初发与再发子痫前期的临床特点及母婴结局的研究#

雷茜* 南延荣

（延安大学附属医院妇产科，陕西 延安 716000）

子痫前期（Preeclampsia，PE）又称为先兆子痫，属于妊娠期高血压疾病，是一类发生于妊娠期的特异性疾病。此病的主要临床表现为患者在妊娠期出现高血压、尿蛋白阳性。随着病情的发展，孕妇可能出现多器官功能障碍，严重威胁母婴健康。

有研究表明，有PE病史的妇女在随后的妊娠中复发风险增高[1,2]。大量流行病学研究显示，子痫前期复发率约为5.9%~65%[3,4]。随着我国二胎政策开放，有PE病史的妇女再次妊娠的几率升高，复发性PE也成为产科面临的一大难题。因此，在这项研究中，我们比较了复发PE患者和初发PE患者的临床资料，探讨PE初发与复发的相关因素，旨在加强孕期管理，完善复发性子痫前期的预防和治疗，改善母婴结局。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月至2019年12月于我院住院分娩的277例妊娠合并子痫前期孕产妇的临床资料作为研究对象。

按照病史特点将所有孕产妇分为三组：子痫前期再发组（Recurrent preeclampsia，RPE组，n=82）、经产妇初发组（First time occurring preeclampsia of multipara group，MPE组，n=125）和初产妇初发组（First time occurring preeclampsia of primipara group，PPE 组，n=70）。

其中RPE 组患者年龄20~40岁，平均年29.55±5.23岁；孕次1~3次，平均1.32±0.03次；产次1~3次，平均1.38±0.02次。MPE组患者年龄23~40岁，平均年龄31.42±4.47岁；孕次1~4次，平均1.41±0.02次；产次1~4次，平均1.39±0.01次。PPE组患者年龄20~37岁，平均年龄27.31±4.00岁；孕次1~3次，平均1.25±0.04次；产次1~3次，平均1.26±0.03次。三组患者一般资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

纳入标准：符合谢幸主编第九版《妇产科学》中对妊娠合并子痫前期的诊断标准，单胎妊娠者，受孕方式为自然受孕者，孕产妇的民族为汉族。排除标准：妊娠期高血压及妊娠合并慢性高血压患者；患有与PE 发生无显著相关但可能影响妊娠结局的疾病的孕妇（如前置胎盘、胎盘植入等）；吸烟嗜酒、孕期或孕前预防性使用过药物的患者。本研究经医院伦理委员会批准（伦理批号：2020035）。

1.2 方法

筛选符合纳入标准的患者，并调取这些患者的病历档案信息，并对三组患者的临床病史、临床症状、产检信息、入院检查指标和妊娠结局进行回顾性分析。

1.3 观察指标

1.3.1 临床病史

临床病史包括发病孕周、分娩孕周、母系家族史、合并内科疾病（高血压、糖尿病、慢性肾病）。

1.3.2 临床症状

临床症状包括头晕、视物模糊、水肿。

1.3.3 产检信息

产检信息主要针对是否规律产检。

1.3.4 入院检查指标

入院检查指标包括收缩压、舒张压、蛋白尿定性、24h尿蛋白量、脐动脉血流（Systolic-diastolic ratio of umbilical cord blood flow，S/D）比值、尿酸、血小板、血肌酐、尿素氮和D-二聚体。

1.3.5 妊娠结局

妊娠结局指统计指标包括胎盘早剥、子痫、先兆子痫（Hemolysis elevated liver enzymes and low platelets count syndrome，HELLP）综合征、胎盘病理情况、新生儿出生即刻阿氏评分（APGAR Score System，Apgar评分）、新生儿窒息、胎儿生长受限（Fetal growth restriction，FGR）、死胎、早产、新生儿黄疸等情况。

1.4 统计学分析

采用 SPSS25.0 软件进行统计学分析，所有统计学指标均需进行正态性检验和方差齐性检验。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±SD）表示，计数资料以例数（%）表示，计量资料组间两两比较采用 t 检验；计数资料组间两两比较采用χ2检验。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者临床病史比较

三组患者的各观察指标比较仅分娩孕周存在差异，RPE 组分娩孕周显著短于PPE 组（P<0.001），RPE 组分娩孕周明显短于MPE组（P<0.05）。其他观察指标在三组间均无明显差异（P>0.05）。见表1。

表1 三组患者临床病史比较

2.2 三组入院检查结果比较

RPE组的S/D明显高于MPE组（P<0.05），相较于其他两组，RPE组的尿蛋白定性和尿酸较高，RPE组与MPE组的差异有统计学意义（P<0.05）。RPE组分别与PPE组、MPE组比较血小板数目，RPE组明显低于这两组，差异有统计学意义（P<0.05）。其他指标在三组中无明显差异（P>0.05）。见表2。

表2 三组患者血压、S/D及检验结果比较

2.3 妊娠结局比较

RPE组的子痫发生率明显高于PPE组（P<0.05），RPE组的新生儿出生即刻Apgar评分明显低于PPE组（P<0.05），RPE组新生儿黄疸发生率明显高于MPE组（P<0.05）。其余指标在三组中无明显差异（P>0.05）。见表3。

表3 三组患者妊娠结局比较

2.4 规律产检比较

PPE组规律产检者48例（68.6%），MPE组有57例（45.6%），RPE 组有23例（28.0%） 。PPE 组的规律产检率明显高于MPE和RPE组，MPE组规律产检率明显高于RPE组（P＜0.05）。

3 讨论

子痫前期病因的不确定性，决定了其预防性治疗的困难性。而再发性子痫前期由于患者年龄增大，合并多种并发症的机率增高，可能比初发型子痫前期更复杂，防治方面更困难。多数研究认为，复发性子痫前期受多种因素共同影响，包括：PE病史、妊娠年龄、孕期身体质量指数（Body Mass Index，BMI）增长、发病孕周和分娩孕周、两次妊娠的间隔时间及性伴侣改变、 前次子痫前期合并严重并发症（如胎盘早剥、 FGR）、合并基础疾病（如高血压病、糖尿病、肾脏疾病）等[5,6]。

本研究显示，与初发型子痫前期相比，复发型子痫前期的发病孕周和分娩孕周明显提前，即以早发型PE为主（约占69.4%），病情严重程度更高。这些可能是由于再次妊娠时，患者年龄增大，合并慢性高血压、糖尿病等的风险升高，使病情更为复杂。且前次妊娠合并PE所造成的血管内皮损伤、代谢紊乱、肝肾功能损害等可能未完全恢复，从而影响此次妊娠母体及胎儿的健康状况，导致发病孕周及分娩孕周提前。本次研究只观察到复发型PE相较于初发型PE的分娩孕周提前，虽然RPE组与PPE组相比，初次发病孕周也稍提前，但两组之间差异无统计学差异，可能与样本量不足有关，可扩大样本量进一步研究。陈娅[7]等人的研究发现，再发PE的产妇孕期收缩压、舒张压、肝肾功能异常率、胎儿超声脐血流异常率均高于初发PE产妇。在本研究中，相较于MPE组，RPE组的S/D、尿蛋白定性和尿酸较高，血小板数目较低，收缩压、舒张压平均值虽高于其他两组，但差异无统计学意义。不过，这也足以表明，再发型PE的病情严重程度更高。因此，当在临床工作中观察到病人这些指标明显升高时，应提高警惕，动态监测，严密观察病情变化，谨防母婴不良妊娠结局的发生。

PE的复发也增加了不良妊娠结局的风险。有研究[8]显示：有子痫前期病史的妇女再次妊娠时更易发生胎盘早剥、HELLP综合征、胎死宫内、胎儿生长受限、早产等。本研究发现，再发型子痫前期的母体并发症（胎盘早剥、子痫）比例增高，但仅有子痫前期发生率与初次妊娠初发型子痫前期的差异有统计学意义。与PPE组相比，RPE组的新生儿出生即刻Apgar评分较低；与MPE组比，RPE组的新生儿黄疸发生率较高。潜在的发病原因和病理学机制尚不明确，可能是功能失调的滋养层细胞异常植入和侵袭，导致螺旋动脉障碍，母胎循环异常[9]；且血管重塑障碍、血管内皮受损、胎盘浅着床、使胎盘易受疾病影响，导致胎儿生长发育异常。而随着妊娠次数增加，妊娠年龄增大，并发症增多，母体健康状况大不如前，这些都有可能引发各种不良妊娠结局。因此，对于再发型PE患者，应告知其可能发生的风险，加强孕期监测，包括更频繁的产前检查、血压监测和护理等，必要时及时终止妊娠。

此外，在本研究中，RPE组的患者规律产检的次数远低于PPE组和MPE组，而RPE组的母体情况和新生儿结局较PPE组和MPE组差，这也间接说明了规范产检的重要性。顾梦薇[10]等人的研究也证实了这一点。因此必须加强孕期宣教，增强孕妇保健意识，指导其规范产检，及早发现、预防PE复发。临床中发现PE患者多为肥胖人群。近年来，越来越多的报道[11-13]表示，肥胖对PE复发也有显著影响，研究[13]表明，再次妊娠BMI每增加2.1个单位，复发性PE的风险将增加25%。肥胖和先兆子痫可能有共同的病理生理机制：胰岛素抵抗、血脂异常、氧化应激和全身低度炎症等，因此控制孕产妇体重，合理膳食营养也显得尤为重要。

综上，再发型子痫前期患者相较于初发型患者终止妊娠孕周更小，规范产检次数更少，而其病情重，母婴不良结局的发生率也更高。因此，对于有PE病史的妇女应给予足够重视。全面评估其风险因素，做好孕前宣教和孕期指导工作，制定个体化管理方案，加强孕期监测，早发现、早治疗，降低PE的复发率，从而改善母婴结局。但本研究还存在不足：1.样本均来自同一家医院，较单一，且样本量限制使其不足以支持更多结论；2.由于缺失经产妇前次妊娠资料，无法比较两次妊娠之间临床特点及妊娠结局区别；3.缺少有PE病史但此次未发生PE的孕产妇资料，无法进行再发子痫前期相关危险因素的分析。在以后的研究工作中，应多地区收集样本并扩大样本量；医院可建立完整的系统，完善本院孕妇从第一次产检到其分娩的所有资料，对其产后情况及胎儿情况进行随访，追踪其既往分娩时基本情况及母婴结局，对未来的调查研究将有很大帮助。