任献青教授中西医结合治疗儿童血尿型紫癜性肾炎经验浅析

姜盈盈，任献青，苏 杭，丁 樱，席乐迎

(1.河南中医药大学,河南 郑州 450046；2. 河南中医药大学第一附属医院，河南 郑州 450008；3. 南京中医药大学，江苏 南京 210029)

紫癜性肾炎(henoch-schonlein purpura nephritis，HSPN) 是儿童过敏性紫癜最常见的继发性肾脏疾病，是以血尿和(或)蛋白尿为主要临床表现的全身免疫性毛细血管炎，其发生率在20%～80%[1]，其中血尿可以表现为肉眼血尿、镜下血尿，血尿症状几乎存在于所有的HSPN患儿中，虽其预后良好，但隐血难消，影响患儿身心健康、生活质量。近年来，HSPN的发病率也呈现出逐年上升的趋势，且易反复、缠绵难愈。中医据HSPN临床表现将其归属于“葡萄疫”“斑疹”“尿血”“血证”等范畴。导师任献青教授是河南中医药大学第一附属医院主任医师，博士研究生导师，儿科学科带头人之一，牵头制订了小儿尿血诊疗指南。任献青教授师从儿科名中医丁樱教授，秉承其学术思想，在治疗紫癜性肾炎方面有丰富的临床经验，临床中灵活应用来氟米特，倡导分期辨证论治，中西医结合治疗儿童孤立性血尿型HSPN已取得良好临床疗效，其认为该病病因病机与“风、热、湿、毒、瘀、虚”有关，以“热、瘀、虚”为要，笔者有幸跟师在侧，受益匪浅，现将导师临床经验浅析如下。

1 病因病机

任献青教授认为HSPN外因是感风、热、湿等外来邪毒，或过食辛辣、海鲜、热带水果等燥热刺激动风之物，或接触易致过敏之品；内因是小儿纯阳之体，素体有热，血分伏热，或小儿先天禀赋不足，正气亏虚，易致外来邪毒入侵。病机以“热、瘀、虚”为要，风热邪毒或血分伏热、湿热蕴结、络脉瘀滞及脾肾虚损，致血不循经而溢出脉外。任师将HSPN分为邪实、正虚两个阶段，初病多实，久病多虚，虚久多瘀,且瘀贯始终。早期起病急骤多属实证，以风热、血热为主，热象明显，多表现为皮肤紫癜或兼血尿；后期病情多反复、迁延难愈，易耗气伤阴，多为虚证，以阴虚火旺、气阴两虚为主[2]，属本虚标实之证，常仅见血尿、蛋白尿等肾脏损伤。

1.1热 《太平圣惠方·治尿血诸方》云：“夫尿血者，是膀胱有客热，血渗于脬故也。血得热而妄行，故因热流散，渗于脬内而尿血也。”可知热客体内可出现血尿症状。小儿体禀少阳，相比于成人，属阳常有余之体，素体内蕴热，皆易热化。外感风热之邪及里，血热内蕴，内热与外热相合，风热相搏，内伏血分，或热毒迫血妄行，或饮食劳倦，内生湿热，热扰血脉，溢于肌肤而发为皮肤紫癜、紫斑等；邪热停于中焦，阻滞气机，腑气不通，“不通则痛”，且热伤肠络则发为腹痛、便血；热邪伤及脾胃，上逆而见呕吐、呕血；邪气阻滞于关节筋脉则见关节疼痛；热及下焦，灼伤肾络，溢于脉外而见尿血；热扰肾关，伤及脾肾，失于固摄，精微下泄而见蛋白尿。若热毒内蕴日久，可致津伤液损，伤津耗气，尿血反复难消，蛋白久泄不止。

1.2瘀 《医林改错》云：“紫癜风，血瘀于肤里。”可知皮肤紫癜、血尿等可因瘀血阻于脉中,血不循经而见。而离经之血, 溢于脉外，又可留而为瘀，致病情反复[3]。如唐容川《血证论》云：“然既是离经之血，虽清血鲜血，亦是瘀血。”故瘀既为病理产物，又是致病因素。或热入血脉，灼伤血络而致络脉瘀阻，如王清任《医林改错》言：“血受热则煎熬成块。”或小儿素体禀赋不足，或久病伤津耗气，气虚则统摄无权，无力推动血液运行，致血行瘀阻；久病津伤液损，阴虚火旺，虚火灼络，血溢脉外、不循常道而成瘀。瘀阻血脉,血不归经，溢于肌肤则为紫癜；阻于肾络，下注膀胱，或瘀久化火，灼伤肾络则见血尿；或瘀滞肾络，肾失封藏，精微外泄则见蛋白尿。《血证论》云：“凡物有根者，逢时必发，失血何根，瘀血即其根也，故反复发者，其中多伏瘀血。”无论初发或病情日久，皆有瘀，贯穿于HSPN病情始终，如此恶性循环，而致血尿难消，迁延难愈。

1.3虚 古有“斑疹易消，尿血难止”之说，故血尿迁延日久，病程较长，反复发作，耗气伤阴津、阴血。又小儿生理特殊，稚阴稚阳之体，相对成人来说，素正气不足，阳常有余、阴常不足，致病更易于阴亏，虚火易亢。或为病程日久，反复发作，耗其气，伤及阴，致气虚阴伤，气虚则统摄无权，气不摄血，血液不循常道，溢于肌肤则为紫癜；渗于下焦，伤及肾络则尿血；阴虚则火旺，虚火妄动,灼伤络脉,络伤血溢。肾者阳之根，属少阴，为水火之脏。邪伏少阴则相火妄动，膀胱络伤而致血尿[4]。《景岳全书·血证》云：“盖脾统血，脾气虚则不能收摄。”或先天禀赋不足，脾肾亏虚，脾不统血，肾失固摄,血不循经而下行致尿血；脾不敛精，肾不固精，精微外泄则发为尿浊。脾肾功能恢复正常，则气血生化有源，除防御和清除外在病原体外，还可维持机体稳定，预防自身免疫性疾病的发生[5]。

2 临证论治

2.1祛风清热以消癜 风为百病之长，热毒之邪可依附于风邪而侵袭人体[6]。风邪善行数变，热邪随之侵于肌表，发为紫癜；侵及咽喉，则咽部红肿疼痛；肺肾经络相连，风热之邪循经下行伤及肾络，可致尿血。小儿又属稚阴稚阳之体，禀赋不足，易受外邪侵袭，应加以祛风药，风血同治。风热伤络是早期主要病理环节，以祛风清热、凉血安络为主要治疗法则，任师常以自创基础方“祛风消癜方”加减，药用荆芥、防风以祛风透疹止痒。现代研究报道，此药对可抗炎、镇痛；忍冬藤、徐长卿、海风藤以清热祛风，活血通络，徐长卿可抗变态反应、抗炎，海风藤可抗血栓形成；茜草凉血化瘀通络。皮肤紫癜呈针尖样大小者，以通络为主，药用丝瓜络、羌活、地龙等；皮肤瘙痒者，加地肤子、白鲜皮、蝉蜕等祛风止痒；咽部红肿疼痛者，加牛蒡子、猫爪草、蒲公英、连翘等清热利咽消肿；大便不成形者，加生薏苡仁以健脾止泻；大便干者，加决明子、麻子仁等以润肠通便；伴有关节痛者，加牛膝、桑枝等以活血祛瘀止痛；腹痛者，加白芍、佛手、香橼皮等以理气敛阴止痛；便血者，加生地榆、侧柏叶、槐花炭等以凉血止血；血尿明显者，加大小蓟、白茅根、三七粉等以凉血止血，清热利尿。

2.2清热凉血祛热毒 小儿属纯阳之体，体内伏热，热病多见，感邪又易化火化热，热入血络，迫血妄行，溢于脉外，下行伤及肠络、肾络，而见紫癜、血尿、便血等症，如《素问·百病始生》所云：“阴络伤则血内溢，血内溢则后血。”针对血热妄行之证，任献青教授治以清热凉血止血为要，予自创基础方“凉血退紫方”加减，药用忍冬藤、络石藤以清热凉血，通络止痛。现代研究报道络石藤具扩张血管、改善微循环作用；牡丹皮、紫草以清热凉血、活血散瘀，紫草还可解毒透疹，有抗炎、抗菌等作用；白芍以养血敛阴益营；川芎以活血行气，祛风止痛，“下行血海，外彻皮毛，旁通经络”，“气行则血行”，活血化瘀之法融于其中。《温热论》云:“入血就恐耗血动血，直须凉血散血。”热盛者，加连翘、黄芩、栀子等以清热凉血解毒；热毒较盛，面部多疮者，加知母、黄柏以清热泻火解毒；皮肤紫癜多者，加水牛角粉、茜炭、仙鹤草等清热凉血消斑；兼血瘀者，加丹参、红花、桃仁等以活血化瘀；伴少量及中等量蛋白尿者，常加黄蜀葵花以活血止血，利尿通淋，降蛋白。

2.3凉血化瘀以止血 HSPN病机以“热、瘀、虚”为主，或热伤肾络，或瘀阻脉中，血不循常道，或虚火灼伤肾络，均可致血尿，故血尿一证几乎贯穿HSPN始末。对于尤以血尿症状为主者，治以清热凉血，止血化瘀，任师常用自创基础方“血尿方”加减。药用大蓟、小蓟以凉血止血，散瘀消肿利尿；白茅根以凉血止血，清热利尿，《本草纲目》言“白茅根止吐衄诸血……水肿黄疸”；茜草以凉血止血，活血化瘀，《药性论》言“茜草治六极伤心肺，吐血，泻血”；以上四味药均具清热凉血止血之功；加藕节以收敛止血化瘀，《本草求真》言“藕节味涩……善止一切吐衄血症”，佐以炙甘草调和诸药，全方以凉血化瘀为要，以达到热清毒解则血宁、血活瘀化则脉通之目的。研究亦表明，活血化瘀药能减少免疫复合物在肾小球基底膜的沉积，减轻肾脏损害[7]。任师总结临床经验发现，咽部易红肿，扁桃体易肿大发炎者，血尿症状易反复迁延，遇此可酌情加入猫爪草、玄参、牛蒡子、夏枯草等清热利咽消肿；兼风热者，加二花、连翘、蒲公英等以疏风清热；伴皮肤紫癜者，加荆芥、防风、水牛角粉、紫草等以祛风通络，凉血消斑。

2.4滋阴清热慎益气 发病日久，或患儿血分有热，热邪伤阴，或素体阴虚，或病程迁延，反复发作，久病不愈伤及气阴，易出现阴虚火旺、气阴两虚之证，兼肾络瘀滞之标，治以滋阴清热、凉血祛瘀。任师临证时常以“知柏地黄丸”为基础方加减，方以知母、黄柏清肾中伏火，滋肾阴；熟地以益骨髓，补肾精，佐以泽泻宣泄肾浊，防熟地之滋腻；以山萸肉补肾涩精，佐以丹皮清泻肝火，降火以利于养阴；以双补之山药，佐以淡渗脾湿之茯苓，助山药以健运，全方共成滋肾阴、降相火之用。兼用少量活血化瘀药如丹参、川芎等，使气阴恢复，瘀祛新生。部分患儿也会出现气虚，或者气阴两虚证，常加用生黄芪、太子参等；脾不统血者，应予补脾气，加白术、党参、茯苓等健脾益肾之品；若气虚证不明显者，切勿滥用补气之品，因补气易生热，且小儿为纯阳之体，血分伏热，从而使血尿加重或紫癜反复；蛋白尿明显者，可加金樱子、芡实、覆盆子等。

2.5化瘀通络贯始终 疾病进展中，邪气渐退，正气渐伤，《金匮要略》记载：“风伤皮毛，热伤血脉……热之所过，血为之凝滞。”说明在 HSPN 发展过程中瘀血之病理产物贯穿其中，紫癜为离经之血，皆属瘀血，故活血化瘀之法贯穿始终。

《血证论》云：“故凡血证，总以去瘀为要。”中医据皮肤紫癜、血尿等临床表现将其归于“血证”范畴，病机总由血不循经所致,而离经之血又成为新的致病因素,留而成瘀，瘀阻于络,加重出血[8]。络脉迂曲，细致入微，瘀血入络，易瘀易滞，易入难出，故而迁延不愈；然而久病亦入络也，进一步阻滞气血之运行，气滞则血停，血停则为瘀，毒瘀互结阻滞气血，又进一步加重了肾络之损伤，故而病情迁延反复不愈[9]。《血证论》曰：“经隧之中，既有瘀血踞住，则新血不能安行无恙……故以去瘀为治血之要法。”瘀血不去，留至体内，可致反复出血，故需防出血留瘀之变。治疗用药时不能一味收涩止血,易闭门留寇,加重瘀血,而致血尿更甚，应寓止血于活血中 ,切忌止血留瘀。任师临床中常用三七粉、赤芍、丹参等活血化瘀；桂枝温经通络以行瘀滞；当归、川芎等补血活血；藕节、大蓟、小蓟、白茅根等凉血止血，瘀血重者加用三棱、莪术。

3 中西医施治并举

来氟米特为一种相对安全的新型的抗增生活性免疫调节剂，主要抑制免疫及炎症反应，可有效抑制核因子-κB、蛋白络氨酸激酶等活性，阻断炎性因子的表达，进而起到抑制免疫反应的作用；还可以抑制B淋巴细胞及T淋巴细胞的增生，阻止淋巴细胞信号的传递，控制免疫球蛋白的产生，抑制炎症反应。陈其军等[10]报道来氟米特能有效改善系膜增生性肾炎患者血尿，且不良反应在可控范围，并指出来氟米特改善血尿的作用机制为抑制二氢乳清酸脱氢酶的活性，使增生活跃的T、B淋巴细胞受到抑制，从而减少自身抗体和炎症因子的产生。其在风湿免疫性疾病及肾脏疾病中的临床疗效显著，免疫调节效果较好[11]，而且来氟米特与环磷酰胺等多种免疫抑制剂相比不良反应较少，且费用较低[12]。国内有学者进行的 RCT 也证实来氟米特与环磷酰胺有相近的临床疗效[13]。导师任献青教授依据多年临床经验发现来氟米特对于治疗孤立血尿型HSPN疗效显著，但对于蛋白尿型HSPN疗效欠佳。导师应用来氟米特多年来经验：以来氟米特用量为0.5 mg/kg为则，前3 d使用为首次1.5倍用量服用，以后予维持量的服药原则。任师倡中西医并举，临床证明来氟米特联合中医辨证施治治疗孤立血尿型HSPN成效甚佳，且不良反应较少。

4 典型病例

患儿，男，12 岁，2018年10月27日初诊。以“反复双下肢皮肤紫癜1年余，加重1周，发现尿检异常半年余”为主诉就诊。1年余前患儿因上感发现双下肢少量皮肤紫癜，色红，粟粒样大小，对称分布，高出皮面，压之不褪色，无腹痛及关节痛，至当地医院查血常规及尿常规均未见明显异常，予抗过敏、抗炎药物治疗，皮肤紫癜可消退，但仍反复新出。半年前患儿查尿常规：蛋白(±),隐血(+)，未予特殊治疗。后至北京儿童医院查尿常规：蛋白(-)，隐血()，双下肢可见大量粟粒样大小皮肤紫癜，予雷公藤片(逐渐减量，共服3个月)口服治疗，服用雷公藤片期间皮肤未见新出紫癜，停服雷公藤片1周后皮肤紫癜少量新出。1周前患儿因上感后双下肢皮肤紫癜大量新出，针尖至绿豆大小，无腹痛及关节痛，至我院查尿常规：蛋白(-)，隐血()，红细胞 261.4/μL,诊断为HSPN(孤立血尿型)。中医辨证属风热伤络，治则为祛风清热，凉血通络，中药予基础方“祛风消癜方”加生地10 g、皂角刺10 g、牛膝10 g、地肤子10 g、浮萍10 g、白芍10 g、地龙10 g、紫草10 g；西药予来氟米特(前3 d予30 mg/d，之后维持量为20 mg/d)。2018年11月20日二诊：患儿因外感后皮肤紫癜少量新出1次，现双下肢少量皮肤紫癜，咳嗽，咳黄痰，咽痛，咽痒，鼻塞，纳眠可，二便调，查尿常规：蛋白(-)，隐血()，中药上方去牛膝、白芍，加鱼腥草15 g、葶苈子10 g；原方案继用，因咳嗽，加鱼花糖浆；2018年12月25日三诊：皮肤紫癜反复少量新出，2～3 d可自行消退，期间查4次尿常规均为阴性，本院查尿常规蛋白(-)，隐血(-)，患儿目前一般情况可，遂将来氟米特减至15 mg/d，拟2周后减5 mg/d；中药上方去忍冬藤、徐长卿、茜草，加生地榆10 g。

[按] 该患儿以双下肢皮肤紫癜伴尿检异常为主症，常因外感而反复发作，期间出现镜下血尿，予雷公藤片口服，皮肤紫癜未见新出，但血尿仍在。患儿首次就诊时皮肤紫癜亦因上感而复发，量较前增多，据其临床表现，结合舌脉象，属风热伤络之证。病机为患儿平素禀赋不足，致“伏邪”藏于体内，易因外感风热之邪气而复发，热邪入里，迫血妄行，溢于皮下发为紫癜，下行伤于肾络而为尿血。故总的治疗原则以祛风清热、凉血通络为主，予任师自创“祛风消癜方”基础上加予通络化瘀之品，药用荆芥、防风、浮萍、地肤子以祛风透疹止痒，忍冬藤、徐长卿、海风藤、皂角刺以清热祛风，活血通络，使风邪祛，络脉通，紫草、茜草以清热凉血，化瘀通络，牛膝、地龙亦可加强通络之效。经验予西药来氟米特加强祛尿血之功。二诊患儿复外感，皮肤紫癜较前明显减少，镜下血尿较前减轻，据其咳嗽、咳黄痰、咽痛、咽痒、鼻塞等症状，去牛膝、白芍，加鱼腥草、葶苈子以清热止咳化痰，疗效尚可，仍予原方案。服药1个月，期间查4次尿常规均为阴性，镜下血尿消失。三诊患儿一般情况均可，中药上方去忍冬藤、徐长卿、茜草，活血化瘀之法贯穿本病始终，故继续加生地榆以化瘀止血，来氟米特亦按疗程逐渐减量，继服以巩固疗效。

5 结 语

HSPN病程较长，血尿症状几乎存在于所有的HSPN患儿中，易反复、缠绵难愈，对儿童及家长心理均有一定影响。不同阶段表现为不同的中医证型，治疗宜据小儿特殊的生理病理特点，分期论治、标本兼顾，早期以风热、血热为主，治以祛风清热消紫癜、清热凉血祛热毒；病情迁延日久耗气伤阴，治以滋阴清热，标本同治，但慎益气；活血化瘀之则贯始终，因人制宜，随证加减。任献青教授擅中西医施治并举，临床灵活运用来氟米特，结合中医辨证，治疗儿童血尿型HSPN疗效显著。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。