老年患者术后谵妄发生危险因素及与术前颅脑CT改变的相关性

李秋妍 张英 杨刚 付曾强

(1西南医科大学附属中医医院麻醉科，四川 泸州 646000；2四川天府新区人民医院麻醉科；3西南医科大学基础医学院；4西部战区总医院肿瘤科)

术后谵妄(POD)是术后常见并发症，相关统计数据表明〔1〕，危重症老年患者POD发生率明显高于常人，且常伴认知障碍，术后1年生存率很低。随着我国社会老龄化的到来，老年手术人群越来越多，预计POD发生率也将呈逐年上升趋势〔2〕。积极应用去除诱因、处理高危因素及药物干预等手段可有效减轻谵妄程度，并降低POD发生率〔3〕。但有相关研究认为〔4〕，以上干预措施仅在POD风险>30%的患者中有效。为节约医疗资源，降低患者治疗费用，积极筛查POD高危人群具有重要意义〔5〕。 大脑异常结构可能与POD的发生存在联系，但其中的具体关系尚不明确〔6〕。随着医疗技术的不断发展，借助影像学设备有效监测患者神经病变已成为可能，头颅CT可准确提示老年患者术前神经退行性改变〔7〕。为筛查影响老年患者POD发生的危险因素，本研究探讨术前颅脑改变与老年患者POD间的相关性。

1 资料与方法

1.1研究对象 选择2018年1～12月于西南医科大学附属中医医院外科行手术治疗的246例老年患者为研究对象，纳入标准：患者年龄≥60岁；术前均行颅脑CT检查；术前神志清楚；小学及以上学历。排除标准：排除术前出现谵妄者；局部浸润麻醉手术者；术前未行颅脑CT检查者。

1.2术前颅脑CT检查 应用SHIMADZU SCT-6800型全身螺旋CT机(日本产)行常规轴位扫描。以OM线为基线，层厚10 mm、层距10 mm，CT动态观察至少3次，最多8次，由资历相当的影像学专家统一阅片，评估颅脑病变。

1.3POD诊断 依照意识模糊评估量表(CAM)〔8〕相关标准诊断POD，量表敏感度94%～100%，特异度90%～95%。本研究从术后第1～7天，由一名接受过精神科专业培训的护士每天进行一次专人评估并记录评估结果。

1.4老年手术患者POD危险因素分析 根据老年手术患者术后是否发生谵妄，将其分为谵妄组与非谵妄组，根据文献及临床经验，筛选出包括年龄、性别、高血压、糖尿病、冠心病史、合并两种及以上基础性疾病、肺部疾病史、术前脑梗史、麻醉方式、手术时间、脑白质病变、基底节病变及额顶叶病变等13个可能影响POD发生的相关因素，分别行单因素及多因素回归分析，得出影响老年手术患者POD的危险因素。

1.5赋值说明 以老年患者术后是否发生谵妄为因变量(未发生谵妄=0，发生谵妄=1)，以年龄(绘制ROC曲线，得出年龄分界点为72岁，≤72岁=0，>72岁=1)，性别(女=0，男=1)、高血压史(无=0，有=1)、糖尿病史(无=0，有=1)、冠心病史(无=0，有=1)、合并两种及以上基础性疾病(否=0，是=1)、肺部疾病史(无=0，有=1)、术前脑梗死史(无=0，有=1)、麻醉方式(椎管内麻醉=0，全身麻醉=1)、手术时间(<2 h=0，≥2 h=1)、脑白质病变(无=0，有=1)、基底节区病变(无=0，有=1)及额顶叶病变(无=0，有=1)为自变量，分析影响老年患者POD的单因素，将单因素带入多因素Logistic回归分析方程，分析影响老年手术患者POD的独立危险因素。

1.6统计学方法 利用SPSS19.0软件进行χ2检验、t检验、多因素 Logistic 回归分析。

2 结 果

2.1谵妄组与非谵妄组术前颅脑CT检查结果统计 谵妄组与非谵妄组脑白质病变及基底节病变发生率无显著性差异(P>0.05)，但谵妄组额顶叶病变发生率显著高于非谵妄组(P<0.05)。见表1。

2.2老年手术患者POD单因素分析 谵妄组与非谵妄组合并两种及以上基础性疾病、肺部疾病史、术前脑梗死史、手术时间及额顶叶病变情况差异显著(P<0.05)，两组年龄、性别、高血压病史、糖尿病史、冠心病史、麻醉方式、脑白质病变及基底节区病变情况无显著性差异(P>0.05)。见表2。

表1 谵妄组与非谵妄组术前颅脑CT检查结果统计〔n(%)〕

表2 老年手术患者POD单因素分析〔n(%)〕

2.3老年手术患者POD多因素分析结果 合并两种及以上基础性疾病、手术时间≥2.5 h及额顶叶病变是影响老年手术患者POD发生的独立危险因素。见表3。

表3 老年手术患者POD多因素分析结果

3 讨 论

POD是手术后常见的中枢神经系统并发症，多见于术后1～3 d，临床表现为意识波动、注意力不集中、意识水平改变等〔9〕。POD的发生将延长患者住院时间、增加其手术开销，同时还将加大患者术后死亡风险，影响其远期认知功能〔10〕。POD在老年手术患者中发生率较高，影响患者预后〔11〕。

POD是临床中常见的问题，但其发病机制尚不清楚，有学者指出〔12〕，POD是一个多因素综合征，影响POD发生的因素包括年龄、躯体性疾病、遗传因素、手术因素等，其中老年患者术前神经退行性病变可能影响着POD的发生，但脑结构异常与POD发生间的关系尚不清楚〔13〕。随着影像学技术的不断提高，头颅CT为临床准确地提供了老年患者大脑结构改变的证据。

本研究结果提示额顶叶病变可能将加大POD发生率。这可能与前额叶与记忆、分析、注意力等高级认知功能密切相关，而额顶叶病变将损伤大脑相关功能有关。邵义泽等〔14〕通过VBM-DARTEL技术探测到，发生POD的老年患者大脑额叶区域、右侧海马旁回、双侧海马灰质体积及密度均发生了明显改变，与本研究结果相吻合。合并基础性疾病种类越多，患者机体耐受能力越差，围术期应激调节能力也下降，本研究结果提示，在控制其他影响因素的情况下，合并两种及以上基础性疾病者POD发生风险是其他患者的3.648倍，与张钰等〔15〕研究结果相似。提示术前积极控制患者基础性疾病，提高其手术耐受力，在有效预防POD中具有重要意义。另外，手术时间≥2.5 h也将增加老年手术者POD发生风险，手术时间过长代表着手术难度更大、患者手术应激反应更强烈，且长时间手术将增加麻醉药物使用量，以上因素均可能增加POD发生率〔16〕。

有部分研究提示〔17,18〕，肺部疾病易诱发低氧血症，而大脑对缺氧耐受力极低，缺氧状态下，脑细胞代谢方式将发生改变，进而出现脑水肿、神经细胞损伤，诱导POD。但受限于研究样本，本文未得出肺部疾病史将加大POD发生率的结论。此外，年龄越大，患者手术耐受力越差，李呈凯等〔19〕研究发现，年龄是髋关节手术患者POD发生的独立危险因素。但本文以老年患者为研究对象，年龄上的限制更强，未得出年龄与POD间的关系。

综上所述，老年手术患者POD发生率高，合并两种及以上基础性疾病、手术时间≥2.5 h及额顶叶病变是老年患者发生POD的独立危险因素，建议临床术前积极控制患者基础性疾病，提高患者手术耐受力，医者应注意提高手术熟练度，尽量缩短手术时间，同时应密切关注术前额顶叶病变者，以防POD的发生。