胸腔镜肺段切除术在早期肺癌治疗中的应用研究进展

吴俊伟

(广西医科大学附属肿瘤医院胸外科，广西南宁市 530021)

【提要】 胸腔镜肺段切除术已经成为早期肺癌的治疗方案之一，也是目前切除早期肺癌的首选技术。胸腔镜肺段切除术的可行性早已得到证实，其较其他术式具有可保留更多的肺组织、微创、预后好、康复快等优点，已成为直径<2 cm的非小细胞肺癌患者的首选术式。

肺癌的发病率和死亡率较高，是对人群健康和生命威胁最大的恶性肿瘤之一[1]。肺癌大致分为小细胞肺癌(约占15%)和非小细胞肺癌(约占85%)[2-3]。非小细胞肺癌的主要组织学亚型为腺癌和鳞状细胞癌，其存在特定的DNA突变，可以进一步识别分子亚型[4]。如果能在肺癌早期就明确诊断，通过手术切除就可为患者提供一个良好的预后，局部的小肿瘤手术切除后的5年生存率可达70%～90%[5]。2019年美国国立综合癌症网络发布的指南表明[6]，所有早期非小细胞肺癌患者的首选治疗方式为手术治疗。2007年胸腔镜的临床应用率仅为11.6%，2015年其普及率已达到60.6%[7]。随着胸腔镜手术技术的发展，利用胸腔镜手术切除非小细胞肺癌也得到广泛应用，现将胸腔镜肺段切除术治疗早期肺癌的应用研究进展作一综述。

1 胸腔镜肺段切除术的适应证

肺段切除是将比肺叶更小的一些肺组织单元(称之为肺段)进行切除。根据肺部的解剖学特点，肺段切除术主要分为经典肺段切除术和非经典肺段切除术两种[8]。经典肺段切除术主要包括左上肺固有段切除、舌段切除、背段切除和基底段切除，该类手术难度相对较小，临床应用较为广泛[9]。而非经典肺段切除术包括了其他的各个肺叶内解剖学相对独立的肺段切除术，存在一定的技术难度，临床应用及文献报道相对较少。肺段切除也可以根据肺段间平面的形状进行分类，即直线形(如舌段或背段切除术)、V形或U形(如右上肺尖段或左上肺后段切除术)和三维立体形(如基底节段切除术)。

对于无解剖学和手术禁忌证的早期肺癌患者，在条件允许的情况下应当优先考虑行胸腔镜肺段切除手术[10]。《中华医学会肺癌临床诊疗指南(2019版)》指出[11]，胸腔镜肺段切除术仅适用于以下情况：(1)患者的功能状况无法耐受肺叶切除。(2)直径≤ 2 cm的周围型小结节，同时具备以下条件之一者，毛玻璃成分>50%；长期随访发现肿瘤倍增时间≥400 d；病理为原位腺癌或肺微浸润腺癌。(3)肺段切除术要求至少应保证切缘≥2 cm或≥病灶直径；相比于楔形切除更推荐解剖性肺段切除；除非患者肺功能状况不允许，否则同样应进行肺门、纵隔淋巴结采样。

当肿瘤较小，仅切除肺段就能解决问题的早期肺癌患者尤其适用胸腔镜肺段切除术[12]，其微创、伤害小等特点可以更有效地治疗早期肺癌，且并发症少。已经确定是良性病灶，但由于接近肺部中心无法采取肺楔形切除手术的患者，也可考虑肺段切除术[13]。绝大部分肺部肿瘤，特别是恶性肿瘤患者，经典的手术方式依然是肺叶切除[14]。肺段切除手术最大的优点是根据肺组织气血双重供应的特点，解剖性切除肺的一个段或两个段，这样能最大限度地保留肺功能，提高患者术后的生活质量[15]。

2 胸腔镜肺段切除术对肺功能的影响

2.1 胸腔镜肺段切除术对肺功能保留的影响 胸腔镜肺段切除术兼有胸腔镜手术的微创优势及肺段切除对肺功能影响小的优点。张艳娇等[16]探讨早期肺癌胸腔镜肺叶切除术、胸腔镜肺段切除术与开胸肺叶切除术对术后患者肺功能的影响，表明胸腔镜肺叶切除术较传统开胸手术术后的肺功能恢复更好，而胸腔镜肺段切除术与胸腔镜肺叶切除术比较，前者能够更好地保护肺功能。

开胸手术通过依次切断胸壁肌肉、肋骨、肋间肌肉以及肋间神经，再利用胸骨撑开器撑开胸骨，这样的操作引起的损伤很大[17]：撑开器易导致牵拉过度造成胸壁损伤，这是术后患者疼痛的原因之一，若损伤严重则可导致限制型呼吸障碍[18-19]；术中操作对肺脏的压迫可导致挫伤，挫伤有可能使肺间质及肺泡膜水肿导致术后并发症，也可能使肺泡表面活性物质减少或破坏，从而造成呼吸困难。这些损伤对用力肺活量(forced vital capacity，FVC)、FVC 占预计值的百分比(FVC%pred)、一秒用力呼气容积(forced expiratory volume in one second，FEV1)、FEV1占预计值的百分比(FEV1%pred)、一秒用力呼气容积与用力肺活量比值(FEV1/FVC)、最大呼气流速峰值、最大通气量、肺一氧化碳弥散因子、肺一氧化碳弥散因子占预计值的百分比等均有影响[20-21]，这些指标均与肺功能恢复有关。胸腔镜手术侵入性较小，仅在皮肤上做一小切口，没有造成肋骨及神经等组织较大的损伤，术后恢复时间较开胸手术缩短，对肺功能影响相对开胸手术小。胸腔镜手术中，肺段切除术与肺叶切除术相比，肺段切除术仅切除一段或几段肺组织，肺容积损伤较小，保留了更多的正常肺组织，有利于患者的术后恢复。在肿瘤较小的早期肺癌中，在保障根治性的前提下，胸腔镜肺段切除术术后肺功能的恢复明显较为优越。目前有大量研究[22]表明，肺段切除在保留肺功能方面具有明显优势。

2.2 胸腔镜肺段切除术对肺功能代偿的影响 肺组织的代偿性增长作用使组织发生膨胀，从而填充胸廓，改变胸廓肋间。这一代偿性增长填充了因胸膜机化、纵隔偏移及膈肌抬高导致的缺陷，从一定程度上弥补了肺组织切除后的肺功能损失，这是人体自身为适应手术造成的身体环境变化而做出的补偿性改变。但开胸肺叶切除术后，肋间肌肉损伤形成的瘢痕组织是不可逆的且将造成永久呼吸肌损伤，这一变化是影响术后肺功能恢复的一个重要因素，也可能是胸腔镜肺段切除术与胸腔镜肺叶切除术在肺功能恢复方面优于开胸切除术的另一个原因。与此同时，切除后剩余的肺叶代偿性增长膨胀逐渐取代了切除肺叶的空间，这种膨胀不同于原来肺叶，其膨胀不可控，极易挤压剩余的健康肺叶，造成肺叶支气管角度改变、气道扭转及气道阻力增加，进而影响肺通气及换气功能。而只切除部分肺段的肺段切除术则不会有这样大的增长膨胀，不会影响支气管角度及气道等，这可能是胸腔镜肺段切除术与胸腔镜肺叶切除术最大分钟通气量及其他呼吸相关指标不同的重要原因。一项对300例非小细胞肺癌患者术后3个月、术后1年的肺功能变化的研究表明，胸腔镜亚肺叶切除组较肺叶切除组能更好地保留患者的肺功能[23]。

3 胸腔镜肺段切除术与其他术式的比较

3.1 胸腔镜肺段切除术与开胸肺段切除术 与开胸肺段切除术相比，胸腔镜肺段切除术似乎具有较高的存活率：有研究报告胸腔镜肺段切除术30 d死亡率为0，而开胸肺段切除术30 d死亡率为1.7%～7.7%。胸腔镜肺段切除术可缩短住院时间及胸管留置时间，降低成本，降低总体并发症发生率。Leshnower等[24]对15例肺癌患者行胸腔镜肺段切除术，并与26例行开胸手术的患者进行了回顾性分析研究，结果显示两组淋巴结数目、手术时间等差异无统计学意义，开胸手术组在手术后30 d内有2例死亡，但胸腔镜肺段切除组无一例死亡。此外，胸腔镜肺段切除组患者的胸管留置时间减少[胸腔镜肺段切除(2.8±1.3)dvs. 开胸肺段切除(5.2±3.0)d，P=0.001]，住院时间缩短[胸腔镜肺段切除(3.5±1.4)dvs.开胸肺段切除(8.3±6.0)d，P=0.010]。

3.2 胸腔镜肺段切除术与肺叶切除术 尽管胸腔镜肺段切除术比胸腔镜肺叶切除术更复杂，但在肿瘤直径≤2 cm的患者中，两种术式的复发率和生存率没有差别。具体来说，目前的研究中两种术式术后的整体并发症发生率、局部复发率、5年无复发生存率和5年生存率差异无统计学意义；研究还表明两组手术时间差异无统计学意义。此外，肺段切除组的住院时间与肺叶切除组也差别不大。但胸腔镜肺段切除术相比胸腔镜肺叶切除术能够保留更多的肺功能和运动能力。因此，对于这两种术式的选择在早期肺癌中还有争议。

4 机器人胸腔镜下肺段切除术

目前胸部外科手术领域发展了机器人辅助胸腔镜手术[25]。机器人辅助胸腔镜手术改变了传统手术方法的整个规范。利用机器人辅助胸腔镜手术，外科医生与其所操作的器官没有直接接触。该机器人手术系统的基本原理是使用可通过8 mm端口安装的三维高清摄像机和小倾角铰接器械，摄像头和仪器由外科医生从远离患者的控制台上进行控制。运动缩放和缩放功能可在狭窄的空间内进行灵巧的解剖和操作。这些优点使其非常适合在胸腔和纵隔中进行解剖，在骨盆中的手术操作同样如此。

Dylewski等[26]回顾性研究了35例行机器人胸腔镜下肺段切除术患者的资料，其中包括12例ⅠA期非小细胞癌患者。该系列患者的中位年龄为66.5岁，肿瘤大小为1.4 cm，手术时间为146 min，采样的淋巴结站中位数为5。结果4例有围术期并发症，60 d死亡率为0，住院时间为2 d。Pardolesi等[27]报道了在三家机构进行的17例机器人肺段切除术患者的初步结果，患者的平均年龄为68.2岁，平均手术时间为189 min，没有重大的术中并发症，也不需要转换为开放手术；术后并发症发生率为17.6%，术后中位住院时间为5 d，术后死亡率为0。根据上述报道，机器人肺段切除术似乎是一种安全可行的手术，但仍需要对机器人肺段切除术与开胸肺段切除术、胸腔镜下肺段切除术以及肺叶切除术进行比较研究。

目前也有研究提出为外科医生在机器人手术中提供改进的虚拟触觉反馈[28]。外科医生只能依靠视觉来评估组织质地，硬度等，利用机器人测量可将其信息转换为控制台上的“触摸”感，由此来达到虚拟触觉的效果。另外，为了进一步增强外科医生定位和解决目标解剖结构的能力，机器人结合重建的三维研究(例如CT扫描或MRI)并将其“覆盖”在外科医生看到的实际视频图像上[29]，这样可以帮助指导外科医生迅速接近病变组织，并避免损伤术中潜在的危险障碍物，比如血管、神经等重要组织。

综上所述，胸腔镜肺段切除术在早期肺癌治疗中已广泛应用，且相比于其他术式有较高的应用价值。并且，其具有保留更多的肺组织、微创、恢复快、可用于不耐受肺叶切除术患者等优点，成为直径<2 cm的非小细胞肺癌患者的首选术式。此外，机器人辅助胸腔镜下肺段切除术的发展为早期肺癌患者的治疗提供了更多的可能。在未来，微创技术将更广泛地应用于早期癌症患者，为广大患者带来希望。