我国农村地区医养结合服务的现状分析

郭佳钰，冯 丹，侯惠如，丁 瑜，沈 晨，周 琳

（解放军总医院，北京 100853）

我国是发展中的人口大国，近年来老龄化趋势加剧。2018 年全国65 岁以上老年人口占总人口的11.9%，其中约60%的老年人口居住在农村[1]。农村老年人口规模大、数量多，与城市老年人相比，其经济基础相对薄弱，社会保障相对落后，医疗服务可及性相对较差；加之，随着年轻人外出务工，农村留守的多是老年人和儿童，养老困境更重，农村医疗养老问题成为迫切需要解决的问题之一。医养结合的“医”是以提供健康（慢性病）管理、突发病的应急处置、康复护理、营养配餐和健康宣教为主的长期的、持续的医疗干预；而“养”即是指为独居的、失智失能的老年人提供生活照料和协助。近年来在城市地区开展了许多关于医养结合方面的试点及研究，而面临养老和医疗双重困境的农村地区相关的探索及研究则相对不足。本文通过梳理及分析我国农村地区老年人的医养结合服务需求现状、发展优势及面临挑战，提出针对性的对策建议，探讨普适灵活的农村医养结合发展之路。

1 我国农村地区医养结合需求现状及影响因素

1.1 需求现状

全国范围内，青岛、北京、上海等城市作为医养结合早期试点地区，发展较快，实施效果较好。近十年来，农村人口老龄化的速度和程度超过了城市，全国各地农村地区对医养结合服务需求进行了有益探索，但农村地区的医养结合养老服务发展明显滞后，存在城乡倒置、地域发展不平衡等问题。

我国农村老年人对于医养结合的需求经历了从无到有，逐渐发展的过程。有调查显示[2]，我国农村老年人医养结合需求率较低，支付意愿不够强烈，卫生服务资源利用率低。近年来，随着农村经济发展，农村老年人医养结合需求不断增加，但由于农村医养结合养老服务资源欠缺，因此受益人群有限。有研究显示，大部分农村老人除了新农保的补助外，没有能够享受到其他医养结合的社会养老服务[3]。部分学者认为，无论是医疗卫生还是养老服务，政府应发挥托底作用，主要对农村“五保”“低保”和高龄老人投入一定的养老资源，提供基础性的保障[4]。

农村老年人医养结合需求的增加，随之也对医养服务需求不断细化。山东[5]、河南[6]、重庆[7]等多地农村调查显示，农村老年居民中医养结合需求排在前列的为医疗保健服务、生活照料需求和精神慰藉需求。可见，除了保障生存健康最基本的需求外，还延伸出心理健康等多层次的需求。

1.2 影响因素

宏观层面上，地区的总体经济发展水平及医疗养老条件会影响农村老年人的医养结合需求。以医疗资源为例，虽然城市老年居民平均医疗费用较高，但由于农村地区卫生支出成本较高且农村居民常出现病情拖延，就医的直接及间接成本在一定程度上削弱了其对医养结合的需求。不同经济发展水平的农村地区医养结合需求也存在差异。西部地区的卫生服务资源利用率低于中东部地区[8]。

个体层面上，年龄、经济、家庭等因素也会影响农村老年人对医养结合资源的需求。老年人的健康进程存在较大的变动性，在不同的年龄阶段对医养需求不同。低龄老人劳动参与率最高，养老需求较低[9]。与中低龄老人相比，75 岁以上的高龄老人对医养结合需求更为明显[10]。个人经济水平直接决定了老人对医养结合资源的购买力和占有情况。经济收入高的老年人有能力购买更多的医养结合资源。但另有研究表明，收入对老年人医养结合需求影响呈倒U 型结构，即随着收入水平的增长，老年人对医养结合的需求呈先增长后下降的状况[10]。家庭因素会影响老年人对养老模式的选择。家庭和谐，子女富足，老人倾向与子女同住；而家庭复杂，子女较少，老人则更愿意社会养老[11]。

2 在农村地区开展医养结合服务的有利因素

2.1 国家政策的支持

随着农村地区老龄化、慢病化、失能化的程度加深，各级党委政府也不断出台文件和政策来应对农村老年人的医养问题，医养结合成为农村地区养老服务体系的发展趋势。“十二五”以来，国务院先后发布了《关于加快发展养老服务业的若干意见》（国发〔2013〕35 号）《关于促进健康服务业发展的若干意见》（国发〔2013〕40 号）和《关于推进医疗卫生与养老服务相结合指导意见的通知》（国办发〔2015〕84号）等文件，确定了我国未来养老模式中医养结合的方向。2018 年国家卫生健康委员会职责中“拟订应对人口老龄化、医养结合政策措施等”为推行医养结合服务模式提供了机构职能及政策保障。

近年来农村的医疗保险和社会保障制度也在逐步完善。在医疗保障上，2003 年我国启动新型农村合作医疗（新农合），2016 年整合为城乡居民基本医疗保险，截至2018 年，全国共有23 个省份全面实施。2016 年国家财政对新农合的补助标准为每人每年420元，住院实际报销比例为50.1%[12]。在社会保障上，我国从2009 年开始实施新型农村社会养老保险（新农保），2014 年基本实现了农村普惠养老。该政策意味着年满60 周岁的农民可以每月享受国家发放的养老金[13]。

2.2 农村医养需求巨大

农村老年人口规模大、数量多，农村老年人医养需求巨大。全国第六次人口普查数据显示，农村60岁以上老年人口占全国老年人口的55.92%，占农村总人口的15.4%[14]。健康状况上，农村老年人口高龄化、失能化、慢病化的程度均高于城镇[15，16]。《中国健康与养老追踪调查》数据分析显示[17]，60 岁以上农村老年人的失能率为8.8%。《2018 年中国城乡老年人生活状况调查报告》显示[18]，城乡60 岁及以上老年人患有慢性病的比例为79.97%，且随着年龄的增长，老年人患慢性病的比例和种类也随之升高。与城市老年人相比，农村老年人的失能时间更长，高血压、糖尿病、心血管疾病等慢性病发病率更高[19]。

数量庞大、健康状况下降的农村老年群体迫切需要一种满足其需求的医养服务。并且随着社会经济的发展，农村老年人的经济条件和生活水平也不断提高，也间接促进了医养需求的提升。具体体现在就医行为上，由于我国农村医疗保险的覆盖率显著提升，医疗保险的保障作用显著改善了农村老年人的就医行为[20]。因此，农村老年人既需要生活照料保证日常生活，也需要医疗服务维护健康状况，兼顾了医疗和养老双重功能的医养结合服务成为了农村老年人的选择。

3 农村地区开展医养结合服务面临的问题和挑战

3.1 养老观念相对落后

在农村的传统养老观念中，“养儿防老”“安土重迁”等观念根深蒂固。家庭养老被认为是最为体面的方式，孤寡老人才会到养老机构养老。民政部数据显示，我国在机构养老的老年人仅占1%左右，99%的老年人选择家庭养老[21]。虽然乡镇设立有公立养老院，还有民营养老机构，但90%以上入住的是农村“五保”“低保”户，社会老人的入住率低[22]。与城市老年人相比，农村老年人对于其他新型养老模式接受度相对较低，入住养老机构还未受到广泛认可，医养结合型的养老方式还未被广泛认可。

3.2 医养经济负担较重

对于医养需求不断增长的农村老年人口，国家的保障力度仍显不足。《2015 年中国卫生和计划生育统计年鉴》显示[23]，我国城市和农村的人均卫生服务费用分别为3234 元和1274 元。《2014 年中国老年社会追踪调查报告》显示[24]，城镇居民社会养老保险为每月900 元，而农村老年人养老保险每月仅为60 元。虽然大部分农村老年人能够享受国家医保补贴，但仍然无力支付自付费用，因此小病不医、大病难治的现象仍然存在。贫病交加，易形成恶性循环。2016 年农村因病致贫、因病返贫的比例高达42.6%[25]。新农保国家补贴的数额为月均55 ～100 元，而超过100 元的地区较少而且多集中于经济发达的省份[26]。另外，农村城镇化，劳动力迁移及入城后的经济支出，使得农村子女不能给予父母足够的经济和人力支持。慢病、康养也是一个长期的过程，农村家庭难以承担持续的经济支出。

因此，虽然国家在农村医疗养老领域已投入大量的资金支持，农民依然无力承担余下的高昂费用，对于入住费用高额的医养结合养老机构更是望而却步。医养结合服务需整合当地卫生及养老资源，消费层次更高，投入成本更大，使得原本医养资源短缺的农村地区面临更大的经济负担。

3.3 医养结合机构缺乏，医养服务衔接脱节

农村地区医养结合机构是农村基层卫生机构及养老机构的延伸及优化。城市医养结合养老服务资源丰富，农村地区医养结合养老机构相对缺乏，分布不均。医疗卫生资源的城乡配置上，2018 年城市每千人口医疗机构床位数是农村的1.9 倍[1]。养老资源配置上也存在城乡倒置的问题。如第一批试点地区青岛，城市养老机构144 个、养老床位2.4 万张，而农村养老机构只有96 个、养老床位1.3 万张[27]。医养结合服务设施覆盖率上，我国城市达80%以上，农村仅为40%[28]。

医养服务需求与现有供给之间存在结构性矛盾。现有的医养机构数量不足，有需求的老年人无法或无力承担入住养老机构。如北京有400 多家可进行医养结合的养老服务机构，但实际实施不足一半；上海有600 多家养老机构，仅90 多家可提供医疗护理服务[29]。由于机构养老和医疗服务的脱节，目前我国养老院的床位空置率已达到48%[6]。另外，农村老年人存在养老和医疗服务需求分离的问题。医养结合中医疗卫生、社保、民政3 个部门主次责任划分不明。医疗养老各自为政，缺乏沟通，导致养老及医疗机构出现功能单一现象，不能实现资源的有效共享和最大化利用。

3.4 医养结合服务人才缺乏

医养结合服务需要从业人员同时承担医疗和养老工作，特别是失能、失智老人的医养服务对复合型人才的要求更高，不仅要具有基础的生活照料、日常保健知识，还需掌握一定的医疗、护理、康复技术[30]。而目前由于工作环境相对较差、劳动与收入不匹配、执业化风险加大及人才队伍补充不足，农村高素质的专业医养人才缺乏，阻碍了农村地区医养结合服务的发展。2018 年，城市每千人口卫生技术人员数是农村的2.4 倍，农村地区每千人口执业医师数和注册护士数分别为1.82 人和1.80 人，远低于城市的4.01人和5.08 人[1]。注册护士数也未达到《全国护理事业发展规划（2015-2020）》中3.14 人的预期目标[31]。并且，近年来农村专业医疗卫生人员在队伍建设、医技水平和工作积极性等方面相对薄弱[32]。农村养老机构中的工作人员通常是当地招募的中年人员，更加缺乏养老专业知识和技能培训。医养人才队伍的短缺更加限制了农村地区医养结合服务的发展。

4 对策及建议

4.1 转变养老观念，满足农村养老消费需求

随着农村人口老龄化和失能化程度加深，农村养老照护和医养结合需求巨大。并且社会形态的改变和经济水平的发展，使农村传统的养老观念受到冲击，农村老年人的养老思想和消费观念也在一定程度上受到影响。医疗康复、营养保健、娱乐健身正成为老年消费的新增需求点。农村老年人在满足基本日常生活需要的基础上，同样具有精神娱乐的需求，这也对养老服务市场提出了更高层次的要求。随着年龄的增长，老年人对医养结合的需求增加，并且受经济和家庭等多方因素的影响其医养需求可能不再是基于主观意愿形成的弹性需求，而是一种基于现实需要形成的刚性需求[10]。老年人选择养老方式会由主动变为被动，或随子女迁移，或进入养老院养老[33]。

对于老年人群不断增长的医养需求，政府应主动扶持，加强医养结合养老服务模式的宣传。可通过宣传栏、短视频等农村居民喜闻乐见的形式开展，让农村老年人及其家庭意识到健康老龄化对于养老的重要性，逐渐接受医养结合养老模式，享受更为健康、愉悦的晚年生活。

4.2 完善农村医疗社会保障，减轻养老经济负担

近年来，我国相关部门出台了多项医养结合的政策法规，明确提出医疗卫生与养老服务相结合和具体的实施形式。对于医养结合的参与部门，可明确公共卫生医疗机构在医养结合中的主体责任和主攻方向。目前我国农村地区普惠的医疗养老政策已广泛铺开，尽管国家在医养领域的财政支出较大，集体补助及各类商业保险也发挥了部分作用，但农村居民自身的经济负担仍较重。

发展医养结合服务模式的核心在于解决支付问题。养老保险上，实行多渠道筹资模式并力争制度化，政府补贴、集体补助、个人缴费等各方按比例承担相应费用，经济发达程度不同的地区比例有所不同。在财政允许的情况下逐渐增加养老金的政府补贴额度，进行梯形发放，如西部贫困地区多发，东部发达地区少发，每年再按照比例增加，直到达到最低生活保障的标准[34]。明确缴纳费用、服务内容和承担人员的服务链，形成体制、机制、支付、服务的衔接，另外积极探索民办民营的微利型农村医养结合养老服务产业，适度开发中、低端农村医养结合养老市场[35]，实现医养结合服务的落地。

4.3 完善农村医养结合资源配置，利用智慧养老助力

与城市相比，农村医养结合机构数量相对较少，设施覆盖率相对较低，医养专业人员相对不足。基础设施上，可在农村现有机构的基础上改建、扩建，或者将医疗养老机构共建。如村镇医务室和农村幸福院共建，双向签约，形成一站式服务，可同时提供生活照顾及医疗护理服务，既不会造成巨大的经济支出，也可兼顾农村医疗养老的实际问题。专业人员上，可从农村已有的医护专业人员中进行高素质的医养结合人才的选拔。近年来乡村医生队伍的总体素质和能力在逐渐提升，着力解决其劳动与收入不匹配、执业化进程缓慢等问题，为其提供稳定的工作环境，可吸纳这部分专业人员进入医养结合服务领域，充实医养结合人才队伍。

另外，随着我国互联网技术的蓬勃发展，“互联网+”医疗养老相关产业也应运而生，也为农村医养结合服务的推广提供了助力。在我国台湾地区南投县社区远程监控服务模式中，县医院作为服务提供者，与社区、居民形成了一体化的有效衔接，模式中的社区生命体征监测系统和紧急求助系统在日常生活和急难服务中发挥了重要作用[36]。因此，发展农村医养结合服务模式，医疗条件相对完善的地区医院可作为服务提供者，在已有信息平台的基础上构建智慧养老平台网络，利用信息平台、移动设备等通讯手段，打通村镇社区、居民的信息壁垒，形成服务提供者—社区—老年人的服务链，既可解决村镇社区就医资源缺少、专业人员缺乏的现状，也可改善供需不匹配、医疗服务不完善的矛盾，整合了医疗和养老资源，增加服务的时效性及灵活性。

4.4 探索因地制宜、普适灵活的农村医养结合服务模式

医养结合服务具有需求与服务高度契合、体系建设高效协同、医疗资源充分利用、经济负担减轻等优势[37]，因此农村地区发展医养结合服务模式是大势所趋。具体实施上可借势发力，因地制宜，兼具普适性与灵活性，既不要否定传统养老方式的优势，也不能完全照搬西方社会化养老模式。家庭养老是农村老年人最为接受的养老模式，可提供“经济保障、健康照护、生活照料和精神慰藉”等多方面的支持，具有不可替代性[38]。兼顾沿袭孝道传统文化和体现社会制度及体制，可提供适应当地民情的医养结合服务方式，如以社区为依托的家庭养老或者就地医养结合机构养老。