微创技术在多发伤救治中的应用研究▲

2021-03-06李小悦康凌垲

微创医学 2021年6期

李小悦康凌垲

[遵义医科大学第五附属(珠海)医院重症医学科、急诊科，广东省珠海市 519100]

多发伤是指由同一致伤因子导致的两处或两处以上解剖部位或脏器的创伤，其中至少有一处损伤可危及生命。多发伤容易合并多器官功能障碍综合征，导致患者死亡，全球每年有850万人死于多发伤及其并发症[1]。以损伤控制外科(damage control surgery，DCS)为理念，强调时间节点的重要性，将微创技术(minimally invasive technique，MIT)应用于多发伤患者的救治，将有利于提高抢救成功率、降低致残率。

1 损伤控制外科和微创技术

多发伤，尤其是创伤严重程度评分超过16分的严重多发伤是急危重症医学领域最紧急、最危重的病症[2]。多发伤救治理念体现在诊断的急迫性与准确性、救治的有效性及精确性，不仅要求急诊医生需要在最短的时间内做出最准确的诊断和决策，还要求其尽可能减少不必要的有创操作或医源性损伤，以获得最好的预后。然而，传统多发伤救治技术和医疗服务体系并不能满足挽救生命、改善预后的需要。近年来，随着科学技术发展和临床经验的积累，多学科诊疗模式推动了原有创伤急救观念和技术的变革。

DCS于1993年由美国腹部外科医生Rotondo首次提出[3]，其是针对严重创伤患者进行阶段性修复的外科策略，核心是采用分阶段完成手术治疗，旨在避免因“致死三联征”——低体温、酸中毒、凝血功能障碍对机体造成损害[4]。DCS的第一阶段为早期简明手术，包括控制出血和感染、腹腔填塞等治疗，以及外支架临时固定；第二阶段为转入重症医学科进行复苏、复温、纠正凝血功能紊乱、高级生命支持和器官保护；第三阶段为确定性手术，包括取出腹腔填塞物，对脑、腹、胸外伤等其他合并损伤的治疗。为了贯彻DCS理念，急危重症从业人员应通过全新的诊疗技术减轻诊疗过程中对患者造成的二次损害。

MIT是以最小的手术切口、最轻的组织器官损伤、最少的炎症反应、最少的瘢痕愈合实施临床救治的医学技术[5-6]。MIT的目的是保持内稳态或将影响降至最低，从而实现快速康复。DCS和MIT注重于以微创为核心，以最小的创伤达到最好的治疗效果，二者相辅相成，相互联系。DCS和MIT贯穿多发伤患者诊断、监测、治疗的各个环节，DCS为MIT应用于临床救治提供了科学的理论基础。

2 MIT在多发伤患者诊断中的应用

多发伤有三个死亡高峰，其中第二个死亡高峰出现在伤后6～8小时，这一时间称为抢救的“黄金6小时”。快速准确评估病情，可为抢救赢得宝贵时间[7]。超声及内镜技术在胸腹部闭合性损伤等疑难、复杂病情的评估中具备快速、准确、便捷的特点，既可以减少开放性手术探查引起的二次损害，又可以降低腹腔间隙综合征、肺不张和术后感染的发生率，已在临床中广泛应用。

2.1 超声检查传统的检查手段如X线或CT检查等是临床常用的检查方法，但其存在不便于床旁开展、不能动态评估等局限。区别于CT等影像学检查，超声检查在床旁即可完成，且可以重复多次进行，有利于多发伤患者病情的动态评估。通过创伤超声重点评估法评估多发伤患者胸腹腔是否存在游离液体，可以为院内外胸腹部创伤患者的伤情评估及现场抢救方案提供重要参考依据，为诊疗的无缝衔接奠定良好基础[8]。超声还可用于经皮穿刺建立静脉通路、神经阻滞麻醉、协助人工通道建立等。随着超声技术和图像分辨率的不断提高，其应用领域将更加广泛。

2.2 内镜检查传统的胸腹部创伤采用开胸或开腹手术探查，二次创伤较大。随着内镜技术的发展，胸腔镜、腹腔镜技术日益成熟，在血流动力学相对稳定的胸腹部创伤诊治中的应用也逐渐增多，具有创伤小、恢复快、并发症少等优点。

2.2.1 胸腔镜胸部创伤包括血管损伤、肋骨骨折、气胸、血气胸及纵隔内脏器损伤[9]。对于出血停止的血胸、血气胸患者，行简单胸腔闭式引流即可痊愈，但对于持续性胸腔出血或实质性脏器损伤患者，如不能及时诊断和治疗，病死率极高。视频辅助胸腔镜手术能及时诊断并治疗活动性血胸、凝固性血胸、肺气管食管撕裂伤、心脏大血管损伤等，具有创伤小、肺部并发症发生率低等特点[10]。但对于血流动力学不稳定、胸腔内脏器严重损伤的患者应立即行开胸探查术。

2.2.2 腹腔镜腹部损伤具有发病隐匿、诊断困难的特点。虽然彩色多普勒超声、CT检查已广泛应用，但腹部创伤仍然很难通过病史、临床表现和辅助检查明确诊断，尤其是闭合性腹部损伤常需采用剖腹探查。研究显示[11]，常规剖腹探查阴性率为5%～20%，这无形中增加了患者的二次损害。Gazzaniga等[12]于20世纪70年代提出可以将腹腔镜用于腹部创伤的诊疗，其中检查准确率高达100%，在修复各种腹腔脏器损伤，如膈肌、胃、小肠、结肠、膀胱、胰腺、脾脏和肝脏等有其独特的优势。相较于传统剖腹探查，腹腔镜的应用具有创伤小、恢复快、安全性高、并发症少等特点。对于空腔脏器损伤，可经小切口行修补、吻合、切除；对于实质脏器损伤，可于腹腔镜下行电刀止血或缝合。但对于生命体征不稳定、脏器大出血或大血管损伤、无法耐受气腹者应立即行开腹手术。

3 MIT在多发伤患者监测中的应用

急危重症患者尤其是多发伤患者合并休克的比例较高，往往存在应激性高血糖。休克严重程度和血糖波动与病情严重程度直接相关。早期对休克和应激性高血糖进行精准、及时地处理有助于改善多发伤患者的预后[13]。传统侵入性有创监测创伤大，如何降低创伤，同时快速、有效地动态监测血流动力学和血糖变化，并采取针对性的措施成为危重症领域的重要课题，由此产生了各种床旁微创监测技术。

3.1 微创血流动力学监测多发伤患者的血流动力学异常，可能与低血容量、心脏功能异常及血管张力改变等有关[14]。结合个体差异、基础疾病等因素，其心脏、血管、血液、组织及器官功能状态等各不相同。准确识别休克原因，评估多发伤患者的液体反应性并指导有效安全的液体治疗至关重要。微创血流动力学监测有助于多发伤患者的病情评估和指导治疗。

3.1.1 脉搏指数连续心输出量监测相较于肺动脉漂浮导管，脉搏指数连续心输出量(pulse indicated continuous cardiac output，PICCO)监测是一种新型的微创血流动力学监测技术，仅需带热敏探头的股动脉导管和颈内静脉或锁骨下静脉导管即可完成[15]。PICCO通过对温度稀释曲线进行数学分析，能反映血流动力学变化，提供心输出量、左室舒张末期容积、血管外肺水等重要参数，对于多发伤患者的容量评估具有重要的临床意义。PICCO需经过低温盐水校准动脉压力波形来提供实时心输出量数据，低温和失血会影响数值的准确性。

3.1.2 动脉波形心输出量监测动脉波形心输出量(arterial pulse wave cardiac output，APCO)通过外周动脉导管连续分析动脉波形特征，结合患者的基本信息(年龄、性别、身高、体重等)，可获得心输出量、每搏量、每搏量变异度等参数，对于多发伤患者容量状态和容量反应性评估具有重要意义[16]。APCO只需使用动脉导管进行外周动脉穿刺，并且无需人为校准，是更为便捷的微创血流动力学监测技术。

3.1.3 食管多普勒监测食管多普勒监测主要通过放置在食管内的超声探头检测降主动脉的直径及血流速度，实时估算降主动脉内血容量[17-18]。对于镇静患者或者只需短期评估液体反应性，可考虑行食管多普勒监测。相较于肺动脉漂浮导管、PICCO和APCO，食管多普勒监测的直观性更强，但也具有局限性，如患者活动导致探头移位而影响信号采集等。除此之外，多发伤患者损伤部位的不确定性、操作复杂、血流动力学波动大等也限制了食管多普勒监测在急诊与重症医学领域中的应用。

3.2 微创连续血糖监测多发伤患者容易发生应激性高血糖，同时血糖波动也是导致多发伤患者病情危重、预后不良的重要因素[19]。血糖监测是多发伤患者重要的监测内容之一，单点血糖监测并不能满足临床监测需要。连续性皮下组织葡萄糖监测系统通过置于皮下的葡萄糖传感器，利用葡萄糖氧化酶法，实现实时血糖监测。随着光谱分析法和多传感器融合技术的发展，连续血糖监测将真正实现从微创到无创的飞跃。

4 MIT在多发伤患者治疗中的应用

MIT在多发伤患者诊断和监测中的应用，使其逐渐在多发伤治疗中崭露头角。以微创血肿碎吸术、超声引导下肝脾外伤微创止血术、微创肾动脉介入栓塞术、经皮穿刺置管引流术、微创接骨板固定术为代表的MIT以DCS为核心，既关注解除病痛，又强调减轻二次损害，是“以人民健康为中心”的真实写照。

4.1 微创血肿碎吸术外伤性颅内血肿指颅内出血在脑组织某个部位聚集所诱发的严重继发性病变，患者可出现局限性的占位病变，诱发相应的临床症状，其中脑疝是最严重的并发症之一[20]。开颅血肿清除术是治疗外伤性颅内血肿的主要方法，核心是降低颅内压。对于轻度意识障碍、CT提示迟发性血肿、脑中线移位不超过5 mm的颅脑外伤患者，开颅颅内血肿清除手术创伤大，术后并发症、后遗症多，住院费用显著增加，因此可采用微创血肿碎吸术达到快速降低颅内压的目的。微创血肿碎吸术应用硬通道靶点自锁固定技术，穿刺针直径3 mm，比小骨窗(开骨瓣直径3 cm)开颅手术创伤小。穿刺针至血肿边缘时可用空针抽吸边缘不凝血，将针插入血肿中心，使用生物酶溶解血凝块并多次冲洗。微创血肿碎吸术在床旁即可完成，手术时间短，疗效好，适宜临床急诊中应用。

4.2 超声引导下肝脾外伤微创止血术肝脏和脾脏是人体血供最丰富的器官，且质地脆弱，是腹部外伤中最容易受损的脏器。肝脾外伤占腹部多发伤的40%～50%[21-22]，其可造成失血性休克，危及生命。超声引导下肝脾外伤微创止血术首先在超声造影下明确实质脏器损伤及损伤处血流状况，对创伤分级Ⅲ～Ⅳ级(美国创伤外科分级标准)的肝脾损伤患者，出血处注射止血剂(蛇毒血凝酶、d-氰基丙烯酸酯黏合胶等)，然后二次造影评估止血效果。超声引导下射频或微波疗法用于治疗肝脾外伤疗效显著，结合三维超声造影匹配技术，能更为精准检测消融不完全的微小出血部位，显著降低术后出血风险。

4.3 微创肾动脉介入栓塞术肾动脉破裂出血是临床急症，内科止血困难，外科手术又常因无法迅速明确出血动脉而被迫行全肾切除[23]。微创肾动脉介入栓塞术可迅速明确出血动脉并使用特殊栓塞剂止血，最大限度保留肾功能，是目前肾动脉破裂出血的首选治疗方法。为了解出血动脉位置和数目，栓塞前必须行腹主动脉造影，确保所有病变动脉血管被彻底栓塞。对于严重肾脏破裂、肾主干损伤患者，仍需先行剖腹探查。

4.4 经皮穿刺置管引流术创伤性胰腺炎是继发于胰腺损伤出现的急性非感染性胰腺炎。由于患者胰液大量外流，造成组织自我消化和广泛腹腔粘连[24]。而且胰腺位置隐蔽，容易误诊或漏诊，并发多器官功能障碍综合征，病死率极高[25]。常规清创或胰腺切除重建手术创伤大、难以彻底解决引流问题。经皮穿刺置管引流术可于多部位反复实施，对腹腔感染和胰漏有良好的引流作用，是治疗创伤性胰腺炎的有效措施。

4.5 微创接骨板固定术骨盆骨折、四肢骨折、腰椎骨折均是多发伤患者致残的常见病因[26]。传统手术无法满足骨骼生物特性，手术耗时长、术后恢复慢、并发症多。微创接骨板固定术能减少游离神经血管及软组织损伤，通过间接复位可以有效减少钢板与骨皮质直接摩擦造成的骨膜血供破坏和骨坏死，可获得较为满意的复位和稳定效果，且出血少、手术时间短、并发症少、术后恢复快。