老年髋部骨折伴急性药物性肾衰竭患者1例护理病例报道

杜靓雯，何永琴，张玉梅

(陆军军医大学附属第二医院骨科，重庆 400037)

药物常常对肾脏产生直接或间接的肾毒性，其发生机制包括以下5类:(1)直接肾毒性：药物本身或其代谢产物经肾排出时，通过损害细胞膜，引起肾小管上皮细胞坏死；(2)免疫炎性反应：药物作为半抗原沉积在肾小球、肾小管基膜，引起自身免疫；(3)梗阻性病变：药物或其代谢产物导致肾代谢改变，产生结晶堵塞输尿管；(4)缺血性损伤：药物导致肾血流量减少，从而发生缺血性损伤；(5)代谢紊乱：利用利尿剂、抗肿瘤药物、糖皮质激素等引起代谢紊乱，导致肾损害[1]。而老年人由于机体生理功能衰退，对药物的代谢能力下降，为此在临床上用药时，应更加警惕。

1 资料与方法

1.1一般资料 患者，男，66岁，因摔伤致左髋部疼痛1 d，于8月19日以“左侧股骨粗隆间骨折”收治入院。患者既往慢性阻塞性肺疾病(COPD)、肺气肿、慢支炎病史。入院时数字评定量表(NRS)疼痛评分：运动痛6分，静息痛2分；营养风险筛查(NRS2002)：4分；Caprini风险评估：7分；华西心情指数正常。入院后检验结果示：C反应蛋白135.8 mg/L，白细胞11.24×109L-1，尿素5.77 mmol/L，肌酐44.5 μmol/L，肾小球滤过率113 mL/min，尿酸292.9 μmol/L，胱抑素C 1.20 mg/L，尿、痰细菌培养均提示为绿脓杆菌；肺部CT提示：双肺多发支气管扩张并感染。其余检查无异常。入院后予20%甘露醇250 mL(静脉滴注，每天1次)、0.9%氯化钠注射液100 mL+注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠4.5 g(静脉滴注，每天3次)、环丙沙星注射液0.2 g(静脉滴注，每天2次)等对症处理。

入院后第9天患者出现精神状态不佳、乏力、食欲差，检验结果示血清钾：5.42 mmol/L，予严密观察。次日复查血清钾：6.19 mmol/L，肾小球滤过率：22 mL/(min·L)，胱抑素C 1.15 mg/L，肌酐 249 μmol/L，提示肾功能损害；心电图提示：T波低平，倒置。立即予速尿(呋塞米)静脉推注利尿，胰岛素、葡萄糖酸钙静脉推注纠正高钾血症，当日尿量为30 mL/h。次日再次复查血清钾：6.62 mmol/L，立即行床旁血液透析治疗，3次透析治疗后血清钾降至4.38 mmol/L，肾小球滤过率100 mL/(min·L)，胱抑素C 1.10 mg/L，肌酐59.8 μmol/L，肾功能好转。于8月30日行左侧粗隆间骨折外固定架固定术，术后患者积极配合治疗，恢复良好，于9月4日出院。

1.2护理

1.2.1记录出入量 在对急性肾衰竭患者实施抢救和救治过程中，记录液体出入量可反映患者肾功能的情况，并能提供精准的治疗依据。同时，该类患者液体要严格控制，按排出量来决定摄入量，成人每日控制在1 000 mL以内，滴数则根据血压及中心静脉压的高低来调节，防止心力衰竭及肺水肿。本案例在出现病情变化时，每小时尿量为30 mL，表明肾功能损伤。经过积极的治疗肾功能好转后，每小时尿量升至43 mL。因此，出入量的记录对肾损伤患者治疗方案的制订及治疗结局的评估有指导意义。

1.2.2营养干预 绝大多数老年患者往往在创伤应激前就处于营养学风险的基线状态。而创伤和手术会使患者处于能量高消耗状态，进一步增加营养风险。从而使切口感染、愈合不良、骨折不愈合甚至死亡等风险增加。为此，老年髋部骨折患者的营养干预非常重要[2]。而由于肾衰竭患者营养吸收与代谢异常，应给予有针对性的营养干预方案。本案例入院时NRS2002评分为4分，有营养风险；营养科会诊予肠内营养支持，具体营养方案为：全营养素50 g(口服，每次250 mL，每天3次)，其中包含能量955 kJ，蛋白质9.25 g，脂肪8.75 g，碳水化合物26.6 g等。当患者出现急性肾功能损害时，则严格控制进食含钾丰富的食物，如橘子、苹果、香菜等。当患者病情好转后，给予高蛋白的食物，纠正蛋白质负平衡所致的营养失调[3]。患者围术期营养状态无风险，术后恢复良好。

1.2.3血液透析护理 根据患者饮食、体重增长、出入量、尿素氮、肌酐电解质、酸碱平衡及有无出血倾向等情况选择合适的透析疗法[4]。血液透析时每2小时进行血钾检测，结束后再次检测，并通过心电图变化控制异丙肾上腺素的剂量。此外，由于高钾会造成血管收缩，早期血压升高，晚期血压下降，因此密切观察患者的血压变化情况[5]。

1.2.4预防感染 由于免疫机能严重下降，急性肾衰竭患者继发感染的概率大大增加，严重影响原发疾病治疗，甚至威胁患者生命安全[6,7]，因此预防感染成为护理重点。主要措施：保持室内的空气清新，进行定期消毒；操作规范，严格无菌；做好患者皮肤、口腔、会阴部的护理，预防真菌感染；定期帮助患者翻身并保持床铺的平整和松软，防止压力性损伤；早期开展肺部和泌尿系统的管理，预防肺部和尿道的感染[8]。

1.2.5深静脉血栓预防 加强老年髋部骨折患者的早期护理干预，可以有效降低下肢深静脉血栓的发生。本案例入院时Caprini风险评估：7分，属于发生血栓极高危人群，为此指导患者早期进行功能锻炼，并行下肢肢体气压治疗[9]，促进血液循环，结合药物治疗有效地预防了深静脉血栓的发生。

1.2.6心理支持 急性肾衰竭起病急、病情重，患者及家属的心理压力较大。本案例华西心情指数9分，属于轻度焦虑。护理人员积极向患者反馈治疗进展，鼓励、安慰患者，消除其恐惧、焦虑心理，同时取得了患者的信任，积极配合治疗。

1.2.7疼痛护理 老年髋部骨折患者在接受常规护理措施的基础上，联合疼痛管理，制订个体化的疼痛管理方案，可有效减轻患者疼痛，提升日常生活能力[10]。本案例入院时NRS评分为运动痛6分，静息痛2分，严重影响患者日常活动。为此,针对该患者制订个性化的围手术期疼痛管理方案，具体措施为：(1)行下肢皮肤牵引；(2)超前镇痛(洛芬待因缓释片40 mg，每天2次)；(3)术后基础镇痛(帕瑞昔布40 mg，每天2次)；(4)若疼痛状态未缓解，则进行临时解救(曲马多0.1 g)。通过干预，患者在术后早期即主动进行功能锻炼，快速有效地恢复了部分自理能力。

2 体 会

2.1对合并用药时发生不良反应的预警能力不足 本案例在治疗期间合并使用甘露醇及环丙沙星2种肾毒性药物。其中甘露醇是高渗性组织脱水剂，是骨科常用消肿药物。连续大剂量应用该药时可引起急性肾小球坏死，出现急性肾衰竭[11]。还会引起血容量增加，肾素分泌减少，肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)的作用被抑制，钾离子的排出减少，导致血钾水平升高[12-13]。氟喹诺酮类药物对肾脏毒性的报道较少见，但较严重，可致血尿、间质性肾炎或急性肾衰竭[14]。由于喹诺酮类药物在中性及碱性尿中不易溶解，易形成结晶阻塞肾小管，引起急性肾损伤，其中以环丙沙星最为常见[15]。加之老年人肾储备能力下降，器官功能减退，氟喹诺酮类药物积累效应随之增强，使用时间越长，肾脏的损害越发严重，引起肾衰竭，甚至危及患者的生命。

本案例中患者入院时双下肢水肿，未深究是否为肾功能不全引起。继而合并使用2种肾毒性药物，未引起警惕，引发了严重后果。这提醒当在合并使用肾毒性药物时应提高警惕，特别是对于老年患者，使用前应全面、准确评估患者肾功能；并请临床药师对用药方案进行评估；同时严密监测肾功及电解质、尿量等，一旦发生肾功能损害，立即报告医生及早进行合理治疗；在药物使用前对可能发生的不良反应进行预警分析，减少甚至避免不良事件的发生，从而切实有效地维护患者安全、合理用药。

2.2高钾血症相关知识缺乏 血清钾测定反映的是细胞外液钾离子浓度，而心电图改变是由细胞内钾含量变化引起的。细胞内钾含量变化继而引起细胞外钾浓度变化，通常 15 h才达到平衡[16]。慢性高钾血症患者因血清钾缓慢地潴留，细胞内钾水平在一定范围内增高时，细胞外钾浓度变化不大。因此，血清钾测定并不能及时反映细胞内钾含量[17]。此外，高钾血症时的心电图变化还受低钠血症、低钙血症和酸中毒等影响。当pH值和钠水平正常时，即使血清钾浓度为 8.0～8.5 mmol/L心电图也可不发生变化[16]。还有研究表明，血清钾为5.5～6.5 mmol/L时，心电图出现高血钾改变的符合率仅为 33%，提示了心电图对轻度高钾血症敏感性低[18]。

本例患者在治疗全程，最高血清钾为6.62 mmol/L，虽然患者出现精神状态不佳、乏力、食欲差等临床表现，但心电图未出现典型高钾血症表现。医护人员在判断患者病情时，仅靠典型心电图改变来确诊，由于缺乏高钾血症相关知识导致治疗延后。为此，临床医生在诊断高钾血症时需综合心电图检查、血清钾水平及临床症状进行综合分析，而不能仅靠一种检测方式进行判断，以免耽误治疗造成严重的后果。

总之，在进行积极治疗与护理后，患者术后恢复良好，安全出院。以下对本例患者护理过程中的不足进行总结：对患者异常的检验指标未及时复查；检验结果提示高血钾时，未引起警惕，延误治疗时机；对病情的观察度不够，入院时患者存在双下肢的肿胀，未深究是由于骨折原因引起还是自身疾病引起，致使病史采集不够完善。