临床医学教育目标分类模型的建立及应用

王悦华 王会元 王亚军

1.首都医科大学宣武医院普外科，北京 100053；2.北京仟慧网络科技有限公司，北京 100098

中国本科医学教育标准（2016 版）公布了临床医学专业本科毕业生应达到的基本要求及教育计划的基本标准和发展标准[1]。布卢姆等于1956 年出版的《教育目标分类学，手册Ⅰ：认知领域》（简称“《手册》”），在中小学及大学基础教育课的规划方面发挥了十分重要的作用[2-3]，又于2001 年出版了修订版布卢姆分类学[4]，适用于任何学科的教育目标规划[4-5]。但在医学认知教育领域，在国外[6-8]和国内[2,9]鲜有报道，而多用于指导测试题设计[10-12]，在临床教学中的应用很少[9,13]。笔者在外科学肝疾病课程设计中以布卢姆分类学为模板，为临床医学教育目标分类的研究建立了一种分类模型。

1 研究基础

1.1 以布卢姆分类法为模板

布卢姆分类学[4]是将认知领域（不包括操作技能）的教育或教学目标按照知识类别与认知过程类别分类，并展现为不规则的二维分类表（图1）。其中，知识维度分为四大知识类别，并进一步细分11 个亚类；认知过程维度分为六个类别（原版为知识、领会、运用、分析、综合和评价），并进一步细分为19 个亚类。将“记忆/回忆、理解、应用”认知过程定义为基于低阶思维技能的低级认知；而将“分析、评价、创造”认知过程定义为基于高阶思维技能的高级认知。

1.2 教育阶段与教育目标

图1 布卢姆教育目标分类法二维分类表（示意图）

临床医学教育的总体目标是培养既会“诊病”、又会“治病”的临床专科医师，目前主要培训模式是“5+3+X”[14]。在临床教学之前的各类基础课程是医学基础教育；诊断学是基础医学与临床医学的桥梁课，也是临床医学的起点；而在其后的专科医师规范化培训是专科知识与技能的提升。在临床教学中开展以器官系统为中心的课程整合教学[15]是基于器官系统疾病知识体系具有整体性（不包括临床操作技能）。每个阶段的教育目标（表1）及认知过程表现为一个不断增长的认知复杂性的连续体，它构成了累积性层级结构[4]。每个层次的认知过程与临床思维技能的关系，与布卢姆分类法的认知过程分类相对应，这是采用布卢姆分类法辅助课程设计的基础。

2 模型的建立与应用

2.1 临床分类模型的建立

根据器官系统疾病整体知识体系的分阶段教育特点（表1），在不改变布卢姆分类法基本思想[4]的情况下，对其进行改进与创新诠释：

表1 器官系统疾病整体知识体系分阶段教育特点分析

①对分类表展现形式的改进：为了便于对临床分类模型的理解，首先将认知过程分类按照由下向上顺序排列，再添加虚拟的二维坐标系（图2），使分类表具有二维向度感。以X 轴表示知识扩展维度；以n 轴表示认知过程的迁移维度；以[Xn]表示单元格的位置。

②对分类表划分象限。以虚拟的十字形把分类表24 个单元格平分为四个象限（图2）。每一个单元格都表示对一类知识的一种认知过程，每个象限内的单元格具有相似的分组特点。对分类表划分象限便于比较在不同教学阶段教学目标、教学活动和测评的分布情况。

图2 临床分类模型二维分类表及教育目标的位置分布

③累积性层级结构：有关器官系统疾病整体知识体系的认知过程及思维技能构成了累积性层级结构。对临床医学理论知识的低级认知过程是以低阶思维技能为基础，从“记忆/回忆”开始，向“理解”和“应用”迁移。而临床“诊断、治疗和临床实践”的高级认知活动，对应于以高阶思维技能为基础的“分析、评价和创造”等认知过程。建议将“诊断、治疗和临床实践”等医学专用动词列为认知过程分类亚类的同义词。

2.2 教学目标的设计

笔者承担的肝疾病课程是面向临床医学长学制本科阶段的理论教学，课时为2 学时，此前学生已完成诊断学桥梁课。根据外科学[16]教学大纲肝疾病（原发性肝癌部分）理论课有三个层次的目的要求，即“掌握原发性肝癌的诊断；熟悉原发性肝癌的临床表现、鉴别诊断和治疗；了解原发性肝癌的病因、病理”。笔者将肝疾病理论课的目的要求根据临床分类模型分为若干具体的教学目标，用教育目标分类法的语言表达其内容和位置[Xn]如下：

目标1：学生能够描述肝脏解剖结构、生理功能、生化指标的名词术语[A2]；

目标2：学生能够比较原发性肝癌的流行病学特点、病因、病理和发病机理[B1]；

目标3：学生能够描述原发性肝癌的临床表现，并发症与转归[B2]；

目标4：学生能够应用知识判断原发性肝癌相关的化验检查与影像检查结果[B3]；

这家餐厅采取“手机存储袋”的形式，与员工约定好，上班时间打静音并且存放在手机袋中，下班再取，并且把这个行为会列入月末的考核当中。

目标5：学生能够应用原发性肝癌诊断标准对患者病例数据做出判断[C3]；

目标6：学生能够理解原发性肝癌的鉴别诊断流程和鉴别要点[C2]；

目标7：学生能够比较原发性肝癌的常见治疗方法及其适应证[B2]；

目标8：学生能够初步了解并记住原发性肝癌的基本治疗原则[C1]；

目标9：课后复习要求-学生能够应用原发性肝癌诊疗相关知识的学习策略[D3]。

每个教学目标在临床分类模型分类表单元格中的位置分布见图2。可以看出肝疾病理论课的教学目标属于低级认知。目标1、2、3、4、7 位于第Ⅲ象限单元格中，其内容是比较具体的低级认知；目标5、6、8、9 位于第Ⅳ象限内的单元格中，是对综合性的程序性和元认知知识的学习；由于理论课时间所限，元认知知识的构建需要课后复习完成的。

2.3 教学活动与测评设计

肝疾病理论课的教学活动是以教师讲解为主的多媒体授课，以课堂提问为辅。教师针对每一个具体目标进行讲解，针对部分教育目标通过课堂提问观察学生回答问题的情况，实施形成性测评。课后需要同学们充分复习才能掌握学习内容，构建自己的元认知知识，待到外科学期末统考做终结性测评。由于论文篇幅所限，本文仅对目标7 的有关教学活动与测评设计情况举例如下：

活动：教师通过多媒体展示并讲解肝部分切除、肝移植、局部消融、经导管肝动脉化疗栓塞、放疗及化学治疗等治疗方法的原理，同时介绍治其适应证和禁忌证。

测评-1：课堂提问-请同学举手发言，比较一下小肝癌手术切除或射频消融的优缺点和适应证。

测评-2：为外科学统考题库提供一道A1 型试题。

3 讨论与思考

3.1 教育目标分类学的研究进展

教育目标分类是对教育过程的预期教学成果进行分类的体系，始于20 世纪50 年代的有关研究成果被誉为是20 世纪最重要、最有影响力的教育研究成就之一[3,5]。2001 年版布卢姆分类学吸取了部分相异分类框架的精华，特别是调换了“综合与评价”认知过程的排列顺序并修改为“评价与创新”，融入了新知识和新思考，使其具有灵活性大和实用性强的特性。布卢姆分类学提出所有学科的教育目标都可置于该表的单元格之中进行规划，同样也应适用于医学认知领域的教学。但是，目前布卢姆分类学在医学教育领域虽有研究[6-7，9]，但是大部分是应用于医学测试题设计[10-12]、生物医学基础课[17-18]或医学护理教育[19-20]方面的，而在临床医学教育中的应用[9,13]极少，说明布卢姆分类学在临床教学中的应用有待研究拓展。

3.2 临床分类模型的特点

布卢姆等鼓励专业认知领域的教育者在应用其教育目标分类法时对其进行必要的改造[4]，本文所建立的临床分类模型就是一个创新的应用实例。临床分类模型对布卢姆分类表展现形式的改造和象限的划分，并没有改变编者的基本思想，但可增加对复杂医学知识扩张和专业认知层次的理解。临床分类模型对认知过程分类的亚类内容的诠释，一是加强了对事实性和概念性知识的“应用”认知过程，可以丰富临床医学理论课教学目标、活动和测评的设计；二是因为医生“诊病”诊断思维、“治病”决策思维和临床实践创造性思维，都基于综合性的高阶临床思维技能[21-22]的，是与“分析、评价和创造”认知过程相对应的，适用于对临床思维能力培养课程的规划。

3.3 对目标、活动与测评的意义

以往外科学教学大纲的目的要求常从“掌握、熟悉和了解”三个层次进行描述，对具体学习目标的描述过于笼统和模糊[2]。基于所建立的临床分类模型，从肝疾病理论课的教学目标设计可见，在临床医学认知学习阶段的教学目标属于低级认知目标，是由“记忆/回忆”认知向“理解和应用”认知的迁移。临床思维能力培养的目标是基于高阶思维技能的高级认知过程，需要通过多个阶段教学逐层培养，其阶段教育目标分别位于“分析、评价和创新”层次。由于临床医学理论教学时间所限，临床思维能力培养课程需要在临床见习及实习课中实施[23-24]。根据具体教学目标在单元格中的位置，可以指导设计恰当的教学活动和测评，并可在单元格中清楚地审视各项教学目标与教学活动和测评的关系，便于调整教学目标、教学活动和测评三者之间的一致性[4,25]。