足月妊娠合并不同临床分期宫颈癌患者母婴结局的差异性研究

柳月霞 康 凌 陈 蕾

宫颈癌是妇科常见的1种恶性肿瘤，在我国妇科恶性肿瘤发生率居首位。通常发病人群为30～55岁的女性群体，但是近年来发现宫颈癌的发病率逐渐呈现年轻化趋势，且临床上妊娠合并宫颈癌的患者数量也逐渐增加，这对于一些想继续妊娠的患者来说，由于病情管理方案设计到新生儿科、产科、病理学、放射科、肿瘤学、外科学和妇科学，甚至还设计到患者的宗教与信仰问题，所以治疗的难度比较大[1-2]。当前国际上并没有对宫颈癌合并妊娠的统一治疗方法，因此怎样对这种疾病进行治疗还有着很大争议[3]。然而足月妊娠合并宫颈癌的产妇在临床上较为少见，易对母婴的生命安全带来严重威胁，在患者早期妊娠的治疗中一般应用手术根治性肿瘤切除术来对患者的病情进行控制，并且手术治疗的效果也比单纯的化疗或者放疗效果更好。随着临床医学的发展，相关研究发现，不同分期的宫颈癌妊娠期患者治疗后，其妊娠结局存在差异[4]。但是目前对于足月妊娠合并宫颈癌的患者研究较少。因此本文选取我院2017年6月到2020年6月共收治的60例足月妊娠合并宫颈癌的患者，分析不同临床分期的宫颈癌患者的母婴结局影响，现将具体报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2017年6月到2020年6月共收治的60例足月妊娠合并宫颈癌的患者。入选标准：所有患者均确诊为足月妊娠合并宫颈癌患者；胎儿状况良好；患者与家属知情并签署相关知情同意书。排除标准：合并其他恶性肿瘤患者；宫颈癌无法符合手术治疗指征的患者。将所有患者依照《国际妇产科联盟2018年宫颈癌新分期》方法对患者进行分期，其中ⅠA期22例，ⅠB期21例，ⅡA期10例，ⅡB期5例，ⅢA期2例，各组患者的一般资料对比无显著差异(P>0.05)，见表1。

表1 各组患者一般资料对比

1.2 方法

对ⅠA期和ⅠB期且定期监测病理无进展的患者以剖宫产方式为其结束妊娠，然后对其行广泛性全子宫切除术、扩大全子宫切除术或扩大筋膜外全子宫切除术治疗。对ⅡA、ⅡB和病情持续进展的ⅠB采用剖宫产术终止妊娠或剖宫取胎，然后再对其行广泛性全子宫切除术联合盆腔淋巴结清扫术治疗。妊娠合并Ⅲ～Ⅳ期宫颈癌的治疗方案,目前暂无相关的诊疗指南对如何治疗妊娠合并Ⅲ～Ⅳ期宫颈癌提出明确的建议。本文针对于2例ⅢA采取上述ⅡA、ⅡB相同的治疗方法。手术之后，对所有患者进行化疗处理，并随访1年。

1.3 观察指标

宫颈癌分期标准：依照《国际妇产科联盟2018年宫颈癌新分期》对足月妊娠合并宫颈癌的患者进行分期，ⅠA期为癌灶严格局限于子宫颈(忽略扩散至宫体)，且显微镜下诊断，最大浸润深度小于5 mm；ⅠB期病变局限于子宫颈，浸润深度≥5 mm(浸润深度>ⅠA期)；ⅡA期癌浸润超出子宫，浸润癌局限在阴道上2/3，无宫旁浸润；ⅡB期宫旁浸润未达盆壁；ⅢA期癌累及阴道下1/3，但未达盆壁。

生活评分：以患者的精神状态、活力和心理状态为标准对患者生产后的生活状态进行评分，满分为100分，分数越高表示患者的精神状态、活力和心理状态越好[5]。记录各组新生儿出生后1 min、5 min和10 min的Apgar评分[6]。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 足月妊娠不同宫颈癌分期患者不良结局

对比不同宫颈癌分期患者生产之后的不良结局发现，ⅠA患者的不良率为27.2%，ⅠB期患者的不良率为38.1%，ⅡA患者的不良率为50.0%，ⅡB患者的不良率为60.0%，ⅢA患者的不良率为100%，对比差异显著(P<0.05)，如表2所示。

表2 足月妊娠不同宫颈癌分期患者不良结局(例，%)

2.2 足月妊娠不同宫颈癌分期患者生育后的生活评分

通过对足月妊娠不同宫颈癌分期患者生育后的生活评分对比发现，各组患者的精神状态、活力和心理情况对比差异显著，即患者生活评分随肿瘤分期程度增加而降低(P<0.05)，见表3。

表3 足月妊娠不同宫颈癌分期患者生育后的生活评分分)

2.3 足月妊娠不同宫颈癌分期患者新生儿结局

通过对足月妊娠不同宫颈癌分期患者新生儿结局对比发现，新生儿窒息情况无明显差异(P>0.05)，新生儿Apgar评分和新生儿体重都随着不同宫颈癌分期显示差异显著，即患者新生儿Apgar评分和新生儿体重均随肿瘤分期程度增加而减少(P<0.05)，见表4。

表4 足月妊娠不同宫颈癌分期患者新生儿结局

3 讨论

当前大多数妊娠合并恶性肿瘤(例如宫颈癌、乳腺癌、甲状腺癌、肺癌和白血病等)的患者发病时间均处于生育年龄之时。而宫颈癌是当前生育年龄期内妇女发病率最高的1种恶性肿瘤，最初对于妊娠合并宫颈癌的治疗方式是终止妊娠，且患者也会因为治疗从而丧失了生育能力[7]。随着临床医学发展，对于妊娠合并宫颈癌的处理原则需要多种临床手段和伦理决策参与进来，也与患者的宫颈癌分期、妊娠时间以及患者对继续妊娠的坚持性等[8]。

对于妊娠合并宫颈癌的患者来说，要在选择继续妊娠之前进行活检病理、阴道镜检查以及细胞学筛查等，排除患者浸润癌的情况，可以将治疗推迟到患者生产之后再对宫颈进行评估。依照《2013年美国国立综合癌症网络(NCCN)宫颈癌临床实践指南》指出[9]，当前足月妊娠合并宫颈癌多为早期癌症，以Ⅰ期为主。对有生育要求者可进行以下治疗：①ⅠA1期无淋巴血管间隙浸润者，可行宫颈锥切，切缘阴性者术后随访观察；有淋巴血管腔隙浸润者，可行宫颈广泛切除术+盆腔淋巴结切除。②ⅠA2期和ⅠB1期肿瘤直径≤2 mm患者，可行根治性宫颈切除术+盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样。淋巴结是否转移在病情评估中是十分重要的，阳性淋巴结的存在可以改变治疗方案及妊娠结局。Framarino等[10]曾经做过统计，76例早期患者可平均推迟治疗时间16周，只有4例患者死亡。对于ⅠA期患者，推迟治疗至胎儿成熟者往往具有良好的预后，这被认为是此期患者的标准治疗，ⅠB1期患者可推迟治疗时间6周。法国的指南提出，ⅠB1期、肿瘤直径<2 cm并且淋巴结阴性的患者可暂不予治疗至胎儿成熟。

本研究结果表明，对比不同宫颈癌分期患者生产之后的不良结局发现，ⅠA患者的不良率为27.2%，ⅠB期患者的不良率为38.1%，ⅡA患者的不良率为50.0%，ⅡB患者的不良率为60.0%，ⅢA患者的不良率为100%，对比差异显著(P<0.05)，众所周知，妊娠影响了对肿瘤的处理，肿瘤同时也改变了妊娠的进程，但是目前仍有多种数据显示妊娠妇女合并宫颈癌的疾病发展和预后与非妊娠妇女一致，即妊娠对于宫颈癌的进展没有负面的影响[11]。相关研究表明[12-13]，由于患者需要继续妊娠，放疗和化疗等会产生一定限制，所以分期越高的宫颈癌患者在生产之后出现不良结局的情况也比较高，而且随着宫颈癌加重，也会对患者本身产生一定影响。与本研究中患者分期越高，不良率也越高的结果相符合；通过对足月妊娠不同宫颈癌分期患者生育后的生活评分对比发现，各组患者的精神状态、活力和心理情况对比差异显著(P<0.05)，相关研究显示[14]，随着宫颈癌患者疾病的发展会对患者生活上产生很大影响，导致患者的精神状态、活力和心理情况都有所降低。与本研究结果相符；通过对足月妊娠不同宫颈癌分期患者新生儿结局对比发现，新生儿窒息情况无明显差异(P>0.05)新生儿Apgar和新生儿体重都随着不同宫颈癌分期显示差距明显(P<0.05)，恶性肿瘤一般不直接影响胎儿生长发育，若在早期或晚期妊娠施行手术探查，可诱发流产、早产。相关研究表明[15]，肿瘤的某些临床症状如恶心、呕吐、厌食等影响进食，肿瘤的消耗增多和孕妇发现肿瘤后的精神压力加剧等均可能造成孕妇的营养不良，加上放疗和化疗等治疗也会影响到患者的身体，从而影响胎儿在宫内的发育，严重时诱发流产、早产、胎儿生长受限、低体重儿的出生，而且随着癌症进展其影响程度加重。与本研究结果相符。

总之，足月妊娠合并宫颈癌患者ⅠA和ⅠB期患者发生不良结局情况和对新生儿的影响也比较低，但是随着患者病情的加重，分型也越高，对患者发生不良结局情况和对新生儿的影响也越大。