医患双方对“药品零加成”政策改革的认知——以上海某三甲医院为例

朱丽莉，孙自学，李群益，张留弟，吴劼珉，傅媛媛，张传政，廖祖达

（复旦大学附属华山医院，上海 200040）

1997 年，《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》中提出，调整医疗机构收入结构、降低药品收入在医疗机构收入水平比重，合理控制医疗费用的增长幅度，医疗收支和药品收支实行分开校算、分别管理。2012 年4 月，国务院办公厅在年度工作安排中明确提出，以县级医院为主要对象，统筹推进公立医院改革的各项措施落实到位，取消药品加成政策进入了实际操作阶段。2013 年，上海市4 家新建郊区三级医院作为试点医院，开展“药品零加成”试点工作，建立药品集中采购、配送、药房独立等管理模式。

药品零加成政策的实施对于公立医院补偿方式、医患双方收支结构、患者就医体验等均产生不同程度影响。本研究以上海市首批推行“药品零加成”政策医院为研究对象，分析医患双方对“药品零加成”政策实施的认知，为完善相关政策提供依据。

1 调查对象与方法

1.1 调查对象

本研究以医护人员、患者作为调查对象。医务人员采用分层抽样方法，依工作属性将其分为医师、护士、医技、行政4 类，并按照6:2:1:1 的比例进行抽样调查，共发放医务人员问卷200 份，回收196 份。门诊患者采用随机抽样的方式进行调查，发放患者问卷200 份，回收率100%，调查对象均为自愿参加。

1.2 调查工具

1.2.1 一般问卷资料

由课题组根据研究目的自行设计，主要包括性别、年龄、学历、职称、收入、工作岗位、挂号种类、支付方式等。

1.2.2 认知评估问卷

采用聚类分析的方法，确定认知指标，在分析的基础上，将医务人员问卷指标分为6 大类，分别为政策支持度、政策合理度、是否缓解医患矛盾、劳动价值、职业影响、管理效率。问卷共计11 个问题，编号为V1-V11，按类别进行划分，V1-V2是表示对医药分开政策的支持度，V3-V4表示医药分开政策的合理度，V5-V8针对医药分开政策能否缓解医患矛盾，V9为劳动价值体现，V10为职业影响，V11为管理效率。6 类指标由非常不同意到非常同意，分为5 个等级，量化分值为1 ～5。此外，对6 大类指标给出支持与否综合选择。

患者问卷指标分为3 大类，分别为政策支持度、政策合理度、是否缓解医患矛盾。问卷设计共计8 个问题，将调查问卷中的问题1 至8 编号为A1-A8，按类别进行划分为A1-A2是表示对医药分开政策的支持度，A3-A4表示医药分开政策的合理度，A5-A8针对医药分开政策能否缓解医患矛盾。3 类指标由非常不同意到非常同意，分为5 个等级，量化分值为1 ～5。此外，对3 大类指标给出支持与否综合选择。

1.3 统计分析

应用SPSS 22.0 的统计学软件，采用描述性分析、单因素方差分析、t检验等相关方法，对调查数据进行分类汇总，并做统计学分析。

2 结果

2.1 医务人员认知情况

信度检测结果显示，整体Cronbach'sα值为0.862，项数为11 项，这表示整体可信度较高，医务人员6 大类评估指标详见表1。

表1 医务人员对药品零加成政策的认知情况

政策支持度方面：不同年龄、学历的医务人员的政策支持度差异无统计学意义（P＞0.05），不同职称、岗位、收入的医务人员政策支持度差异有统计学意义（P＜0.05）；药品零加成或政策合理度方面：不同年龄、学历、职称、收入、岗位的医务人员政策合理度差异无统计学意义（P＞0.05）；缓解矛盾方面：不同学历的医务人员差异无统计学意义（P＞0.05），不同年龄、职称、收入、岗位的医务人员差异有统计学意义（P＜0.05）；职业影响方面：不同职称、收入的医务人员差异无统计学意义（P＞0.05），不同年龄、学历、岗位的医务人员差异有统计学意义（P＜0.05）；药品管理效果方面：不同年龄、学历、职称的医务人员差异无统计学意义（P＞0.05），不同收入、岗位的医务人员差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 患者认知情况

本次问卷的信度检测结果显示， 整体Cronbach’sα值为0.725，项数为8 项，表示整体可信度较高，结果见表2。

表2 患者对药品零加成认知情况

在药品零加成政策支持度方面：不同年龄、学历、收入、医保种类的患者差异无统计学意义（P＞0.05）；在合理度上：不同学历患者差异无统计学意义（P＞0.05），不同年龄、收入、医保类型的患者差异有统计学意义（P＜0.05）；在缓解矛盾上：不同年龄、收入的患者差异无统计学意义（P＞0.05），不同学历、医保种类患者差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 医患双方认知细化

医患双方对政策的认知程度量化指标得分见表3。就医务人员而言，得分均值相对较低的指标为政策合理度及劳动价值2 个维度，药品零加成一定程度上影响了医务人员的收支结构，劳动价值维度较低，表明较多医务人员认为政策降低医务人员收入，且缺乏弥补医务人员的劳动价值损失的政策。政策合理度主要表现在挂号费等医疗服务价格提升、政策落实合理程度，分值较低仅为2.1，反映出医务人员对提升挂号费用作为补偿方式持相对消极的态度。

就患者而言，政策支持度、合理度及缓解矛盾的得分均值相对较高，分别为3.5、3.4、3.1。缓解矛盾主要体现在降低费用、合理就医等方面，反映出患者认为该政策对于缓解药费、合理就医有一定的积极作用，但作用相对有限。

表3 医患双方政策认知得分指标量化

3 讨论

3.1 医务人员对药品零加成政策及其能缓解医患矛盾认可度较高

结果显示，医务人员在支持度及缓解医患矛盾两项指标的认知平均得分分别为3.2、3.5，表明医务人员对医药分开政策的实施普遍持支持态度，不同年龄、学历医务人员的支持度差异无统计学意义；而不同职称、个人收入和工作岗位的医务人员对“药品零加成”政策的实施的支持差异有统计学意义：高级职称、初级职称以下的医务人员，个人月收入在5000元以下及10,000 元以上的医务人员，临床医师、医技人员及行政人员普遍对“药品零加成”政策持支持态度。

在药品零加成政策缓解医患矛盾上，医务人员对“药品零加成”政策缓解矛盾普遍持支持态度。具体而言，不同学历医务人员对缓解矛盾的认知医务人员差异无统计学意义；而年龄、职称、个人收入和工作岗位不同的医务人员对缓解矛盾的认知差异有统计学意义：中高级医务人员、个人月收入在2000 ～5000元及10,000 元以上的医务人员对“药品零加成”政策能够缓解矛盾认可度更高。

3.2 医务人员对政策的合理度及其劳动价值的认可度偏低

在药品零加成政策合理度上，医务人员的平均评分为2.1，在体现医务人员劳动价值上，医务人员的评分为3.0，表示医务人员对“药品零加成”政策的实施合理度及其劳动价值的认可度偏低，而不同年龄、学历、职称、个人收入和工作岗位的医务人员对两项指标的认可度差异无统计学意义（P＞0.05）。

3.3 对青壮年和不同学历的医务人员认为政策对职业有影响

在药品零加成政策对职业影响上，医务人员的平均分为3.2。不同职称及收入的医务人员对“药品零加成”政策对职业的影响的认知差异无统计学意义，而不同年龄、学历的医务人员对职业发展影响的认知差异有统计学意义：①青年和壮年的医务人员普遍认为“药品零加成”政策对职业有一定影响；②大专及以下、本科和博士的医务人员认为“药品零加成”政策对职业影响较大。

3.4 对政策的认知度高有利于提高药品管理效率

在药品零加成政策是否提高医院药品管理效率上，医务人员的平均分为3.2，表明医务人员普遍认为“药品零加成”政策能够提高管理效率。不同年龄、学历的医务人员对“药品零加成”政策能否提高管理效率差异无统计学意义，而不同个人月收入和岗位人员对“药品零加成”政策能否提高管理效率的认识差异有统计学意义：①个人月收入在2000 元以下及10,000 元以上的医务人员更认可“药品零加成”政策能够提高管理效率；②临床医师、医技人员及行政人员更认为“药品零加成”政策提高医院管理效率。

3.5 患者对政策支持度及合理度认知相对较高，对缓解医患矛盾认可存在程度差异

患者药品零加成政策支持度及合理度均值分别为3.5、3.4，患者对“药品零加成”政策的实施普遍持支持态度。不同年龄、学历、个人收入、门诊类别和工作岗位的患者对“药品零加成”政策的支持差异无统计学意义。在合理度上，患者认为“药品零加成”政策的实施比较合理。具体而言，不同学历患者对“药品零加成”政策是否合理差异无统计学意义，但不同年龄、收入情况、医保情况患者的认知差异有统计学意义：年龄高的患者、收入高的患者以及本市医保患者对“药品零加成”政策的实施合理度认知更高。

药品零加成政策的实施切实有效地降低患者的医疗费用[1]，但缓解医患矛盾的均分为3.1，提示仍有较多患者认为政策缓解就医难的效果相对有限。统计显示，不同年龄、个人月收入和门诊种类的患者对“药品零加成”政策能否缓解医患矛盾的认识差异无统计学意义，而学历和支付方式对“药品零加成”政策能否缓解医患矛盾的认识差异有统计学意义：①学历高的患者相较学历低的患者更认为“药品零加成”政策能够缓解医患矛盾；②本市医保患者相较自费和外地医保的患者更认为“药品零加成”政策能够缓解医患矛盾。学历较低患者，普遍不了解零加成政策，医疗政策、医疗信息具有较强的不对称性。患者作为信息非对称方，信息了解度较低，应依托信息化手段，增强宣传，实现公立医院收支追踪机制、价格透明政策，增强患者政策了解度，有效避免患者高价购药，一定程度上缓解患者看病贵的问题，增强患者就医信心。外地患者医保报销的较大差异冲淡了零加成政策的红利，应尽快完善跨区域医保报销政策。

4 政策建议

4.1 提高医务人员劳动价值

调查结果显示：医务人员普遍认为，取消药品加成，一定程度上影响劳动价值。公立医院补偿逐渐将服务收费、药品加成收入和财政补助3 个渠道改为服务收费和财政补助2 个渠道，医疗服务价格将是执行药品零加成后的主要补偿方式。但科室的服务、挂号费调整幅度较小，很难实现缺补平衡。药占比相对较大的科室在取消药品加成后，空缺相对较大。对于绩效相对单一的医务人员，药品零加成对其价值影响相对较大。体现医务人员的价值是政策实施的重要内容之一[2]，对于因取消加成导致医院减少的收入部分，需要通过增加业务量、改变收入结构等方式来进行调整[3]，可参考上海申康医院发展中心自2006 年起推行的院长绩效考核等[4]。对于三级医院，应着重关注和解决疑难病症和复杂性手术，并以此推动医院不断增强服务能力、不断改善运行效率[5]。医院应持续做好成本控制，鼓励“多劳多得”的分配方式。在不减少收益的情况下，促进效益最大化。此外，注重院内再分配关系，绩效分配倾向于收支单一的医务人员，以及取消加成后收支空缺较大的科室。

4.2 完善跨区域医保结算制度

人力资源社会保障部、财政部、卫生计生委联合印发的《关于进一步做好基本医疗保险异地就医医疗费用结算工作的指导意见》有效推动了跨区域医保结算，长三角地区经历城市试点、区域推广后，跨区域医保结算取得良好成效。跨区域门诊医保结算受各地医保报销目录、协调管理不统一的影响较大。建议医保等部门尽快推出全国范围内基本医疗保险用药范围管理办法，统一用药范围及结算标准，落实零差价下门诊患者实施结算。

4.3 增强财政补偿措施

问卷显示，在实行“药品零加成”后，医务人员对政策合理度的得分为2.1，提示医护人员认为补偿合理程度相对较低，医疗机构公益性及政府补偿相对不足的大背景下[6]，需加大政府卫生支持的投入力度，侧重对医疗机构的补偿，以缓解目前医疗资源分布不均、供需不平衡的局面，从而使患者的支付费用得到合理控制。公立医院要维持稳定的日常管理运作，财政的有力支撑和补偿到位是必要的前提。同时也应优化医疗服务的收费结构，完善与监管价格形成机制，实现公开透明的管理格局[7]，实现既定目标。合理的政府财政补贴，调整医疗服务的劳务价格，优化药品供应链以降低医院运行成本，使公立医疗机构的收支达到基本平[8]，明显优化改善管理结构。