左心房容积指数与急性冠脉综合征患者心脏不良事件的关系及其诊断价值

2021-03-06伊争伟王彦琛

中国医药导报 2021年2期

伊争伟左红王彦琛

1.陕西省咸阳市中心医院心血管内科，陕西咸阳 712000；2.陕西省咸阳市中心医院老年病科，陕西咸阳 712000

急性冠脉综合征（ACS）是常见的心血管疾病，其包括不稳定性心绞痛和心肌梗死，起病迅急、死亡率高，发病后的数月内还有可能并发各类主要心脏不良事件（MACE），预后较差[1-2]。MACE 是ACS 的终点，其包括心源性猝死、充血性心力衰竭及顽固性心绞痛等，常常引起心室舒缩功能障碍、心脏结构及功能异常[3]。左心房大小是反映左心室舒缩功能的可靠指标，而左心房容积指数（LAVI）可准确评估左心房容积大小，故LAVI 可用于评估左室功能[4-5]。研究发现[6-8]LAVI是预测慢性心力衰竭、冠心病及严重主动脉瓣狭窄等疾病不良预后的可靠指标，而LAVI 可反映左室功能，这提示LAVI、左室功能与患者预后可能有一定的联系，但现有的LAVI 与ACS 患者并发MACE 关系的研究较少。鉴于此，本研究通过分析LAVI 与ACS 患者发生MACE 的关系，以期为改善患者预后提供帮助。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018 年7 月—2019 年1 月于陕西省咸阳市中心医院（以下简称“我院”）随诊的ACS 患者198 例作为研究对象。纳入标准：①ACS 的诊断符合美国心脏病学院及心脏病学会颁布的相关诊断标准[9]；②年龄≥18 岁；③同意参与本研究。排除标准：①永久性房颤、肥厚性、扩张性及限制性心肌病；②心包炎、心脏瓣膜病及严重的心肺肾等重要器官功能障碍；③存在冠脉造影禁忌证。研究过程及目的已详细告知入组患者，并签署相关知情同意书，本研究已经我院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

①记录患者的基本临床资料，包括年龄、性别、吸烟饮酒史、体重指数（BMI）、高血压及糖尿病病史、既往心血管疾病史等；②治疗前采集患者外周静脉血10 mL，静置5 min 后经3000 r/min 离心15 min（离心半径15 cm），置于-20℃冷藏器中备用。由我院检验科医师使用BK-500 分立式全自动化生化分析仪（山东博科公司）检测生化指标：心肌肌钙蛋白（cTnI）、超敏C 反应蛋白（hs-CRP）、肌酐（Scr）、B 型钠尿肽（BNP）、肌酸激酶同工酶MB（CK-MB）、高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白（LDL）、总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）。使用飞利浦iE33 超声诊断仪（上海涵飞医疗器械有限公司）检测患者超声心动图各项指标，包括左心房内径（LAD）、左心室舒张末期内径（LVEDD）、左心室收缩末期内径（LVESD）及左心室射血分数（LVEF），左心房容积的测量参照双平面面积-长度法及Simpson 法[10]，LAVI=左心房容积/体表面积，体表面积（m2）=0.0061×身高（cm）+0.0128×体重（kg）-0.1529[11]。③随访：随访周期6 个月，记录MACE 的发生情况，MACE 包括：再发心肌梗死、新发充血性心力衰竭及心房颤动、心血管循环再通手术及心源性猝死，出现1 个及以上MACE 为事件发生（预后不良）。

1.3 统计学方法

运用SPSS 23.0 软件对所得数据进行统计分析。符合正态分布计量资料以均数±标准差（）表示，采用独立样本t 检验；计数资料以例数或百分比表示，采用χ2检验。应用logistic 回归分析患者发生MACE的影响因素，使用受试者工作特征曲线（ROC）分析LAVI 对患者发生MACE 的诊断效能。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般临床资料及相关生化指标比较

预后不良组年龄、Killp 分别明显高于预后良好组，差异有统计学意义（P ＜0.05）；治疗方式、BMI及相关生化指标比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表1。

2.2 两组超声心动图相关参数及LAVI 比较

预后不良组LAVI、LAD、LVEDD 及LVESD 水平明显高于预后良好组，而LVEF 水平明显低于预后良好组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表2。

2.3 多因素分析ACS 患者发生MACE 的影响因素

将表1～2 中差异有统计学意义（P <0.05）的指标纳入logistic 多因素回归分析，结果显示，年龄、Killp分级、LAVI 是ACS 患者发生MACE 的危险因素（OR ＞1，P ＜0.05），LVEF 是保护因素（OR ＜1，P ＜0.05）。见表3。

2.4 LAVI 对ACS 患者发生MACE 的诊断效能

LAVI 预测ACS 患者发生MACE 的ROC 曲线下面积为0.874（95%CI：0.819～0.929，P ＜0.001），截断值为27.00，准确度为0.671，敏感度和特异度分别为81.90%、85.20%。见图1。

表1 两组一般临床资料及相关生化指标比较

3 讨论

ACS 患者发病的数月内是MACE 的高发期，严重影响患者的预后，邹文等[12]研究显示ACS 患者半年内MACE 发生率高达41.35%，这与本研究发生率（41.92%）相符。本研究观察到预后不良患者年龄、Killp 分级明显高于预后不良组，且LAVI、LAD、LVEDD 及LVESD明显升高，而LVEF 明显下降，提示ACS 预后不良患者心脏结构改变明显，心功能损害严重[13]，且高龄也提示此类患者较低的身体机能[14]。准确的预后评估，可指导临床医师对ACS 患者制订合理的治疗方案。长期以来，较多研究使用E 峰、A 峰、E 峰下降时间及E/A 比值来评估左心室的顺应性及舒缩功能以反映患者预后，但此类指标瞬时机体状态及体型对其影响较大[15-16]。

有研究[17]证实LAVI 可以作为心肌梗死、心房颤动及心源性死亡等众多心脏不良事件的预测指标之一，其对及早识别ACS 患者并发MACE 也可能有一定的帮助。LAVI 是衡量左心房大小的可靠参数，左心房在心室充盈的过程中主要表现为收缩功能，其收缩功能可对抗心室压力，泵入心室的血液占心输出量的20%[18]。有研究显示[19-21]，左心房的收缩泵功能在左心室舒张不全中的作用重大，左心房扩大是左心室舒张功能降低最早出现的病理变化，当患者并发急性心肌损害时，左心室舒缩功能紊乱，顺应性降低，左心房为维持有效循环血量而压力升高，心房肌伸展延长甚至重构，弹性功能破坏，久之左心房出现不可逆性扩大，反映了左心室舒缩功能损害程度及左心室压力增高的程度。急性心肌梗死的预后研究[22-24]发现LAVI 是强有力的预测患者死亡的指标，还有一项社区人群研究[25]显示LAVI 是心血管疾病复合终点事件的独立危险预测因子。ACS 患者心肌缺血缺氧严重，心肌舒缩功能大幅下降且节律紊乱，左心室泵血功能下降、室内压升高，进而引起左心房循环受阻、左心房舒缩内径增大，LAVI 随之上升，左心功能损害越严重，其值也越大[26-28]。本研究多因素分析显示，LAVI 是ACS 患者不良预后的独立危险因素，提示LAVI 与患者并发MACE 出现了较好的量化关系。究其原因，ACS 患者左心舒缩功能受损、泵血功能下降，间接导致左心房充盈，LAVI 增大，因此LAVI 可作为评估患者左心功能障碍及预测不良预后的可靠指标。同时，本研究还发现年龄、Killp 分级也是患者预后不良的危险因素，LVEF 是其保护因素，这也与既往的研究结果相符。年龄反映身体机能及耐受能力，Killp 分级反映心功能受损程度，LVEF 是评估心室射血功能的指标之一，年龄和Killp 分级越高，患者机能越低、心功能受损越严重，预后也较差[29]，而LVEF 越高，左室泵血功能相对较好，MACE 的发生率也相对较低。因此，对于高龄、心功能损害较重的ACS 患者，积极维持及改善心功能可改善患者预后。此外，本研究还发现LAVI 预测患者MACE 的ROC 曲线下面积高达0.874，准确率可达0.671，这进一步提示LAVI 对患者不良预后较高的预测价值，可予在临床中推广应用以改善患者预后。LAVI 的正常值一般使用美国超声心动图协会推荐的（22±6）mL/m2[30]，本研究得出的最佳预测值为27，因此，LAVI 的预测界值仍需进一步的研究进行细分。

表2 两组超声心动图相关参数及LAVI 的比较（）