑中动脉(MCA)的M1主干在岛阈水平分叉后的上下干部分。这两干与岛叶皮层有非常密切的关系，提供了岛叶多数的动脉血供。在这个水平有时能遇见一些额外的分支。Ture等［5］发现，总共有起源于MCA的M2段的75～104个岛叶动脉给岛叶提供血供［5］。它们组成细小的动脉，垂直穿入M2平面的皮层。它们中最长的可以到达壳核的外表面和放射冠。在这些岛叶动脉和豆纹动脉之间没有吻合。M3(岛盖)段沿着岛盖的内侧面走形。它产生许多动脉(额眶、额前、中央前、中央、顶前、顶后、角回、颞枕、颞后、颞中、颞前和颞极动脉)，这些动脉将继续走形，一旦跨过外侧裂的上表面，即为M4段。从大脑中动脉侧位血管造影看，岛盖部M3段的上折返线提供了一个岛叶地形的相对准确轮廓。M3段只提供给岛叶皮层少量的分支。M4段是指出外侧裂后的皮层分支。它们通常不提供给岛叶任何血供。

岛叶的静脉引流:显示外侧裂和岛叶静脉引流的完全的血管造影轮廓是困难的，因为侧裂表面静脉和深MCV同时或多或少地引流到了多个部位。而且，SSV和深MCV在数量、大小、走形、连接和引流形式上的变异是相当的复杂，比起动脉供血的变异来更加复杂［7］。SSV和深MCV之间的联系以及它们参与对岛叶、岛盖区域的静脉引流，在文献中还没有清晰的描述。岛叶静脉通常被描述为深静脉引流系统的一部分，虽然它被公认为，表面静脉系统也参与了岛叶静脉的引流。在我们的研究中，岛叶静脉主要流入深MCV。在外侧裂和颞叶手术中，必须加倍小心不要过渡阻断，撕裂甚或牵拉这些静脉，这样可能导致梗死性出血［6］。

2010－09－16)