强制性运动干预配合任务导向性训练对脑卒中恢复期老年患者运动耐力及跌倒效能的影响

李海磊

(周口职业技术学院体育学院，河南 周口 466000)

脑卒中主要表现为以肢体运动功能障碍为主的后遗症，严重降低日常生活能力〔1，2〕。因此，脑卒中恢复期实施相关康复训练至关重要。强制性运动属于新兴康复训练方法，主要通过采取系统性、正确性干预措施，在限制健侧肢体前提下强化训练或强制使用患肢，从而促进患肢功能恢复〔3〕。但大量临床研究证实，受疾病自身及个体差异性等多种因素影响，部分脑卒中恢复期患者难以有效配合康复训练，导致康复效果欠佳〔4，5〕。而任务导向性训练在康复训练期间设置非抽象、具体的目标与任务，于过程中获取来自患者的真实反馈，并不断调整、优化运动模式，形成个体化运动程序〔6〕。本研究初次联合任务导向性训练、强制性运动干预对卒中恢复期老年患者实施干预，探讨两者联合对其运动耐力及跌倒效能的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 2017年11月至2019年3月周口市中心医院脑卒中恢复期老年患者118例，依据建档顺序分组，2017年11月至2018年6月建档的59例患者作为研究组，2018年7月至2019年3月建档的59例患者作为对照组。纳入标准：均经头颅磁共振成像(MRI)、CT检查确诊为脑卒中；年龄≥60岁；均处于脑卒中恢复期；临床资料完整；精神、意识状态良好；患者及家属均自愿签订知情同意书。排除标准：偏瘫肢体严重痉挛者；合并其他严重并发症者；脑卒中发生前存在严重肢体功能障碍者；伴有意识障碍、认知异常、精神类疾病者；长期卧床者；合并严重冠心病、心力衰竭者；伴有严重骨关节疾病者。两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。且本研究经医院伦理委员会审批通过。

1.2方法

1.2.1对照组 采取强制性运动干预，参照患者具体状况制定康复训练计划，要求患者每日进行训练，其中上肢训练：①健侧佩戴连指手套，对健侧肢体手指及腕部活动予以限制，睡觉、如厕、洗澡时可解除，健侧肢体每日固定时间>90%正常时间；②塑形练习，包括下棋、拧螺母、插孔练习、捡钢珠、握球、写字、拿杯子、用筷子等，参照患者功能障碍类型针对性选择相关训练项目，60 min/次，2～3次/d，5 d/w；下肢训练：①起坐练习，150～200次/d，初始训练时调节椅子高度至50 cm，随后可逐渐降低到20 cm；②上下楼梯练习，训练原则为健侧先上、患侧先下，参照患者机体状态明确具体训练时间及强度；③单腿负重练习，2次/d，5 d/w；④室外步行练习，行走速度≤20 m/min，1 000 m/d；⑤平衡练习，首先于平衡杆内进行，随后逐渐过渡至平衡板进行动态练习；⑥运动平板练习，8～16 m/min，20 min/次，2次/d。

表1 两组一般资料比较〔n(%),n=59〕

1.2.2研究组 于对照组基础上联合任务导向性训练，①下肢训练：指导患者取平卧位，开展动态桥式、单桥、双桥式运动及患侧下肢内收及外展、俯卧屈膝、侧卧屈膝、直腿抬高等练习，开展各项训练时均设定目标点，如进行桥式训练时，将手放于患者腹部上高5～15 cm处，并要求患者骨盆抬高到腹部可碰及手掌，控制于3～5 s；患者能控制伸髋时，要求患者于伸髋状态下骨盆朝两侧运动接触放于髋双侧5～10 cm的手；训练期间逐渐增加目标和下肢始动位置间距、控制时间，且可于小腿绑缚弹力带或沙袋，增加阻力运动，以此增大小腿胫前肌、伸膝肌、屈膝肌群、伸髋肌、屈髋肌肌力；②上肢训练：取卧位，要求患者用患侧手触摸对侧肩、前额、口，伸直上肢上举手部；取坐位，上肢放于桌面，要求其用拇指、前臂、手背把塑料杯、积木块推动至预设目标点，训练期间逐渐增大抓握及推动物品的距离、重量，以此提升手指伸肌、伸肘肌、肩关节屈肌、外旋肌、外展肌肌力，并于训练期间注意纠正患者躯干倾斜代偿肩前屈或外展不足、过度耸肩；③平衡训练及体位转换，取平卧位，两手抱头，双脚及双手同时或分别离开床面，以此强化躯干肌力量；自平卧位转移至床旁坐起训练，自仰卧到健侧卧位、颈侧屈练习；坐位平衡练习，取坐位，侧屈、前倾躯干，向上、后、侧、前方进行拾物、摸物练习，逐渐增大间距及物体体积、重量；站起与坐下练习，强化训练躯干，于髋部前倾、坐下、站起过程中踝、膝、髋、躯干相对运动能力；进行俯卧、仰卧、跪、站立连续性动作转换练习；站起及坐下练习、蹲起训练、低凳起坐，健侧足在前、患足在后站立及双脚交替踏踏板、抛接球练习，以上训练均30 min/次，2次/d，5 d/w，参照患者恢复情况延长训练时间，并鼓励患者完成目标。

1.3观察指标 ①运动耐力，两组干预前、干预4、8 w后10 m最大步行速度(MWS)、起立-行走(TUGT)，MWS测量方法：10 m区域两端采用黄色胶布粘贴，让患者站于一端，于其开始行走时采用秒表计时，至其到达另一端位置停止计时，共测量3次，取最大值。MWS=10 m/所用时间(min)。TUGT：待患者听到开始指令后，自椅子上站起来，站稳后尽快前行3 m，随后转身走至椅子前，转身坐下，测量所用时长，共测量3次，计算平均值。②跌倒效能，两组干预前、干预4、8 w后采用跌倒效能量表(MFES)评分判定，主要包括室内活动(9项)、室外活动(5项)，共14项内容，每项0～10分，总分0～140分，分值越高，则提示活动时不跌倒信心越高，跌倒效能越好。③肢体运动功能，两组干预前、干预4、8 w后采用简式Fugl-Meyer运动功能量表(FMA)判定，主要包括上肢运动功能(66分)、下肢运动功能(34分)，总分100分，分值越高，提示肢体运动功能越强。④日常生活能力，两组干预前、干预4、8 w后采用日常生活能力指数(BI)判定，主要包括上下楼梯、用厕、平地行走、修饰、穿衣、洗澡、进食、大小便控制等内容，总分100分，分值越高，提示日常生活能力越好。⑤自理能力，两组干预前、干预4、8 w后采用功能性独立量表(FIM)评分判定，共13项内容，总分91分，分值越高，则提示自理能力越强。

1.4统计学分析 采用SPSS22.0软件进行χ2、t检验。

2 结 果

2.1运动耐力 干预4、8 w后，研究组MWS明显高于对照组，TUGT用时明显短于对照组(均P<0.001)，见表2。

表2 两组运动耐力比较

2.2跌倒效能 研究组干预4、8 w后室内活动、室外活动及MFES评分均明显高于对照组(均P<0.001)，见表3。

表3 两组跌倒效能比较分,n=59)

2.3肢体运动功能 研究组干预4、8 w后上肢运动功能、下肢运动功能及FMA评分均明显高于对照组(均P<0.001)，见表4。

表4 两组肢体运动功能比较分,n=59)

2.4BI、FIM评分 研究组干预4、8 w后BI、FIM评分均明显高于对照组(均P<0.001)，见表5。

表5 两组BI、FIM评分比较分,n=59)

3 讨 论

近年来，脑卒中患者存活率呈逐渐增长趋势，但其致残风险仍处于高水平状态，相关调查表明，我国超过75%脑卒中患者伴有不同程度生活自理能力下降、劳动力丧失等，其中85%左右存在肢体功能障碍，不仅会降低生存质量，亦为患者家庭、社会造成沉重负担〔7～9〕。

强制性运动干预是基于动物实验进展而来的训练方法，具有可靠神经学基础，在神经元损伤康复训练中具有良好作用〔10〕。焦俊杰等〔11〕研究中针对急性脑卒中后偏瘫患者采取强制性运动疗法进行康复训练，其早期神经功能得到明显改善。本研究将强制性运动干预应用于脑卒中恢复期老年患者，主要通过限制健侧肢体活动，进行患侧上下肢训练，可有效改善双侧肢体协调能力，且经由反复、密集康复训练可激活大脑皮层神经元兴奋性，有利于促进大脑功能重组，从而改善肢体功能，加快上下肢运动功能恢复〔12，13〕。但有报道称，单一康复训练方法存在局限性，无法实现康复训练系统性、全面性，且康复周期较长，极易降低患者训练依从性〔14，15〕。而相关研究证实，任务导向性训练在脑卒中患者运动功能恢复中具有积极影响〔16〕。本研究结果可见强制性运动干预配合任务导向性训练可显著增强运动耐力，改善肢体运动功能。任务导向性训练在设置目标与任务时，要求训练操作中涉及大脑对信息的判断与整合、触觉与视觉的输入、神经对运动的有效支配等，于患者完成任务或达成目标过程中不断获取反馈信息，并根据反馈信息逐渐调整运动模式，最终形成优化运动程序及神经网络，有利于促进肢体运动功能恢复，为增强运动耐力创造良好条件〔17～19〕。而本研究在开展上肢、下肢、平衡训练及体位转换中均设置目标点，有利于提高患者主动参与性，还可让患者体验失败与成功，从而促进其康复训练积极性、自主性，有助于强化康复训练效果。

同时，有资料显示，老年脑卒中患者跌倒效能处于低水平状态，多数患者活动时害怕跌倒，不跌倒信心较差，需给予合理干预〔20，21〕。本研究则发现，干预4、8 w后，研究组室内活动、室外活动及MFES评分得到显著提高。推测其原因可能为本研究中强制性运动干预限制健侧肢体，但不过度限制，并在患者睡觉、如厕、洗澡时解除限制，既可确保在患肢功能缺失情况下不过分运用健侧肢体，避免患肢“习得性失用”，促进患肢功能恢复，亦可保障相关活动时双侧肢体合理配合，从而降低跌倒风险，强化跌倒效能；且在此基础上联合任务导向性训练，为每个训练动作均设置一个具体可见的目标，更能激发患者完成动作积极性，并于动作开始前给予清晰视觉输入，结束后提供反馈信息，有利于促进脑功能重组，大幅度降低跌倒风险，提高患者活动时不跌倒信心。本研究结果还说明两者联合可显著提高日常生活能力与自理能力，可能与两者联合有效避免单一训练弊端，在循序渐进设计、开展训练过程中使患者明确感受到进步，协助其更快、更好地适应日常生活等原因密切相关。

综上，强制性运动干预配合任务导向性训练应用于脑卒中恢复期老年患者可显著强化运动耐力，提高跌倒效能，还可明显改善肢体运动功能，提高日常生活能力及自理能力。需注意的是，康复训练具体动作与方法应以患者实际身心状况及肢体运动功能障碍程度作为基础依据，以保障康复训练针对性、有效性。