快速康复理念下老年髋部骨折术后早期下床活动的研究进展▲

陆美娇 黄芳艳 李秋萍

(右江民族医学院护理学院，广西百色市 533000)

【提要】 随着全球人口老龄化的到来，老年髋部骨折的发生率逐年上升，并出现高患病率、高致残率、高致死率等特点，严重地危害老年人的生活质量。随着快速康复理念的提出以及在临床的普及应用，早期下床活动已被证实可以促进老年髋部骨折术后患者关节功能的恢复，提高日常生活能力，降低并发症发生率，进一步有效改善患者生活质量。本文基于快速康复理念，对老年髋部骨折患者术后早期下床活动的国内外研究现状、具体实施方法及生理、心理、社会等多方面主要影响因素进行阐述，为老年髋部骨折手术患者术后早期康复活动锻炼的具体实施提供重要参考。

老年髋部骨折是指年龄大于60岁者的股骨转子间骨折和股骨颈骨折，是老年人最常见的下肢骨折。随着全球步入人口老龄化社会，老年人口逐年增长，髋部骨折的发病率也呈上升的趋势，预计到2050年，全世界每年罹患髋部骨折人口规模将增加到630万[1]。髋部骨折的高患病率、高致残率、高致死率等特点将严重危害老年人的生活水平和生命质量[2-3]。随着老年髋部骨折患者的逐年增多，相关的公共医疗服务费用相继急剧增加，给社会造成了严重的经济负担。在欧洲，2010年因脆性骨折导致的社会经济负担约为370亿欧元，预计到2025年该医疗成本将增加25%[4]。手术治疗是髋部骨折最常用的治疗方式，其优点是有效缩短患者卧床时间、降低致残率和病死率，但术后仅有40%～60% 的患者能部分恢复至骨折前的正常活动能力[5]，严重降低了患者的生活质量。快速康复理念认为[6-7]，术后早期下床活动可促进骨折患者术后快速康复，能有效预防及减少并发症，促进患者的功能恢复。现就早期下床活动在老年髋部骨折术后患者中的临床应用研究作一综述。

1 髋部骨折术后早期下床活动的概念及重要性

1.1 髋部骨折术后早期下床活动的概念 早期下床活动的形式有从床上移动到床下、从床下移动到床上、从坐位到站立位、靠自己双手力量从其他位置坐到椅子上，借助辅助仪器走路。在充分查阅国内外文献基础上，发现目前对术后早期下床活动的概念暂无统一的界定。Oldmeadow等[8]将术后早期下床活动定义为术后1～2 d下地负重行走。Ramírez等[9]将术后24 h内下床活动定义为早期下床活动。张燕等[10]在研究构建我国高龄髋部骨折患者术后早期活动管理解决方案中，将早期下床活动定义为术后24～48 h内下床活动。

1.2 髋部骨折术后早期下床活动的重要性 人体的肌肉、骨骼、关节等功能随着年龄的增加呈显著下降趋势，导致骨骼肌质量下降、肌力减退，甚至发生衰弱，进而活动能力下降，容易导致骨折[11]。骨折导致患者长期卧床或下床时间延迟。研究发现，髋部骨折患者在住院期间都是坐着或躺在床上[12]，而长期卧床引发了肌肉减少症、皮肤压力性损伤、下肢深静脉血栓形成、肺部感染等并发症[13]。研究显示，老年髋部骨折患者术后采取恰当的早期康复治疗,可降低并发症的发生率及病死率,获得良好的预后[14]。英国国家卫生医疗质量标准署在髋部骨折管理指南中的报告表明，术后 48 h内早期活动提高了转移、步行距离的独立性，并减少了术后第7天行走所需的辅助[15]。在英国国家髋部骨折数据库中的另一项研究表明，术后1 d内(早期康复)坐在床外或站立在床外可改善患者术后30 d的步行能力，且可降低出院病死率[16]。由此可见，术后早期下床活动对老年髋部骨折患者十分重要。为避免患者机体功能过早丧失，应建立个性化的术后早期活动康复方案[17]，鼓励和帮助患者尽早下床活动，促进其下肢功能的恢复，减少术后相关并发症的发生。

2 髋部骨折术后早期下床活动的研究现状

2.1 国外研究现状 国外对髋部骨折术后患者早期下床活动的相关研究开展得较早，日本、澳大利亚、英国等还制订了相关的指南。英国、澳大利亚和新西兰的相关指南均建议在手术后第2天开始早期活动，术后48 h内早期辅助行走，并在骨科医生的同意下允许负重(除有医学或外科手术禁忌证者外)[18-19]。Asplin等[20]在一项患者主动参与的髋部骨折术后早期康复模型中使用以下康复计划：在手术后24 h内由康复师介入进行负重髋关节训练，术后第2天开始进行每日至少3次的训练，如运动、步行、平衡和日常生活能力的训练。Taraldsen等[21]应用老年综合专科护理模式对老年髋部骨折患者在术后1～3 d进行康复运动，结果发现进行早期康复训练可使髋部骨折术后患者的站立时间更久、站立次数更多，并且术后早期的下肢功能更好。近年来，已有临床专家开始关注多学科团队合作的治疗模式[22]，即运用以老年专科为主、骨科专科为辅的老年综合专科护理团队模式，患者得到了最佳的运动康复效果。

2.2 国内研究现状 国内康复医学发展缓慢，长期以来普遍存在重手术、轻康复的现象，甚至存在只重视住院期间的手术、忽视术后的院内院外康复的行为。同时康复人员紧缺、康复机构严重不足、康复医疗服务体系不够完善也成为限制康复医学发展的主要因素。国内最早的《骨科康复专家共识》于2018年由中国健康促进基金会骨病专项基金骨科康复专家委员会制定[6]，2020年中国脆性骨折联盟等制定了《老年股骨转子间骨折诊疗指南》[7]，该指南中建议术后24 h内开始在康复医生指导下进行床上活动和康复，尽早开始下床活动，且允许患肢完全负重。国内过去的研究报告中[23]，术后患者早期下床活动的时间为术后第4天，更多为术后第7天。快速康复理念在骨科的临床应用和骨科医生、康复科医生、患者及家属对康复的重视，使患者术后早期下床活动的时间越来越早，患者术后24～48 h便可以下地行走，甚至有股骨颈骨折行髋关节置换术患者术后第1天便可以下床活动。虞宵等[24]报告由康复师介入制订康复方案，在患者术后麻醉清醒后立即指导其进行床上主动活动，术后第2天复查X线片确定安全后便指导患者下床活动，该模式改善了髋关节功能，促进了患者的康复，减轻其经济负担。徐慧萍等[25]运用多学科协作共同管理模式，由康复团队在患者术后第1天拔除尿管并评估关节活动度、肌力等情况后，以康复护士指导、家属参与的模式鼓励患者下床负重活动，帮助患者恢复关节功能，同时激发了患者自我管理的主观能动性。Li等[26]将可以记录运动细节的智能康复辅助系统运用于髋部骨折术后患者的早期康复中，评价其运动质量和对康复运动的依从性，更好地促进了患者的术后早期康复。

目前，受社会支持、社会环境等多因素影响，髋部骨折术后患者的早期活动康复计划尚未得到更多社区、患者及家属的积极主动参与，未来仍需要多中心、多学科、联络基层医疗服务系统的“互联网+”医疗服务团队的共同努力，以促进术后患者早期活动康复计划的实施。

3 髋部骨折术后早期下床活动方案的实施

不同国家、不同地区为促进老年髋部骨折患者的术后早期下床活动实施的方案各有不同。英国南安普敦大学附属医院建议髋部骨折术后患者的活动方案[27]如下：(1)术后第1天，坐床边1 h，2次/d；原地踏步30 s。(2)术后第2天，坐床边2 h，2次/d；用助行器辅助下地行走100 m。(3)术后第3天，坐床边2 h，3次/d；不借助辅助仪器下地行走100 m，2次/d。(4)术后第4～5天，坐床边时长和次数同第3天；行走距离同第3天，但频次增加到4次/d 。(5)术后第5天起，鼓励患者逐步独立完成日常活动，待物理康复师评估后决定其能走楼梯的时机，直至患者恢复到正常活动。张燕等[10]报告的早期活动管理方案如下：(1)术后第1天，坐床边0.5 h，2次/d；原地踏步 30 s。(2)术后第2天，坐床边1 h，2次/d；助行器辅助下行走100 m。(3)术后第3天，坐床边2 h ，3次/d；行走100 m，2次/d。(4)术后第4～5天，坐床边时长和频次同第3天，行走距离增加至150 m，4次/d。(5)术后第5天起，鼓励患者循序渐进地进行日常独立活动，但具体何时爬楼梯必须经康复师评估。(6)进行床上活动。缩唇呼吸和借助呼吸功能锻炼仪，20次/组，2～3组/d；踝泵运动和直腿抬高练习，10次/组，2～3组/d。林红等[28]对56例老年髋部骨折患者实施术后早期活动快速康复方案，促进了髋关节功能的恢复，具体措施:(1)术后第1天，半卧位，行床上活动，主要为肌肉等长收缩及关节活动。其中肌肉收缩的一个动作量为紧绷10 s、放松10 s，10个动作/组，5～6 组/d，动作要求轻、稳，幅度由小到大，以患者可耐受为宜。(2)术后第2天，行关节持续被动活动锻炼，角度从30°开始，1 h/次，2次/d。(3)术后第3天，借助助行器辅助下地行走，开始部分负重，视身体恢复情况逐步增加负重行走。何燕倩等[29]报告了诊断为Evans-Jensen Ⅱ型股骨粗隆间骨折并行股骨近端防旋髓内钉内固定术的患者，于术后48 h内行耐受性负重，10 min/次、3次/d，逐渐递增至20 min/次、5次/d，直至骨折临床愈合。结果显示，术后48 h内早期负重练习促进了骨折愈合和早期髋关节功能的康复。

在这些研究中，术后第1天下床站立、术后第2天开始循序渐进地用辅助仪器行走，过渡至不借助辅助仪器行走，不仅可以促进骨折愈合和早期髋关节功能的恢复，而且减少了患者的住院时间、治疗费用和并发症等。

4 髋部骨折术后早期下床活动的影响因素

4.1 生理因素 老年人由于生理功能逐年减退，身体出现衰弱[30]。衰弱影响老年髋部骨折患者术后的早期康复。李斌等[31]选取住院接受手术治疗的102例老年髋部骨折患者(其中衰弱47例、非衰弱55例)，对其术后并发症等进行分析，结果显示衰弱影响老年髋部骨折患者的早期预后。谢云等[32]的研究表明，衰弱影响髋部骨折患者术后关节功能的恢复，这与游靓[33]的研究报告一致。当老年髋部骨折患者的术前综合虚弱评分高于最佳预测点时，医务人员应积极治疗内科合并症，改善患者的营养状况，恢复患者的术前内环境稳态，提高手术应激能力，进一步改善身体机能，提高术后的早期康复能力。

肌少症也是严重影响老年人术后早期下床活动的因素之一。肌少症是指与年龄相关的肌肉质量减少,同时存在肌肉力量和/或躯体功能下降，在65岁以上的老年人中患病率极高。肌少症的临床表现不明显，轻症难以发现，一旦出现临床症状，通常肌肉质量下降和功能减退已较为明显。肌少症可增加跌倒的发生率，导致骨折，增加老年人残疾、丧失生活自理能力风险，生活质量差和死亡风险高等不良结局,进一步增加医疗负担和社会负担[34]。在对181例股骨颈骨折患者的研究中，肌少症患者的术后早期功能恢复不良，并发症的发生率高[35]。

4.2 心理因素 老年髋部骨折患者术后的自我效能感低，导致术后早期康复参与度下降。自我效能感是指人们对实现既定行为目标所需能力的信心或信念[36]。当个人自我效能感强，会表现出积极的应对方式，积极主动地接受治疗；反之会采取消极的应对方式，导致精神健康受到威胁。季艳萍等[37]对 200例骨质疏松性髋部骨折术后患者的自我效能感调查得分为(2.30±0.54)分，低于国内常模的(2.86±0.62)分(t=-14.876，P=0.000)。较低的自我效能感会使患者产生恐惧跌倒的心理，康复训练的参与度明显下降。再者，老年患者因身体机能下降，康复过程漫长且进度缓慢，也在一定程度上降低了患者的自我效能水平，削弱其积极应对术后康复的信念，从而产生自卑心理，降低了精神生活质量。因此，医护工作者应联合家属培养并提升患者的自我效能水平，针对性地实施心理护理，建立患者战胜疾病的信心，提高其早期活动的参与度[38]。

4.3 社会因素 老年髋部骨折患者的社会支持因素主要来自家庭和医疗。髋部骨折术后患者因躯体不适及行动受限，焦虑、抑郁会随之增长，对精神和康复上的支持帮助需求增大。对影响老年髋部骨折患者的社会因素的研究结果表明[39]，社会支持影响老年人髋部骨折的身体功能恢复。李春霞[40]的研究发现，老年髋部骨折患者获得的社会支持越高，术后躯体运动功能恢复越好，焦虑情绪亦得到缓解。此外，患者早期康复期间医护人员的态度也会影响患者康复的信心[41]。

4.4 其他因素 由于老年患者的特殊状况，年龄大、皮肤压力性损伤、站立时间延迟、无法下地行走、无负重、疲劳、疼痛、合并症多等均不同程度地限制了患者早期活动，影响其肢体功能恢复，预后差[42-43]。

随着人口老龄化的加剧，老年髋部骨折的高患病率、高致残率、高死亡率必须引起医务工作者、家庭乃至社会的高度关注。术后早期下床活动可以有效降低患者的并发症发生率、改善髋关节功能、提高日常生活能力及生命质量。结合国内老年髋部骨折患者术后早期下床活动依从性较低的现状，从老年髋部骨折患者的生理、心理、社会因素等层面分析其影响因素，运用混合型研究(质性研究半结构访谈结合调查类研究)的方法对患者术后早期康复依从性进行多因素分析，针对性地制订早期康复计划，可提高患者的依从性，同时可以借鉴国外多学科结合路径开展早期活动康复训练，还可以将近期兴起的虚拟现实、增强现实技术应用于老年髋部骨折患者的术后早期活动中，以提高老年人对运动动作的感知力，从而提高康复训练效果，改善临床结局。