DRG-PPS模式下昆明市某三甲医院病案首页质控分析*

曹雪苹，高华斌，何梅

(1.昆明医科大学人文与管理学院，昆明市 650500； 2.昆明医科大学第一附属医院，昆明市 650500)

疾病诊断相关组-预付费( Diagnosis Related Groups-Prospective Payment System,DRG-PPS) 是对各种疾病诊断相关组制定支付标准，预付医疗费用的支付方式，是指在 DRG分组的基础上，根据患者年龄、疾病诊断、并发症、治疗方式、疾病严重程度等多种因素，将诊断相近、治疗手段相近、医疗费用相近的住院患者分入若干病组，通过科学地测算制定出每一个组别的付费标准,并以此为标准对医疗机构进行预先支付的一种方法[1]。由于DRG-PPS可从服务能力、服务效率以及质量安全等多种维度对医疗行为进行评价，能收到缩短平均住院天数、控制住院费用的效果，因而被各国公认为是比较先进的医院效率和质量控制制度[2]。而正因DRG是以疾病诊断和临床操作为主要分类变量，所以病案首页上的疾病诊断、合并症、并发症、手术及操作将直接影响DRG的分组和权重高低。权重：相对权重，以RW代指。由DRG组的四个变量组成：一级护理占住院天数比例(反映复杂程度)；死亡率(反映危重程度)；平均住院日(反映占用人力资源情况)；平均费用(反映占用资源情况)。权重数值越大，代表其该组疾病诊治难度越大。另外，DRG还必须综合考虑患者其他基本情况如年龄、性别等，因此它客观上就需要一个标准的病历数据集合来提供相关信息，即医院的出院患者基本情况调查表(病案首页)[3]。如果不能准确填写病案首页的这些信息，DRG的分组就会偏离实际，影响分组结果，从而使得医院得不到准确的医保基金偿付。所以住院病案首页质量直接影响着DRG-PPS管理模式下医保费用的支付结果。

1 昆明市某三甲医院DRG-PPS实施现状及病案首页管理措施

1.1 实施现状

昆明市某三甲医院自2015年开始将DRG应用于医院绩效管理，于2017年开始将其用于医保付费。2018年，该医院出院人次达1 465 452人次，DRG总量达188 963.5，使用DRG分组724组，权重大于2的病例数146 452例，占比12.50%，均占全省首位。DRG实施及管理体系较为完善，开展过多次DRG学习培训活动。同时为了更好地实现DRG管理，该医院在病案首页的质量控制上也采取了诸多措施。

1.2 病案首页管理措施

1.2.1 编码流程安排。该医院要求临床科室在上报病案首页时，临床医师首先进行编码并要求编码栏不得空缺，然后在患者出院后提交病案首页给专职编码员进行审核修正，之后进入医院内部DRG质控分析系统对病案首页进行数据审核，最后针对审核错误的信息进行再次订正，以切实提高病案首页填写质量。

1.2.2 时限要求。该医院要求科室在患者出院后3d内病案首页提交率不得低于95%，出院后7d内病案首页提交率应为100%。并且每月会在全院范围内公示病案首页提交率及出院病历归档率不达标的科室。

1.2.3 考核办法。病案首页提交率纳入年终科室责任目标考核和日常质量监管绩效考核。以医疗组为单位，病案首页召回率超过5%，每份召回病案扣除整个科室绩效50元，由医疗组人员按承担的工作职责划分比例落实到个人。未提交病案首页所造成的后果，由科室自行承担。若科室连续三个月病案首页或病历归档率不达标，以医疗组为单位，安排责任医师到医院病案统计科轮岗两周。

1.2.4 培训安排。昆明市某三甲医院采用定期与不定期培训相结合的方式。编码员等每半年对临床科室进行定期培训，除此以外，在每月进行病案管理总结时也会对过去一个月中所集中出现的问题进行探讨分析，针对性地对科室进行不定期培训。

2 DRG-PPS管理模式下，某三甲医院病案首页质控存在的问题

编码员会对临床医师所提交的病案首页进行审核，若首页内容存在争议则会与临床医师再次协商修改，因此很多错误在这一环节得以更正。常见的错误有编码选择错误、未选择合并编码以及手术操作排列顺序不当。其后病案首页被录入至DRG质控分析系统，系统反馈仍然存在的问题，再修正后入组。笔者发现在入组前后所存在的问题分为两类，一类是编码有误且影响到能否入组；一类是不影响入组，但影响入组的正确率。

2.1 入组前问题

云南省医院质量管理与绩效评价平台可对各参与的医院成员单位进行DRG评价分析工作，该平台在医院上传首页数据后会初步审核，将存在问题未能入组的病案筛选出来并指明错误类型和具体信息。医院可根据明细内容对病案首页进行修正，进一步提高病案首页填写的准确性。笔者整理了2019年1月和2月所审核的病案首页错误信息共204项，整理分析如下。

2.1.1 整体情况。由表1可以看出，1—2月存在错误的病案首页数量有所下降。经卡方检验分析得，非标准编码的P值小于0.05，即有明显差异，可以说明非标准编码例数有显著下降。除此以外，2月较为集中地出现了诊断编码性别错误的问题，该问题是指诊断编码具有性别上的限定，但与性别栏所填写的不一致的现象，例如在男性患者其他诊断中填写妊娠合并慢性肾功能不全疾病。其卡方分析结果也说明2月相较1月，此问题有显著上升，该问题应得到重视并加以改正。

2.1.2 细节分析。

(1)病案首页结构与问题的关系。虽然病案首页中基本信息与诊疗信息都会影响病案的入组，但是由于电子病历的自动导入和非空校验等设置，基本信息很少会出现问题。表1也很好地说明了这一点，基本信息有误的病案只有1例，其余均为诊疗信息的错误，也就是说，由两个月份的审核错误信息中可得，入组前病案首页中出现的问题主要在于诊疗信息方面。

(2)问题病案较集中的科室和错误类型。为找到问题的根源，并从源头加强管理、提升病案质量，笔者将问题病案与所属的科室进行了关联，发现共204份问题病案1月集中在胃肠外科(27例)、产科(9例)、老年呼吸二区(8例)、内分泌一科(5例)、中医科(5例)；2月主要集中出现在胃肠外科(17例)、产科(7例)、骨科(7例)、老年内分泌科(4例)、眼科(4例)，其中胃肠外科所占份数最多。问题比较集中于编码有误 (具体见表2)。 可见， 入组前出现问题的科室比较集中，出现的问题也比较集中。集中出现的胃恶性肿瘤和乙状结肠等编码有误全部来源于胃肠外科，同时其占问题病案总体比例也很高(1月份为16.52%，2月份为11.49%)。这说明胃肠外科对消化系统恶性肿瘤方面编码管控不严，也反映了编码员在校对工作中的疏忽。

表1 某三甲医院2019年1—2月审核错误整体信息(例)

表2 1—2月集中出现的问题种类分布

2.2 入组后问题

云南省医院质量管理与绩效评价平台虽能对病案首页进行审核，但其立足点仅为病案首页内容，无法检验诊断或是手术编码是否与病历描述一致，所以病案入组率并不代表病案的入组正确率。对此，笔者以2019年1月已入组的10 355份病案为总体，以权重与住院天数、总费用不相匹配为依据筛选疑似存在问题的病例，随后调阅病历内容查看是否与病案首页相一致，共筛选问题病例93例，排除医疗及分组器问题，只保留病案首页信息存在问题的病例，共83份，现分析如下。

2.2.1 整体情况。病案首页信息存在问题的病历共83份，占所筛选病历的90.3%。其中修正后DRG组发生变动的病案共79例，权重提高病案12例，权重降低病案67例。修正后总权重下降62.63，平均每份病历权重下降0.79。同时笔者对更改前后的权重进行了配对T检验分析，结果显示，显著性概率sig小于0.05，因此修正前后权重具有显著差别。

2.2.2 细节分析。

(1)错误类型与权重变动。83份问题病案中有4例修改后分组和权重均不变，具体分析可知，这4例病例是以外科手术入组，修改内容均为其他手术的增减。当前DRG分组器会考虑其他诊断情况，进而选择伴有或不伴有严重并发症(或合并症)的DRG组，也就会产生不同的权重。然而在手术方面却没有考虑其他手术的级别高低，只按级别最高的手术入组，所以除非修正的其他手术级别超过当前主要手术，否则分组及权重不会发生变动。分组发生变动且权重变动小于1的病例共32例，其中28例为内科组或外科组内部的变动，如从“其他眼疾患不伴有并发症和伴随症”组修正为“原发性高血压不伴有并发症和伴随症”，权重变动仅为0.49。分组发生变动且权重变动大于1的病例共47例，权重变动较大的7例为外科手术组与内科治疗组之间的变动，如从“除外拔牙和补牙的口腔和牙的其他疾患”组修正为“除面、口、颈部疾病以外的其他原因气管切开，年龄>16”组，权重变动为4.24。剩下病案中1例为肿瘤放疗技术选择的变动，其余39份全部为内科组之间的变动。

(2)重点问题与权重变动关系。上文提到修改前后权重大于1的病案中有39例为内科组之间的变动，具体分析发现，这些病案来自于血液科和儿科并存在高编情况。高编是指人为提高诊断操作编码，将病例分入权重较高组以获取利益的行为。云南省医保要求住院天数超过60d、实际费用除以支付标准的结果小于0.3或大于2时进入按项目付费。但所筛查的39份病案实际费用经笔者测算并未被筛选出划入按项目付费，并且权重与支付权重(支付权重：以RW代指。DRGs病案分组的平均诊疗费用除以所有病案单平均诊疗费用即为支付权重。权重数值越大，代表其所耗费的资源数量越多，诊疗费用也就越高)都有较大幅度的提高，权重由0.32上涨至1.68及1.58不等，支付权重也由1.47上涨至2.71及2.02不等，进一步换算为资金，涉及医保基金达50万余元。其具体高编情况为将白血病作为主诊断而将恶性肿瘤化学治疗作为其他诊断，与肿瘤编码规则相背离。这不仅不利于医院之间进行公平的对比分析，也导致了医保资金流失。

(3)其他细节情况。在所筛查的病例中，主要诊断中将恶性肿瘤化学治疗选择为恶性肿瘤的现象也较多，共有22项，且多个科室都出现了该问题。笔者在进行修正前后对比中发现，修正后的权重有所下降，但其支付权重却有所上升。由于化疗难度系数低但化疗药物价格昂贵，所以反映难度系数的权重会偏低，而用以结算的支付权重会相应偏高。所以，该类型的错误填写虽然会使科室绩效、CMI值等有所提升，但却会减少科室医保资金偿付，使科室和医院遭受资金损失。

在所筛查的84份病例中，有1例入组至数据不规范组，即未入组病案，调阅病历后发现其问题在于主诊与手术不对应，其主诊为“结扎输精管绝育”，但手术操作并无相关操作，因此被分进了编码错误组，该病案有权重无支付权重，为按项目付费病案。修正后主诊为“由于其他和未特指原因而使病人决定不进行操作”，但由于该编码例数小于30例，所以无权重，仍为按项目付费病案。该病案修正前权重为0.5，甚至超过了很多内科组的权重，所以这表明在权重的设置上有一定不合理的现象。同时修正后的编码为Z53.200，属于较为冷僻的编码，不经常被使用和了解，所以该编码例数少并不能说明该现象的极少出现，医院应针对该现象进行进一步审核检查，推动该类型疾病DRGs组的形成。

3 原因分析

3.1 医务人员和编码员仍在病案首页工作中存在疏忽

由上文可以看出，编码错误为入组前的主要问题，其中超过半数的病案修正后编码与修正前编码在同一类目，并且该医院在填写时会有编码框提示相关编码，也就是说医师在填写时只要稍加注意就不会出现类似的问题。同时在筛选入组后的病案中，也存在未将病历中的手术及其他诊断填写至病案首页，从而影响了分组和权重的情况。同样，部分编码员在对入组前病案首页编码进行校对时没有发现编码的错误问题，且缺乏对于病案首页整体信息的把控，对于费用、住院天数与诊断之间份关系缺乏敏感性，所以当病案首页缺乏相关手术和诊断时，编码员并不能做到及时发现并予以纠正。

3.2 编码员与临床医师权责划分不明

编码质量的保证，需要医生和编码员的通力配合。随着DRG-PPS管理模式在全国范围内的试点运行，临床科室面临着原有的专业知识和疾病分类及编码技能的挑战[4]。编码员也需要加强自身医学素质与医疗知识来进一步减少病案首页内容的错误与遗漏现象[5]。但笔者在调查中发现，编码员与临床医师在编码责任归属上并未划分清楚，所以导致编码员会因自身利益的着想而放弃修正首页相关内容，放任错误的存在。

3.3 医院病案管理缺乏细节把控和回顾性分析

在上文论述中，可以看到病案首页虽经过医院的质控管理，但入组后的病案首页仍存在错误，甚至高编现象，而这一现象也说明了当前医院病案信息监督管控的流程同样存在问题。医院在对科室进行病案首页管理时也缺乏对其内容上的评判标准与奖惩措施，对于科室的要求还只停留在“按时交齐”以及达成总体绩效目标上。在应用病案四级管理过程中过分集中于前瞻性环节，而对于回顾性环节中的重点反馈和总结的部分工作较为薄弱，对于入组后的病案也缺乏再检查和分析。

3.4 医保方对高编现象审查及惩处力度不足

由上文分析可知，当被高编的病案医疗总费用以及天数在划线范围内就不会被划入按项目付费，从而权重与支付权重都会有较大幅度的提高。这说明当前分组器并没有相关规则的设定，有待进一步完善。除此以外，对于审查出存在高编以获得更高权重的现象，省医保只是扣除该病案医保基金支付费用，并进行通报批评，威慑力小，很难减少以致杜绝高编现象的存在。

4 对策建议

4.1 增加临床医师与编码员的沟通和合作

规范的疾病诊断和手术操作名称及编码不仅反映医院的教研水平，而且与医院的医疗质量和经营状况息息相关。现阶段昆明市某三甲医院针对于病案首页填写已对临床医师及编码员进行过多轮培训。针对当前出现的问题，编码员应及时和科室沟通，陈述选择权重更高的编码代替正确编码，长此以往会使高权重DRGs组权重逐步降低，导致权重不能如实反映疾病诊治难度，对医保费用支付带来困扰等。科室也应积极与编码员联系，使其了解科室的主要疾病和诊治费用，提高编码员对病案首页信息的敏感性，提高其及时发现问题病案进行检验的能力，实现对病案首页填写错误率的严格控制[6]。此外，编码员可对临床医生进行首页填写岗前培训，并对其结果进行考核，使其掌握基本填写和编码能力。

4.2 对医师和编码员职责进行划分和明确

病案首页填写质量高低，能直接反映出医院医疗技术水平，也能体现医师和编码员的业务素质和工作态度。所以医院应对编码员与临床医师责任进行划分和明确，使病案首页出现问题时能够及时发现源头，实施相应措施。进一步减少病案首页项目的漏填、错填及填写不规范现象[7]。除此以外，将两者的权责进行划分后，医院就可以对编码员和科室进行更加细化的管理，例如在形成对科室DRG绩效考核的基础上，增设对编码员的奖惩机制，激励其尽职尽责，切实提高医院整体病案首页填写质量。

4.3 优化院方病案质量控制流程，完善监督管理体制

提高病案首页填写的准确性，还必须通过优化病案管理流程来加以改善。在病案首页提交的过程中，首页不可避免会存在一些问题。所以，在病案监管上医院必须做到严格认真。医院可以利用PDCA循环法来进行管理的强化，真正落实病案四级质量管理。在检查阶段实施定期与不定期检查，重点检查与常规检查的结合。在处理阶段对检查结果进行系统分析与评价，做到对病案的回顾和分析，并在此基础上，对下一阶段工作提出改进的内容和方法，进入下一轮循环。总之，病案质量控制流程应当形成闭环式管理，推动病案首页填写质量的螺旋式上升[8]。

4.4 医保方增强对高编等不良操作的审查和惩处力度

当前分组器应进一步与编码规则相适应，增加相关逻辑的设定，减少不良操作现象的产生[9]。医保方对院方病案首页的抽样调查应增加对高编现象的审核项，对于存在高编的医院进行重点再审核，并加大惩处力度，增加院方机会成本，从而实现对高编等不良操作的严格把控[10]。

综上所述，DRG的实施有赖于病案首页的准确填写，但当前病案首页的填写仍存在大量问题急需解决。这些问题的出现与填写医师的疏忽和编码知识掌握不足、编码员校对工作不到位等情况有关，也与医院流程管理不佳、医保审核和惩处力度不够的问题密不可分。所以各方应共同努力推动改革，真正提高病案首页填写质量，推动DRG1-PPS管理模式的进一步推行与发展。