丙泊酚用于胃肠镜检查的快速卫生技术评估

霍秀颖，王 洋，李 婷，彭文平，谭 玲#

(1.北京医院药学部，国家老年医学中心，中国医学科学院老年医学研究院，药物临床风险与个体化应用评价北京市重点实验室，北京 100730； 2.北京医院麻醉科，国家老年医学中心，北京 100730)

胃肠镜检查是一种重要且常用的诊断消化道疾病的非创伤性检查手段，传统内镜检查可使患者产生恐惧心理和痛苦体验，而在胃肠镜检查中使用麻醉药有2个优势：一是通过减轻患者的疼痛、腹胀及恶心呕吐等痛苦和不适，消除患者对检查的恐惧感，使患者更加舒适；二是通过减少患者任何不自主运动从而减少并发症，为内镜医师创造良好的诊疗条件[1-2]。目前常用的药物包括丙泊酚、咪达唑仑、芬太尼、舒芬太尼和依托咪酯等。丙泊酚是一种化学惰性的苯酚衍生物(2，6-二异丙基苯酚)，为短效静脉麻醉药，由英国阿斯利康公司研发，于1986年获批正式上市，1993年12月获批在我国上市。丙泊酚可用于全身麻醉的诱导和维持，也可用于外科手术及诊断时的清醒镇静，如消化内镜检查等，还可用于重症监护病房患者辅助通气治疗时的镇静、无痛人工流产手术时的麻醉等，具有起效快、持续时间短、苏醒迅速、可控性强、术后恶心呕吐发生率低、重复使用体内无蓄积以及对意识影响小等优点[3]。

卫生技术评估(health technology assessment，HTA)是利用循证医学和卫生经济学的方法，对卫生技术的技术特性、有效性、安全性、经济性和社会适应性进行系统评价，以提供合理选择卫生技术的科学信息和循证依据[4]。快速HTA是依据用户需求，针对某一具体问题，简化系统评价的方法，获取当前最佳证据并快速合成以满足决策者的快速决策需求的方法[5]。丙泊酚中/长链脂肪乳注射液属于临床应用较为广泛的静脉用高警示药品，药品费用较高，为系统评价其用于胃肠镜检查时的有效性、安全性以及经济性，本研究通过系统性证据检索，对该药进行快速HTA，旨在为临床合理用药提供证据支持。

1 资料与方法

1.1 文献纳入与排除标准

纳入标准：(1)研究对象为接受无痛胃肠镜检查的患者(不区分年龄)。(2)干预措施为单纯使用丙泊酚麻醉或联合应用其他传统麻醉药，剂量不限。(3)对照措施包括未进行麻醉、其他传统麻醉药单独使用或联合用药，剂量不限。(4)结局指标。疗效指标包括恢复时间、出院时间、麻醉后恢复评分、镇静镇痛效果、满意度、麻醉时间、镇静速度和患者合作性等；安全性指标包括心肺不良反应(包括低血压、低氧及心动过缓等)、注射部位疼痛、恶心呕吐、肌痉挛、穿孔风险和肝性脑病风险等。(5)研究类型包括系统评价/Meta分析、经济学研究和HTA。

排除标准：无法获取全文的文献、重复文献、干预措施不符合标准的文献、勘误、会议摘要。

1.2 文献检索策略

以“丙泊酚”“异丙酚”“Meta分析”“荟萃分析”“系统评价”“成本”“propofol”“diprifusor”“diprivan”“diprovan”“disoprivan”“disoprofol”“disoprofolum”“fresofol”“propofolum”“recofol”“systematic review”“meta-analysis”“cost”和“economic”等作为中英文关键词，系统检索PubMed、EMBase、the Cochrane Library、中国知网(CNKI)、万方数据库(Wanfang)和中国生物医学文献数据库(CBM)等数据库，以及HTA相关网站和数据库，检索时限自建库至2020年3月。

1.3 文献资料提取与方法学质量评价

将检索到的文献去重后由2名研究者分别依照纳入与排除标准进行独立筛选并交叉核对，同时按预先设计的资料提取表提取资料和数据，内容包括纳入研究的基本特征及研究结果，如发表时间、纳入人群、样本量、干预措施和结论等。如遇分歧，通过讨论或咨询第3名研究者解决。评价研究质量时，用国际卫生技术评估组织协会制订的HTA检查表评价HTA报告的质量；用多系统评价评估问卷(assessment of multiple sys-tematic reviews，AMSTAR)量表评价系统评价/Meta分析的质量；用卫生经济学评价报告标准共识(consolidated health economic evaluation reporting standards，CHEERS)量表评价经济学研究的质量。

1.4 证据的合成与分析

采用定性描述的方法，汇总纳入研究的结果。

2 结果

2.1 文献筛选流程与结果

初步检索获得1 610篇文献，经逐层筛选后，最终纳入14篇文献[6-19]，包括12篇系统评价/Meta分析文献和2篇药物经济学研究，定量分析类型均为直接比较；其中，中文文献6篇，英文文献8篇。文献筛选流程与结果见图1。

图1 文献筛选流程与结果

2.2 纳入文献的基本特征与质量评价

纳入文献的基本特征见表1—2。12篇系统评价/Meta分析文献中，除1篇文献的AMSTAR评分仅为6.5分外，其余文献质量较好(AMSTAR评分为8～10.5分)；2篇经济学研究的质量一般(CHEERS评分为11～14分)。

2.3 结果分析

2.3.1 临床有效性：7篇系统评价/Meta分析[6-7，10，12，14-16]进行了有效性研究，共涉及7 961例患者。(1)恢复时间/出院时间。6篇文献报告了该结局，其中，4篇文献[6，12，15-16]结果显示，与依托咪酯、咪达唑仑等传统麻醉药相比，丙泊酚组患者清醒恢复时间更短、出院更早，差异有统计学意义(P<0.05)；1篇文献[7]结果显示，丙泊酚组患者清醒恢复时间长于氧化亚氮组患者；1篇文献[10]结果显示，丙泊酚组与依托咪酯组患者清醒恢复时间的差异无统计学意义(P>0.05)。(2)麻醉效果。3篇文献[6，15-16]结果显示，丙泊酚麻醉后恢复评分更高；

表1 纳入的12篇系统评价/Meta分析的基本特征及结论

表2 纳入的2篇经济学研究的基本特征及结论

1篇文献[7]结果显示，丙泊酚的麻醉效果与氧化亚氮相当。(3)满意度。2篇文献[12，14]结果指出，丙泊酚组患者(和内镜医师)满意度更高；1篇文献[10]结果表明，丙泊酚组与依托咪酯组患者满意度的差异无统计学意义(P>0.05)；1篇文献[7]结果显示，丙泊酚组患者满意度劣于氧化亚氮组。(4)患者合作性。1篇文献[16]结果提示，相比其他传统麻醉药，应用丙泊酚的患者合作性更好。

2.3.2 临床安全性：10篇文献[7-11，13-17]进行了安全性研究，共涉及2 484 996例患者。(1)心肺不良反应。9篇文献报告了该结局，其中，4篇文献[7，14-16]结果显示，与传统麻醉药相比，丙泊酚不增加心肺不良反应发生风险；2篇文献[9，11]报告，丙泊酚可降低心肺不良反应发生风险；1篇文献[10]结果显示，丙泊酚与依托咪酯在心率变化、低血压发生风险方面的差异无统计学意义(P>0.05)，但呼吸暂停、缺氧的发生风险较高；1篇文献[8]结果反映出丙泊酚组患者心肺不良反应发生风险较高；1篇文献[17]结果指出，相比于其他传统麻醉药，用于结肠镜检查时丙泊酚的心肺不良反应风险低，在其他检查中风险相当。(2)注射部位疼痛。2篇文献[8，10]结果显示，丙泊酚可增加注射部位疼痛。(3)肌痉挛。2篇文献[8，10]报告，丙泊酚可减少肌痉挛发生风险。(4)恶心、呕吐。1篇文献[8]结果显示，与依托咪酯相比，丙泊酚发生恶心、呕吐的风险较低；2篇文献[10，14]结果显示，丙泊酚组与依托咪酯组、右美托咪定组患者发生恶心、呕吐风险的差异无统计学意义(P>0.05)。(5)穿孔。1篇文献[13]结果表明，丙泊酚用于结肠镜检查不增加穿孔风险。(6)肝性脑病。1篇文献[15]结果指出，丙泊酚不增加肝硬化患者肝性脑病恶化风险。

2.3.3 经济性评价：纳入的2篇国内经济学研究[18-19]结果均显示，使用丙泊酚的成本较高，但丙泊酚联合芬太尼、阿托品用于胃镜检查的镇痛效果优于咪达唑仑联合芬太尼、阿托品，且患者能快速苏醒。丙泊酚联合芬太尼，在同样治疗效果及不良反应的前提下，成本降低14.6%。

3 讨论

丙泊酚通过激活γ-氨基丁酸(γ-aminobutyric acid，GABA)受体-氯离子复合物，常规剂量时增加氯离子传导，大剂量时使GABA受体脱敏，从而抑制中枢神经系统，产生其镇静或麻醉效应。为快速评价丙泊酚用于无痛胃肠镜检查的临床有效性、安全性和经济性，本研究采用快速HTA方法，全面检索了当前可获得的丙泊酚用于胃肠镜的证据，并进行了汇总归纳，有效性和安全性证据源自12篇系统评价/Meta分析，经济性证据来自2项国内经济学研究。证据汇总结果显示，相比其他传统麻醉药单独使用或联合应用，丙泊酚单独使用或与其他传统麻醉药联合应用的麻醉效果更好，患者麻醉后恢复清醒更为迅速、出院时间更早，患者和内镜医师的满意度更高，患者的合作性更好；同时，患者发生心肺不良反应的风险没有增加，发生肌痉挛、恶心及呕吐的风险降低，结肠镜检查穿孔风险以及肝硬化患者肝性脑病恶化风险未增加，但注射部位疼痛增加；在经济性方面，当前有限的研究证据显示，丙泊酚在我国应用于消化内镜检查时成本较高，增加了患者的经济负担。专家共识中指出，对于镇痛要求不高的诊疗过程，如诊断性胃肠镜检查，一般单独使用丙泊酚即可满足要求[20]；缓慢静脉注射丙泊酚1.5～2.5 mg/kg，麻醉达到一定深度时即可开始内镜操作[1]。若考虑到经济性，可与其他麻醉药联合应用，既可以有效地强化麻醉深度，又可减少丙泊酚用量、降低费用，同时可减少丙泊酚用量过大导致的呼吸与循环抑制等问题，能使患者快速苏醒，提升麻醉用药的安全性[21]。然而，由于现有研究质量欠佳且研究年代较早，该结论有待于进一步验证。

本研究为快速HTA，简化了HTA的流程，对纳入的研究仅作定性分析，明显缩短了评估周期，但由于纳入的文献质量参差不齐，导致得出的结论有一定偏差。必要时仍需系统检索随机对照研究进行Meta分析，对丙泊酚进行全面的HTA，以为临床和决策者提供更高质量的循证证据。