引导式教育联合重复经颅磁刺激对脑性瘫痪患儿认知功能障碍的影响

邱月，杨前莲，刘洪，骆晋

(成都市妇女儿童中心医院，四川 成都 61000)

0 引言

脑瘫，即脑性瘫痪(cerebral palsy，CP)，是指婴儿出生前到出生后一个月内脑发育早期，由于多种原因导致的非进行性脑损伤综合征。其作为一种极为复杂的综合性疾病，主要是由一系列病症而引发的，包括产前、产时、产后等三个阶段，而CP 的分型很多，根据不同的分型，其表现不一样，痉挛性患儿主要是肌张力、肌肉痉挛为主，但无论何一型，CP 患儿均常表现出不同程度的运动障碍、姿势异常，还伴有智力低下、认知障碍、癫痫、感知觉障碍、语言障碍及精神行为异常等，是引起小儿机体运动残疾的主要疾病之一。而鉴于小儿认知的发育的特殊性，若不及时干预其认知障碍，会对今后发育产生严重的不良影响。而又鉴于脑瘫的不可逆性，本病会给家属以及家庭带来了巨大的经济和精神压力。但是，积极采取各类康复手段，可以有效缓解脑瘫患儿的病情发展和功能障碍。鉴于此，如今我们使用引导式教育联合重复经颅磁刺激，与单纯引导式教育相比，获满意疗效，现报告如下。

1 材料与方法

1.1 研究设计

在成都市妇女儿童中心医院选择脑瘫患儿31 例。

1.2 伦理审查

遵照赫尔辛基宣言通过伦理审查[1]。

1.3 随机分组

纳入患儿通过查询随机数字表进行随机两组。

1.4 诊断标准

根据中国脑性瘫痪康复指南关于脑瘫的诊断标准[2]：(1)年龄在学龄前的儿童(小于7 周岁)；(2)患儿能完成引导式教育以及重复经颅磁刺激的治疗方案；(3)监护人知情并签署同意书。

1.5 排除标准

①伴有颅内感染的脑瘫患儿。②伴有癫痫的脑瘫患儿。③基本生命征不平稳或伴随严重脏器疾病脑瘫患儿等。

1.6 治疗方法

两组均连续治疗12 周。

1.6.1 基础治疗

2 组患儿均采用开展常规康复训练，包括PT(运动治疗)、OT(作业治疗)、言语治疗、特殊教育等，每日1 次，每周5 次，连续12 周。

1.6.2 对照组

采用引导式教育方式对脑瘫患儿进行训练，教育的内容根据CP 患儿的具体情况进行设计，由同一个被称为引导员(conductor)的人，其运用相关引导式教育的理论设计程序，其目的是通过规律性习作程序训练，使得CP 患儿进行认知锻炼以及生活习得性训练。上述流程每日30min，1 周5 次，持续12 周。

1.6.3 治疗组

在对照组的基础上，采用重复经颅磁刺激，治疗时间定在每日上午8 时至12 时，刺激的部位针对CP 患儿的大脑半球运动区域，频率为5 赫兹，刺激强度在200-300GS，每日干预20min，一周5 次，持续12 周。

1.7 疗效判定

连续治疗12 周，判定疗效。显效：患者治疗后，认知障碍有明显改善。有效：患者治疗后，认知障碍现改善。无效：患者治疗后，认知障碍无明显改善。

表1 两组CP 患儿的性别、年龄、病程等相关基线资料比较(n, ±s)

表1 两组CP 患儿的性别、年龄、病程等相关基线资料比较(n, ±s)

组别 n 男/女 年龄/月 平均年龄/月 病程/月 平均病程/月治疗组 16 19/13 24～52 34.74±8.12 7～24 10.84±4.37对照组 15 21/11 21～54 32.53±8.22 9～23 9.46±3.83 P 值 0.727＞0.05 0.642＞0.05 0.653＞0.05

表2 两组治疗结果

1.8 统计分析

采用SPSS 22.0 软件对相关资料进行统计学分析，其中，相关计量资料是采用均值±标准差(±s)，组间比较用单因素方差分析，计数资料采用χ2检验。

2 结果

2.1 基线资料

31 例CP 患儿是在成都市妇女儿童中心医院在2018 年12 月至2019 年11 月纳入的，两组CP 患儿的性别、年龄、病程等相关基线资料比较(P＞0.05)，见表1。

2.2 临床疗效

连续治疗12 周后，在认知障碍的疗效方面，治疗组数据优于对照组(P＜0.05)，见表2。

3 讨论

引导式教育不是单纯的康复技巧或治疗方法，而是一个以教与学互动为本，从而达到功能康复的复杂而完整的体系。它主张一个患儿所需要的各种学习训练和教育应由同一个人、在同一个环境中给予，这个人被称为引导员(conductor)。在学习训练时，引导员要全面负责患儿的运动功能、感觉、理解和自助技能等全面的康复训练，以及行为规范和社会化等的特殊教育。引导式教育这一词汇是全新的，它强调了引导主动性学习这一概念。引导(conduction)的意思是诱导，引导式教育就是要通过一定的手段诱导出预想和设定的目标，引导出功能障碍者学习各种技能动作的一种互动过程。这种技能动作的学习并不是单纯的通过外力的协助使功能障碍者完成某种技能动作，而是要通过功能障碍者的本身的内在因素与外界环境等相互作用，使其主动的、相对独立的完成技能动作。引导的方式是以适当的目的为媒介，通过复杂的引导者与功能障碍者的整理互动，诱发功能障碍者本身的神经系统形成组织化和协调性。换言之，引导式教育体系中所说的康复，并不是仅仅促进功能障碍者的功能障碍本身发生变化，而且同时要使人格、个性发生变化，即智能、人际交往等能力得以提高，进而又促进功能障碍的改善。这一目的的达成，必须通过神经系统的传入、传出神经，经过中枢神经的调节来实现。神经系统可以把欲达目的之途径体系化，当一个人欲达一定目的时，首先将这种要求通过传入神经传达到脑，使其在脑中意识化，然后由脑发出指令，再由传出神经达到执行命令的器官，产生特定的功能效应，达到预想目的[3]。而引导式教育不但促进儿童的运动功能得以康复，而且还促进了儿童的语言、理解、感知能力和智力水平全面发展。同事还强调了整体的观念，即人的身体和思维是不可分割的，并以培育儿童的人格发展为目标。

而另一方面，多项研究证明[4-5]，重复经颅磁刺激运用在脑瘫患儿的康复治疗中，其有利于运动功能的改善。但上述文献主要是集中在对运动的观察而非认知障碍，而本研究结果显示，治疗组在认知障碍改善方面优于对照组，有显著意义。而对此的原因考虑与TMS 的治疗机制有关：首先，经颅磁刺激的磁信号可以刺激到CP 患儿的大脑神经，延缓中枢神经细胞的死亡；其次，TMS 能够促进中枢神经的再生[6-9]。

综上所述，本研究采用引导式教育联合重复经颅磁刺激，具无创伤、患者易接受等优点，疗效显著并且安全、高效，值得推广。