老年与非老年感染性心内膜炎患者临床特征比较

黄爱本 张杜超 郭蕊 张捷 庞莉 张振宁 潘磊

(首都医科大学附属北京世纪坛医院呼吸与危重症医学科，北京 100038)

感染性心内膜炎是由于病原微生物经血液途径直接侵袭心内膜、心脏瓣膜或邻近大动脉内膜而引起的炎症性疾病，常伴赘生物形成。随着人口老龄化加剧，人工心脏瓣膜置换术、心脏起搏器植入术及各种侵入性导管的置入增多，感染性心内膜炎发病率呈逐年增长趋势，并且发病年龄有增加趋势。本文对老年及非老年感染性心内膜炎患者的临床特征进行比较，并总结了老年感染性心内膜炎患者的特征。

1 资料与方法

1.1研究对象 回顾性分析2007年1月至2018年12月在首都医科大学附属北京世纪坛医院确诊的感染性心内膜炎患者的临床资料。纳入标准依据2015年修订后的Duke诊断标准，排除临床资料不完整的病例，最终共纳入62例患者进行分析。根据患者的年龄，将其分为老年组(≥60岁，32例)及非老年组(<60岁，30例)。

1.2研究方法 针对两组基础疾病、基础用药、并发症、置管情况、临床表现、实验室检查、血培养、心脏赘生物位置、治疗及预后等方面进行比较分析。临床细菌学治愈标准：足疗程(4～6 w)抗生素治疗后，患者症状消失，体温正常，红细胞沉降率恢复正常，停药后第1、2和6周血培养均呈阴性。

1.3统计学分析 采用SPSS16.0 软件进行t检验、χ2检验或Fisher 精确检验。

2 结 果

2.1两组一般资料及基础疾病比较 两组年龄、高血压、冠心病、退行性瓣膜病、合并肠梗阻、心力衰竭、过敏性鼻炎、尿管置入率差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组的一般资料及基础疾病比较(n)

2.2临床表现 两组发热、皮疹例数差异有统计学意义(P<0.05,P<0.01)，见表2。

2.3实验室检查 两组CRP水平、皮疹、血培养阳性、链球菌例数差异有统计学意义(均P<0.05)，见表3。

2.4超声心动图 两组主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣、下肢动脉栓塞发生率均无明显差异(均P>0.05)。见表3。

2.5治疗及预后 两组住院期间均应用了抗菌药物治疗(β-内酰胺类、糖肽类及喹诺酮)。老年组手术情况明显低于对照组，住院死亡率明显高于非老年组(P<0.05)。见表4。

表2 两组临床表现比较(n)

表3 两组实验室检查及超声心动图结果比较

表4 两组治疗及预后比较(n)

3 讨 论

既往认为感染性心内膜炎患者基础心脏病多为风湿性心脏病，目前发现其所占比例明显下降，而退行性心脏瓣膜病合并感染性心内膜炎越来越常见〔1〕。本研究结果与当前感染性心内膜炎的流行病学一致，可能的原因为生活水平的提高、抗菌药物的合理应用，急性风湿热发病率的下降；而另一方面，随着人口老龄化、心导管介入技术的广泛开展，高血压、冠心病及退行性心脏瓣膜病的发病率越来越高，故合并感染性心内膜炎的患者也越来越多。另外，老年组患者更多接受侵入性操作，例如胃管、尿管置入，气管插管及深静脉置管等，这也增加了其罹患感染性心内膜炎的风险，本研究中老年组患者的尿管置入率明显高于非老年组。

感染性心内膜炎的临床表现缺乏特异性，最常见的临床表现为发热，其他临床表现有贫血、栓塞、皮疹，而Roth斑、Janeway损害、Osler结节及杵状指等体征较少见〔2〕。对于长期不明原因的发热患者，特别是当合并皮疹、贫血、新出现心脏杂音及脏器栓塞等临床表现时，需警惕感染性心内膜炎的可能。

血培养对于感染性心内膜炎的诊断及治疗至关重要。本研究中总体血培养阳性率与国外报道的感染性心内膜炎的血培养阳性率(23.7%～45.2%)相一致〔3〕。但老年组患者的血培养阳性率(18.8%)显著低于非老年组(50.0%)，其原因可能与老年人病情较复杂、进行血培养前多已接受抗菌药物治疗有关。另外，目前导致感染性心内膜炎的常见病原体也发生了变化，既往认为草绿色链球菌是感染性心内膜炎的主要致病菌〔4〕，而近年来的报道指出葡萄球菌已成为感染性心内膜炎的主要致病菌〔5〕。本研究发现老年组及非老年组的血培养结果虽然仍以链球菌为主，但其所占比例相比既往报道的比例呈下降趋势〔6〕。老年组另有2例患者血培养结果为革兰阴性杆菌，分别为鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌肺炎亚种，而非老年组的血培养结果未发现革兰阴性杆菌。老年组血培养见革兰阴性杆菌增多，可能和合并疾病相关，本研究发现老年组合并肠梗阻患者较多。

CRP是机体遭受微生物感染或组织损伤等炎症性刺激时，由肝细胞合成的一种急性时相反应蛋白，在正常人中血清浓度<5 mg/L，而当存在上述刺激因素时，其血清浓度明显升高，可反应感染的严重程度〔7〕。既往研究报道CRP可预测感染性心内膜炎的不良预后〔8〕。本研究提示老年组患者的预后相对较差。

超声心动图在感染性心内膜炎的诊断中发挥重要作用，不仅能及时发现赘生物，及早诊断感染性心内膜炎，还有助于诊断基础心脏疾病〔9〕。本研究发现，老年组患者接受超声心动图检查后，心脏瓣膜赘生物检出率为87.5%，以主动脉瓣受累为主，这可能与老年患者退行性心脏瓣膜疾病常累及主动脉瓣有关；而非老年组患者的心脏瓣膜赘生物检出率为76.7%，以二尖瓣受累为主。经食管超声心动图用于诊断心内膜赘生物的敏感性及特异性均高于经胸超声心动图。本研究中有3例患者起初接受经胸超声心动图检查未发现心脏心内膜赘生物，但临床表现高度怀疑感染性心内膜炎的诊断，最终接受经食管超声心动图检查以明确诊断。虽然经食管超声心动图检查为有创性检查，需要患者配合检查，但对于临床高度怀疑感染性心内膜炎的患者，建议早期行经食管超声心动图检查，以减少漏诊及误诊。

感染性心内膜炎的核心问题是各种病原体感染，有效的抗感染治疗是控制疾病进展的关键。抗感染治疗的原则是：杀菌剂、联合用药、静脉用药、大剂量、长疗程〔10〕。

在抗感染治疗期间，若出现急性心力衰竭、感染无法控制及需要预防栓塞事件时，可考虑行外科手术治疗。目前大多数研究认为，对于有手术指征的患者，早期手术更有益〔11〕。有文献报道称感染性心内膜炎患者的手术治疗率约50%〔5〕。亦有研究发现外科治愈好转率明显高于内科治疗〔2〕。本研究低于上述文献报道的手术治疗率。

因此，老年患者需警惕感染性心内膜炎，尽早完善心脏彩超、血培养等检查，从而早期诊断该病。治疗方面，在内科积极抗感染治疗的基础上，对于有手术指征的患者，应尽早手术。