多学科诊疗MDT模式在胰腺癌临床教学中的作用*

彭小波，林 欢，陈龙佩，湛先保△

(中国人民解放军海军军医大学长海医院：1.肿瘤科；2.呼吸科，上海 200433)

胰腺癌是一种高致死性的恶性肿瘤，具有早期诊断困难、手术切除率低、预后差等临床特点，发病率在国内外均呈明显上升趋势。预计在2030年，胰腺癌死亡将成为美国癌症死亡的第二大原因[1]。在美国，胰腺癌的5年生存率不超过10%，80%～85%的患者是不可切除或转移性胰腺癌患者。早期可切除胰腺癌患者的比例仅为15%～20%，这部分患者即使做了手术，预后仍然较差，术后5生存率只有20%[2-3]。因此，临床上迫切需要新的策略来筛选高危患者，也需要对胰腺癌诊治相关的临床医生进行诊疗知识的培训与教育，以便早期发现胰腺肿瘤，提高胰腺癌综合诊治水平，最终提高胰腺癌患者的生存率。

1 多学科诊疗模式(MDT)应用情况

单一学科无法满足患者整个治疗阶段的需求，传统的综合治疗体系在诊治过程中随意性较强，容易延误治疗时机，难以为患者提供全方位的诊疗策略，导致治疗效果下降。MDT是由多学科专家围绕某一病例进行讨论[4]，在综合各个学科意见的基础上为患者制定出最佳的治疗方案。相较于患者去不同诊室找不同专科医生的传统模式，MDT模式是多位高级职称的专科医生，在固定诊室、固定时间、固定人员给同一患者看病，具有以患者为中心、个体化诊疗的特点。19世纪90年代，美国率先提出MDT概念。在国外， MDT在大型医院已成为疾病治疗的重要模式。在欧美国家，MDT已经成为常态。英国予以立法：每一位癌症患者都需要经过MDT综合治疗。MDT对于肿瘤患者尤其是进展迅速的胰腺癌患者极为重要。2018年，中国胰腺癌综合诊治指南突出MDT的重要性，要求原则上在有条件的中心，胰腺癌患者的诊断及治疗各个阶段均应开展MDT讨论，由多学科专家(胰腺外科、消化内科、肿瘤内科、放疗科、影像科、病理科、介入科、营养科等)共同制定诊治方案并贯彻始终。MDT既是各个高级别专科医生会诊式的诊疗活动，更是1次高级别专家会诊室的教学大查房，具有极高的临床带教价值。通过在胰腺癌MDT医疗活动中进行临床带教，各个专科共同参与，丰富学员肿瘤专业知识，扩大临床思维，增加学习兴趣，提高教学质量。

本院属于三级甲等医院，胰腺癌手术患者每年超过400例，在肿瘤科住院病房和门诊进行综合治疗的晚期胰腺癌患者超过800例次。目前，本院已经常规开展胰腺癌、胃癌、肺癌、结直肠癌等常见肿瘤的MDT门诊，同时作者每周五上午固定出诊胰腺癌精准治疗专科门诊。

2 MDT能提高诊疗思维

胰腺癌MDT能够提高外科医生的胰腺癌诊疗思维，筛选合适的患者进行手术。尽管手术是目前能够治愈胰腺癌的唯一方法，但是外科医生应该清晰地知道，术后患者的5年生存率仅为10%～25%。因此，外科医生的诊疗思维应该提高，不是所有的潜在可切除(可切除和交界可切除)胰腺癌都是适合直接进行手术。交界可切除胰腺癌患者进行术前治疗，这在MDT中已经基本达成共识。对于可切除胰腺癌患者，在MDT讨论过程中，MDT团队会结合患者的体能状态(一般健康状况评分)、肿瘤大小、癌抗原19-9表达水平、疼痛评分、营养状态，剔除可切除胰腺癌患者中预后不良的患者，筛选出适合进行直接手术的患者。这种术前治疗模式，也符合精准治疗理念，其安全性在多个多中心研究中已经得到证实[5-7]。一项回顾性研究证实，可切除胰腺癌患者接受术前新辅助治疗，相较于术后辅助治疗能够提高总生存期[8]。2020年Ⅲ期PREOPANC-1研究证实，在可切除和交界可切除胰腺癌患者中，相较于传统的直接手术和术后辅助治疗模式，术前新辅助放疗联合吉西他滨化疗能够提高患者的R0切除率和延长无病生存期，尽管2种治疗模式在总生存期上差异无统计学意义，但是在交界可切除胰腺癌患者亚组分析中，术前新辅助治疗模式能提高患者的总生存期[9]。胰腺癌MDT在上述潜在可切除胰腺癌患者术前治疗模式的诊疗思路方面，对于临床带教低年资外科医生及基层医院的外科医生尤为重要，在提高临床外科医生的胰腺癌诊疗思维、筛选适合患者进行根治性手术方面起关键作用，最终达到提高患者生存期和降低患者不必要手术痛苦的目的。

3 MDT能提高影像阅片技能

胰腺癌MDT能够提高临床医生的影像阅片技能。双相多层螺旋计算机断层扫描(CT)成像术是快速且及时的胰腺癌影像诊断技术，敏感度超过90%[10-11]。核磁共振成像(MRI)技术对于评估胆管和肝脏病变具有相当高的敏感度[12]。目前，胰腺增强CT薄层扫描+三维重建仍是胰腺癌可切除性评估的首选方法，评估标准参考2020版美国国家综合癌症网络(NCCN)指南。根据肿瘤与周围血管的关系，将未发生转移的胰腺癌分为3类：可切除胰腺癌、交界可切除胰腺癌及局部进展期胰腺癌。肿瘤未触及腹腔干(CA)、肠系膜上动脉(SMA)或肝总动脉(CHA)，且肿瘤与肠系膜上静脉(SMV)存在间隙，或与门静脉(PV)的触及范围小于或等于180°，但静脉轮廓规则符合上述标准的胰腺癌将被归为可切除胰腺癌。局部进展期胰腺癌：胰头或勾突部肿瘤触及SMA或CA大于180°，胰体或尾部肿瘤触及CA和主动脉，或胰头或勾突部肿瘤因为侵犯或血管阻塞导致SMV、PV无法重建。术前胰腺癌患者胰腺周围毗邻的重要静脉、动脉、胆管等组织正常及异常影像学表现，对于非影像科专业的初级及中级医生而言是一个挑战，他们对于CT扫描的静脉期、动脉期、门静脉期各种正常及异常表现理解不深，尤其是对于MRI图像中的T1加权、T2加权、压脂成像等术语等不甚了解。然而，影像阅片能力在临床中又极为重要。对于临床外科医生而言，重要血管、邻近正常组织与肿瘤的关系决定着患者能不能以手术切除。肿瘤内科医生是否只通过影像片就准确找出胰腺病灶或肝脏等转移部位病灶，这对于临床治疗方案的决策将起到决定性作用。因此，临床内、外科医生的临床决策都离不开影像阅片能力。胰腺癌MDT团队中的影像学专家在提高临床医生影像阅片技能方面就可以发挥较大作用。术前评估是否适合手术的患者或经过治疗后疗效评价的转移患者时，影像科专科医生可以在MDT诊室的阅片灯或影像归档和通信系统中对照影像片，详细解读胰腺肿瘤的影像学信息，带教如何判断肿瘤的性质，然后分析肿瘤与邻近血管、胆管、毗邻脏器的关系及淋巴结状态，协助评估手术切除性。对比分析治疗前后的影像片，帮助肿瘤内科医生评估治疗效果。这种言传身教不仅可以提高胰腺癌MDT成员的阅片能力，还可以直接、高效地临床带教规范化培训住院医师、规范化培训专培医师、低年资住院医师、肿瘤学进修生及研究生的影像阅片基本知识和技巧，丰富其阅片经验，提高其临床阅片能力。

4 MDT能培养学习意识

胰腺癌MDT能够培养临床医生不断自我学习、紧跟医学潮流的意识。现代社会处于知识爆炸时代，知识更新周期越来越短。肿瘤内科学发展日新月异，治疗手段每年都在更新，甚至1年更新数版。循证医学在肿瘤内科的治疗中占据非常重要的地位，尤其是肿瘤的诊疗规范指南[包括NCCN指南、欧洲肿瘤内科学会指南、美国临床肿瘤学会(ASCO)指南、中国临床肿瘤学会(CSCO)指南]Ⅰ级推荐的诊疗方案，都是经过前瞻性Ⅲ期临床试验验证过的临床数据。2019年代号为“POLO”的Ⅲ期研究中[13]，选取具有gBRAC突变的转移性胰腺癌患者，开展16周期含铂方案治疗后，将没有进展的患者随机分为2组，试验组接受奥拉帕利维持治疗，对照组为安慰剂治疗，主要研究终点是患者的无进展生存期(PFS)，次要研究终点为总生存期。研究结果显示，试验组和安慰剂组的PFS分别为7.4、3.8个月，差异有统计学意义(HR=0.53，P=0.004)。该研究在2019年ASCO会议公布当天，也同步在新英格兰医学杂志在线全文发表。这项研究给临床实践提供了最高级别的循证医学的证据，在胰腺癌的临床决策中起到的重要引领作用：(1)首次通过Ⅲ期临床试验证实合适的胰腺癌患者可以进行维持治疗，强调了维持治疗的理念；(2)开启了生物标志物指导下的靶向治疗研究。基于POLO临床研究数据，后续NCCN指南、CSCO指南对具有gBRAC突变的转移性胰腺癌患者，均推荐进行接受16周期含铂方案治疗，疾病获得稳定及以上治疗效果后，后续进行奥拉帕利维持治疗，并且作为Ⅰ级推荐。在胰腺癌MDT讨论中，MDT成员不仅表明各自的观点，也可通过引用和解读循证医学的证据来阐述自己的观点。这种对循证医学进行解读的过程就是一种较好的临床教学示范，对于非本专业及初学者(实习生、规培医师、专培医师、低年资医生)起到示范表率作用，告知其肿瘤学是一门重视循证医学的学科，需要不断自我更新知识、不断学习；不仅要学习书本中的定义，也要不断参加各种国际会议学术交流，碰撞思想，最终达成共识应用于临床。

此外，在胰腺癌MDT的团队中，还有病理科医生、消化内科医生及放疗科医生，通过胰腺癌MDT观摩学习，还能够提高学员理解病理报告的能力，拓宽超声内镜及放射治疗知识。

5 小结与展望

MDT模式在国内也存在缺点及需要改进的地方。目前，国内大部分医院不具备主导MDT模式的条件；国内MDT的概念，走不出会诊模式；临床医生对MDT有抵抗心理，缺乏进行多学科诊疗的时间；患者对于MDT模式了解不深；在不少地方医院，MDT模式仅为宣传噱头，执行不规范，并无实际效果。这些方面需要卫生系统及医院领导、临床医生从各自层面进行解决，以更好地推广和实施MDT。