云南省全科住培公共课程培训效果评价及影响因素分析

孙美娜，自 蓉，袁 丹，黄巧云，董美娟，宋肖肖，李伟明

（1.昆明医科大学公共卫生学院，云南 昆明 650500；2.云南省全科医学培训中心，云南 昆明 650500；3.云南省第一人民医院，云南 昆明 650100；4.曲靖医专高等专科学校，云南 曲靖 655011；5.昆明医科大学海源学院，云南 昆明 650500）

住院医师规范化培训（以下简称住培）是医生在接受毕业后医学教育中的必经阶段，是医学生步入临床工作前的必修课，是培养医德医风、熟练掌握临床操作、扎实与规范临床工作与技能的重要过程。住院医师规范化培训标准总则指出，住培内容包括理论培训和临床实践培训，理论培训又主要分为公共理论和临床专业理论[1，2]。公共课程培训是住培过程中必不可少的环节，对提升医生职业道德和综合素质起着重要支撑作用。云南省2014 年开展住培公共课程培训工作，培训内容由医学人文、医学通识、政策法规三大模块构成；结合云南省边疆地区特点，引入远程网络培训，形成了“远程培训+集中授课+自主学习”的培训形式。全科住培学员作为住培的参与主体，其对住培公共课程培训的现况和效果评价能够直接反映住培公共课程培训的效果和质量[3，4]。本文对云南省2018 年的住培公共课程培训效果进行评价，分析影响因素，为住培公共课程培训相关政策的改进与修订提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

随机整群抽取云南省6 家住培基地的全科住培在培学员为调查对象。纳入标准为全科专业的规培学员，且自愿参加本次调查。2018 年9-10 月开展现场调查，共发放全科住培公共课程培训效果评价问卷220 份，回收有效问卷220 份，有效率为100%。

1.2 调查方法与内容

通过知网和万方数据库平台收集住院医师规范化培训、住培公共科目等相关研究文献形成调查问卷；通过专家咨询法，修订和完善，并最终形成《云南省全科住培学员公共课程培训效果评价问卷》。问卷主要内容包括：学员基本信息、对公共课程培训认知情况、公共课程培训开展必要性情况、对公共课程培训效果评价和在培过程中认为影响公共课程培训效果的因素等。对调查人员统一培训后，采用自填问卷的方式展开现场调查。

1.3 统计分析方法

使用Epidata 3.1 数据库进行数据录入和建库，采用SPSS 26.0 对数据进行统计学分析。运用构成比和率进行统计描述，x2检验进行单因素分析，二分类Logistic 回归模型进行多因素分析。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 基本情况

220 名调查对象中，男性105 人（47.73%），女性115 人（52.27%）；平均年龄（25.32±1.256）岁，20 ～25 岁有132 人（60.00%），26 ～30 岁有88 人（40.00%）；学历以本科为主，有213 人（96.82%）；2017 级有132 人（60.00%），2016 级有88 人（40.00%）；大多数为订单定向医学生，有211 人（95.91%）；通过公共课程培训考试的有217 人（98.64%）；不了解公共课程培训相关要求的人较多，占57.17%；同时，75.00%的人认为有必要开展住培公共课程培训。

2.2 全科住培学员对公共课程培训效果评价的单因素分析

调查显示，仅99 名（45.00%）学员认为当前公共课程培训效果好。经卡方检验，不同性别、年龄、规培年级、基地属性、对公共课程培训要求知晓情况和开展公共课程培训必要性情况的学员在对公共课程培训效果评价方面，差异有统计学意义，见表1。

表1 公共课程培训效果评价单因素分析

2.3 全科住培学员对公共课程培训效果评价的多因素分析

调查的220 名全科住培学员中，121 名(55.00%)认为当前住培公共课程培训效果不好，99 名(45.00%)认为效果好。以全科住培学员对公共课程培训效果的评价(0=不好，1=好)为因变量，以性别（1=男，2=女）、年龄（1=20 ～25 岁，2=26 ～30 岁）、年级（1=2017 级，2=2016 级）、学历（1=本科，2=硕士）、在培身份（1=社会人，2=单位人）、规培基地属性（1=省级医院，2=州市级医院）、公共课程培训相关要求知晓情况（1=清楚，2=不清楚）、公共课程培训开展必要性（1=有必要，2=没必要）、无统一大纲（1=是，2=否）、未提供教材（1=是，2=否）、“太忙，无学习时间”（1=是，2=否）、思想上不重视（1=是，2=否）、在线学习条件有限（1=是，2=否）、基地教学管理不严（1=是，2=否）为自变量，进行二分类Logistic 回归分析。

经过二分类Logistic 回归分析发现，年龄、在培身份、公共课程培训相关要求知晓情况、公共课程培训开展必要性、“太忙，无学习时间”共5 个自变量进入回归模型(P＜0.05)，年龄(OR=2.530)、在培身份(OR=14.470)、公共课程培训相关要求知晓情况(OR=0.299)、公共课程培训开展必要性(OR=0.316)、“太忙，无学习时间”(OR=2.164)对当前住培公共课程培训效果的评价为促进因素，见表2。

表2 全科住培学员对公共课程培训效果评价的影响因素分析

2.4 影响公共课程培训效果的原因分析

共782 人次对影响公共课程培训效果的原因进行了选择，结果显示，199 人次（25.45%）选择“基地教学管理不严”，167 人次（21.36%）选择“思想上不重视”，124 人次（15.86%）选择“在线学习条件有限”，112 人次（14.32%）选择“未提供校次”，104人次（13.30%）选择“无统一大纲”，76人次（9.72%）选择“太忙，无学习时间”。

3 讨论

3.1 云南省全科住培公共课程培训效果偏低

2014 年1 月17 日，原国家卫生计生委等部门发布《关于建立住院医师规范化培训制度的建设意见》后，住培工作向全国各地全面推开[5]。云南省积极响应，如期启动住培工作，并将全科住院医师规范化培训与之并轨。全科医生作为医疗团队的中坚力量，其住培效果的好坏将直接决定云南省基层医疗实力强弱。公共课程培训作为全科住培的必修课程，对其培训效果进行评价能间接反映住培质量。调查的220 名全科住培学员中，55%的学员认为当前公共课程培训效果不好，对公共课程培训效果评价整体偏低，提示云南省公共课程培训存在一些问题。

3.2 学员对公共课程培训要求认识不足

住院医师规范化培训是毕业后医学教育的重要组成部分，在培养合格临床医师方面起着承前启后的作用[6]，而公共课程培训是住培设置的第一关卡。云南省住培公共课程以培育岗位胜任力为核心，以学员自主学习为主，通常在每年12 月份中下旬安排考试，若未通过将不得参加住培结业考试。调查显示，男性、高年级、住培基地属于地级市的学员对公共课程培训效果评价较好；有94 人（42.73%）了解公共课程培训要求，126 人（57.27%）对公共课程培训要求不了解。不同公共课程培训要求了解情况的学员在效果评价方面差异有统计学意义（P＜0.05），越是了解公共课程培训要求的学员对培训效果评价越好。由此可见，学员对公共课程培训要求的认识到位与否直接影响其效果评价。

3.3 住培基地对公共课程培训重视不够

住培基地对公共课程培训的重视与否，直接决定了住院医师规范化培训的成功与否[7]。住培基地是贯彻落实国家规培政策与制度的基石，它作为培养高层次临床医师的孵化基地，在保障住院医师规范化培训质量方面起着积极的推动作用[8]。在调查学员选择影响其公共课程培训效果的原因时，“基地教学管理不严”的选择占比最高（25.45%）。虽然公共课程的培训方式是以自主学习为主，但规培学员在院校教育过程中养成的被动式学习习惯，无法短时间内转变，学员更渴望有老师管、被老师管。建议住培基地加强教学管理，正确对待学员要求，切实提高培训质量及效果。

3.4 公共课程培训方案有待进一步完善

原国家卫计委下发的《住院医师规范化培训内容与标准（试行）》文件要求培训内容分专业实施，分为专业理论和临床实践，即理论与实践相结合[9]。其中，专业理论包括公共理论和临床专业理论2 个模块。公共理论是集医德医风、政策法规、相关人文知识、卫生法律法规、医学伦理学、医患沟通、重点和区域性传染病防治、突发公共卫生事件的应急处理以及预防医学、社区卫生、循证医学和临床教学、临床科研等基础知识为一体的学习内容，本身培训知识点繁多而复杂，加之“远程培训和自主学习”的培训形式存在一定的管理漏洞，培训效果有待进一步研究。如果说临床专业理论和临床实践是住培过程的核心，那么公共课程培训则是住培的灵魂[10]。在研究影响学员公共课程培训效果的原因时，“无统一大纲”“未提供教材”“在线学习条件有限”体现出公共课程培训存在很多问题，应进一步完善公共课程培训。

4 建议

4.1 以学员自身为突破点，提升公共理论培训效果

全科住培“5+3”模式已成为现阶段培养全科医生的主流模式，其公共课程培训效果研究自然不容忽视。要提升公共理论培训效果，从学员（受培训对象）入手是前提与关键。建议培训课程中应引导在培学员端正规培态度，认真对待公共理论培训；树立其自主学习、合作学习意识，开展探索式学习，以促进学习效果；住培基地以提高学员认识为前提，以提升学员规培质量为核心，合理安排好学员理论学习与医学实践。同时，重视公共理论培训环节，保质保量完成集中授课；自主学习方面，做到监督敦促有方；远程培训方面，做到时刻提醒有效。保证公共理论培训效果的同时，提高全科医生的人文素养和综合素质。

4.2 提高学员对公共理论培训重要性的认识，加强评价及考核

住院医师规范化培训质量的关键在于培训，保证培训质量的重要举措是评价和考核[11]。若没有评价，想必各种制度的实施只会停留表面，流于形式。越是了解住培公共课程培训要求的学员越是对其效果评价好。目前，住培学员已接受的岗前培训、院前培训中均尚未涉及公共课程培训内容，建议对住培学员进行思想教育，提高其对公共理论课的认识。可以邀请各知识模块的授课专家结合实际进行知识和重点串讲，引起学员思想重视，激发其培训兴趣[12]。考核是检验培训效果的有效途径，建议住培基地教学管理部门不定期安排公共课程培训模拟考试，有助于学员巩固公共理论知识，促进理论应用于实践；鼓励学员间每两周进行模块知识或案例分享，在探讨学习中扎实公共理论[13]。

4.3 加强对住培基地的监督与管理

住培基地是住院医师规范化培训工作的前提和基础。若没有一套规范高效的基地管理模式，住培质量就是空中楼阁，无法评价公共课程培训效果[14]。住培基地作为培养和输送优秀医疗人才的重要场所，其管理模式与机制恰当与否直接影响学员学习效果和住培通过率，建议培训基地投入更多人力、物力、财力和精力，做好公共课程培训环节管理。比如，实行集中授课教师奖励制度，激励带教师资开展面授课程；开展问责机制，调动管理人员积极性；加大管理力度与监督，促使学员不敢松懈。

4.4 进一步改进和完善公共理论培训方案，夯实全科医疗卫生人才

完善公共课程培训方案是夯实住培学员成长成才的主要途径。目前，全国各地对住院医师规范化培训工作做了很多探索与研究，公共课程培训研究却略显空白。在2020 年爆发的新型冠状病毒（2019-nCoV）感染疫情处置中，临床医生对传染病和重大突发公共卫生事件的应对与处理能力直接影响着疫情的防治效果。而在公共课程培训内容中，包括了“重点和区域性传染病的防治知识与正确处理流程”和“突发公共卫生事件的应急处理和报告”，可见公共课程培训的重要性。在今后的工作中，要将盲目追求结业通过率转变成重视过程考核和住培质量的提高。建议完善并改进公共课程培训方案，如为住培学员提供统一教材；适当调整“自主学习:集中授课:远程课程（150:100:50）”的课时比例；对医学人文、医学通识、卫生政策与法规模块中的重点课程安排集中授课形式，保证重点课程的培训质量及效果。提高对公共理论培训中“医患沟通、重点和区域性传染病防治、突发公共卫生事件的应急处理以及预防医学、社区卫生”等薄弱环节的培训要求，切实提高全科医生未来的医患沟通、重大传染病救治、处理突发公共卫生事件能力。