红细胞分布宽度与血小板计数比值、中性粒细胞计数与血小板计数比值对严重烧伤患者的预后评估

叶慧，张钧，谢鑫友

(1.浙江大学医学院附属邵逸夫医院检验科，杭州310016；2.杭州市江干区人民医院检验科，杭州310016)

烧伤为急性创伤性疾病，目前临床对于烧伤患者的临床治疗方法已较为完善，通过营养支持[1]、创面修复等可降低死亡率，但严重烧伤患者的死亡率仍较高[2]。红细胞分布宽度(red cell volume distribution width，RDW)既可以反映人体营养不良、炎症等变化情况，也可间接反映血小板的状态和功能[3]。研究表明，RDW对于心血管疾病发病及死亡率具有较好的预测作用[4]。除此之外，RDW和糖尿病微血管病变、血栓形成等具有一定的相关性[5]。严重烧伤患者红细胞以及血小板均会发生改变。研究显示，RDW/血小板计数(PLT)比值(RDW-to-platelet ratio，RPR)与胰腺炎患者的预后、乙型肝炎患者出现肝硬化均具有一定的相关性[6]。目前，临床尚未见关于RPR对严重烧伤患者预后预测作用的相关文献报道。中性粒细胞在机体中具有重要的意义，其可黏附内皮细胞，对机体组织造成一定的损伤[7]。烧伤后患者机体内中性粒细胞、血小板在应激炎症反应发生、发展、转归中具有重要作用,故中性粒细胞计数(N)/PLT比值(neutrophil-to-platelet ratio，NPR)是评估烧伤患者预后的比较有价值的指标，但是目前尚未见相关研究报道。本研究通过分析严重烧伤患者伤后PLT的变化趋势及RPR、NPR水平，探讨RPR、NPR水平对严重烧伤患者的预后评估价值。

1 对象与方法

1.1研究对象 根据纳入及排除标准选取2017年1月至2019年8月杭州市江干区人民医院收治的严重烧伤患者101例作为研究对象，其中男74例，女27例，年龄19～70岁，平均38.2岁。纳入标准：(1)烧伤面积大于总体表面积的30%者，或Ⅲ度烧伤面积在10%以上[8]；(2)所有患者均在烧伤后24 h内入院治疗，且均在入院后14 d内没有死亡；(3)所有患者均≥18岁。排除标准：(1)伴有心、脑、肺等实质器官功能障碍性疾病者；(2)伴有血液系统疾病者；(3)伴有免疫病者；(4)伴有严重感染者；(5)入院前已服用改变血小板、中性粒细胞等相关指标药物者。

1.2方法

1.2.1PLT变化 行为期10个月的随访。记录入院后PLT开始降低的时间、PLT达到最低值的时间及最低值平均数、首次切削痂的面积，手术治疗前及手术治疗后PLT改变情况。

1.2.2RPR、NPR计算 于患者烧伤后第3天用Sysmex XN-1000血细胞分析仪及其配套试剂检测血常规，根据RDW和PLT计算RPR(RPR=RDW/PLT)，根据N与PLT计算NPR(NPR=N/PLT)。

2 结果

2.1PLT变化情况 PLT开始降低时间为(3.13±0.74)天，最低值出现时间为(6.68±0.51)天，最低值为(204.55±17.26)×109/L，在第(11.59±1.34)天开始恢复。

2.2PLT最低值与烧伤面积的相关性 将所有患者PLT最低值与其烧伤总面积、Ⅲ度烧伤面积行Spearman秩相关性分析，PLT最低值与烧伤总面积、Ⅲ度烧伤面积呈负相关关系(r分别为-0.304、-0.364，P<0.05)。

2.3各种因素对PLT降低的作用影响 按照手术切削痂的面积大小将患者分为A1、A2、A3组,见表1，比较PLT平均下降值，A1组

表1 手术切削痂的面积大小与PLT平均下降值情况

按照烧伤患者治疗过程中是否使用生长激素将患者分为使用生长激素组(n=65)、未使用生长激素组(n=36)，2组PLT最低值(×109/L)分别为67.11±19.47、56.82±17.08，差异有统计学意义(t=7.48，P<0.05)。

以PLT最低值为因变量，以手术切削痂的面积、烧伤面积及Ⅲ度烧伤面积、治疗过程中是否使用生长激素作为自变量，多元线性回归分析显示，烧伤面积越大、手术切削痂的面积越大、未使用生长激素是PLT降低的主要影响因素，见表2。

表2 各种因素导致PLT降低的多元线性分析

2.4RPR、NPR相关因素研究分析 按照烧伤后第3天RPR中位值(RPR=12.5%)将101例患者分为2组，其中A组59例，RPR≥中位值，RPR为(16.39±3.05)%，B组42例，RPR<中位值，RPR为(8.26±1.17)%。按照烧伤后第3天NPR中位值(NPR=8.2%)将101例患者分为2组，其中C组61例，NPR≥中位值，NPR为(11.26±1.53)%，D组40例，NPR<中位值，NPR为(5.91±0.72)%。

根据Kaplan-Meier生存分析，烧伤后第3天，A组与B组患者在住院治疗期间的生存率分别为86.44%和97.61%，差异有统计学意义(χ2=4.91，P<0.05)；C组与D组患者在住院治疗期间的生存率分别为85.24%和97.5%，差异有统计学意义(χ2=4.78，P<0.05)。用Log-Rank法分析显示,烧伤后第3天RPR、NPR高低数值间的患者生存率差异有统计学意义(P<0.05)。见图1、2。

图1 烧伤后第3天A组与B组患者的生存率曲线

图2 烧伤后第3天C组与D组患者的生存率曲线

2.5烧伤患者预后影响因素的COX分析 将RPR、NPR代入COX模型分析显示，烧伤后第3天RPR、NPR是影响烧伤患者预后的独立危险因素(P<0.05)，风险比(OR)分别为0.364(95%CI:0.211～0.869)、0.599(95%CI:0.353～0.881)，P分别为0.009、0.013。

本研究101例患者在治疗后10个月内死亡者共9例。烧伤后第3天RPR数值预测死亡的ROC曲线总面积为0.801(95%CI为0.732～0.881，P<0.01)，烧伤后3天的RPR最佳阈值为0.193时，敏感性为62.47%，特异性为85.22%；烧伤后第3天NPR数值预测死亡的ROC曲线下面积为0.726(95%CI为0.631～0.785,P<0.01)，烧伤后第3天NPR最佳阈值为0.093时，敏感性为64.85%，特异性为76.89%。

3 讨论

本研究结果显示，PLT下降和手术切削痂面积相关，可能因为术中血液不断丢失，而输注成分血或晶体胶体液无法补充丢失的血小板；术中出血进一步促进机体凝血功能，且血管断端处因凝血导致血小板消耗增加亦是血小板下降的重要原因。

本研究选取严重烧伤患者烧伤后第3天的RPR、NPR作为预后评估指标，原因主要为严重烧伤患者在入院后首先行抗休克治疗，治疗后期机体的血液动力学相对处于稳定状态；严重烧伤患者PLT水平在烧伤伤后第3天往往开始下降[9]。本研究结果显示，严重烧伤患者烧伤后第3天的RPR、NPR值对预后具有一定的预测作用。当严重烧伤患者RPR、NPR小于中位值时，患者住院治疗期间的生存率均高于RPR、NPR大于或等于中位值患者，临床可通过将两种指标联合应用评估患者预后情况，进一步提高评估准确率。