血降钙素原联合肌酐对重症社区获得性肺炎急性肾损伤的预测价值*

薛龙格，唐凯宏，刘春梅，李博慧，史永胜，邓红松，关秀茹，赵鸣雁，玉光哲，金英玉

(哈尔滨医科大学附属第一医院，a.检验科，b.重症医学科，c.急诊外科，哈尔滨 150001)

重症社区获得性肺炎(severe community-acquired pneumonia，SCAP)可引起多器官功能衰竭，死亡率高，是临床治疗的难点[1]。急性肾损伤(acute kidney injury, AKI)是社区获得性肺炎(community-acquired pneumonia, CAP)常见的并发症，影响患者预后[2-3]。因此，预测SCAP患者AKI的发生具有重要意义。降钙素原(procalcitonin, PCT)是由116个氨基酸组成的糖蛋白，主要由甲状腺细胞及神经内分泌细胞产生，健康人血清含量极低[4]。当病原微生物感染机体诱发肺炎时，肺部神经内分泌细胞大量分泌PCT。研究表明[5]，PCT对肾小球系膜细胞具有直接毒性作用，在PCT刺激下，白细胞介素-6(interleukin-6,IL-6)、肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)、诱导型一氧化氮合酶(inducible nitric oxide synthase,iNOS)分泌增加，从而增强炎症因子及炎症通路的表达，最终导致系膜细胞肌动蛋白细胞骨架破坏和细胞凋亡增加。基于上述机制，本研究探讨PCT联合肌酐(Cr)对SCAP患者并发AKI的预测价值。

1 资料与方法

1.1研究对象 2015年1月至2019年7月哈尔滨医科大学附属第一医院重症监护室SCAP住院患者580例，年龄(67.6±14.8)岁，其中男338例，女242例。入选标准：年龄≥18周岁；符合《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2016年版)》制定的SCAP的诊断标准；入院期间Cr检测≥2次。排除标准：住院时间<24 h；终末期肾病需要替代治疗者；肾移植史；孕妇及哺乳期女性；资料不全者。SCAP的诊断参照《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2016年版)》[6]。AKI的诊断参照KDIGO的AKI诊断标准[7]。该研究获得本院伦理委员会批准(批准文号：IRB-AF/SC-08/05.0)。

1.2资料收集 收集研究对象人口学特征、基础疾病及实验室指标检测结果。人口学特征包括：性别、年龄、住院时长及住院期间死亡情况，入院时的体温、呼吸频率、心率及血压。基础疾病包括：高血压、糖尿病、冠心病、脑梗死、慢性肾脏病、肺部基础疾病。入院24 h内的实验室指标包括：WBC、中性粒细胞、淋巴细胞、单核细胞、PLT、Cr、尿素(Urea)、尿酸(UA)以及PCT。

2 结果

2.1一般资料 见表1。580例SCAP患者中320例(55.17%)发生AKI。与非AKI组患者比较，AKI组患者体温、住院死亡率更高，住院时间更长，差异均有统计学意义(P均<0.05)。

表1 AKI组与非AKI组患者一般资料比较

2.2入院24 h内实验室检测指标比较 见表2。入院24 h内AKI组患者Cr、Urea、UA及PCT水平高于非AKI组，差异均有统计学意义(P均<0.05)。

表2 AKI组与非AKI组患者实验室指标比较

2.3SCAP并发AKI影响因素的Logistic回归分析 单因素Logistic回归分析显示，体温、Cr、Urea、UA、PCT与SCAP患者AKI的发生相关(P<0.05)；将上述变量与年龄、性别、慢性肾脏病及肺部基础疾病纳入多因素Logistic回归分析，慢性肾脏病、Cr和PCT是SCAP患者AKI发生的独立影响因素(P<0.05)。见表3。

表3 SCAP并发AKI患者影响因素的Logistic回归分析

2.4PCT、Cr对SCAP并发AKI的诊断效能评估 PCT、Cr预测SCAP并发AKI的AUCROC分别为0.613(95%CI：0.567～0.658)、0.654(95%CI：0.609～0.698)，最佳临界值分别为0.705 ng/mL、82.45 μmol/L时，敏感性分别为50.0%、61.3%，特异性分别为73.1%、57.3%；PCT、Cr联合的AUCROC为0.672(95%CI：0.628～0.715)，敏感性为60.0%，特异性为64.2%。

2.5PCT、Cr对不同年龄组SCAP并发AKI的诊断效能评估 根据既往文献[8-9]的年龄划分标准将SCAP患者分为青年组(18～44岁)43例和中老年组(≥45岁)537例。PCT、Cr预测青年组SCAP并发AKI的AUCROC分别为0.776(95%CI：0.638～0.914)、0.686(95%CI：0.525～0.846)，最佳临界值分别为3.925 ng/mL和56.95 μmol/L时，敏感性分别为76.0%、66.7%，特异性分别为76.0%、61.1%；PCT、Cr联合的AUCROC为0.784(95%CI：0.648～0.921)，敏感性为56.0%，特异性为94.4%。

PCT、Cr预测中老年组SCAP并发AKI的AUCROC分别为0.605(95%CI：0.558～0.653)、0.653(95%CI：0.607～0.699)，最佳临界值分别为0.705 ng/mL、81.9 μmol/L时，敏感性分别为60.0%、51.2%，特异性分别为57.4%、71.9%；PCT、Cr联合的AUCROC为0.668(95%CI：0.623～0.713)，敏感性为61.0%，特异性为63.2%。

3 讨论

本研究发现，AKI组患者PCT水平高于非AKI组。多因素Logistic回归分析显示，PCT是SCAP患者AKI发生的独立危险因素，与AKI的发生相关；提示PCT水平越高，患者越容易发生AKI。PCT对于判断炎症有较高的敏感性和特异性，在评估患者感染严重程度和预后方面具有重要意义[10-11]。AKI的主要病理生理机制之一为炎症反应，肾小管坏死/凋亡和炎症反应是肺炎所致AKI的重要病理生理机制，肺和肾相互作用，调节肾小管细胞凋亡及其炎症反应[12]。病原微生物感染机体引发炎症反应，产生大量细胞因子，从而诱导PCT产生，PCT对肾小球系膜细胞具有直接毒性作用并且可以通过尿液被机体清除[4-5，13]。感染、炎症反应以及肾功能恶化时PCT经肾脏清除减少是AKI患者PCT升高的原因，这些机制之间可能存在正反馈调节机制，进而加重肾脏损伤。

本研究发现，AKI组患者Cr、Urea、UA水平明显增高，与PCT的变化趋势一致。Cr、Urea、UA为临床最常用的评价肾功能的生化指标。肾脏具有强大的储备力和代偿力，当肾小球滤过率下降50%以上时，Cr才会发生变化，且Cr易受年龄、性别、肌肉代谢及药物等的影响，敏感性较低[14]。本研究ROC曲线分析结果也进一步证实了Cr预测AKI发生时敏感性差。Urea是蛋白质代谢产物，UA是嘌呤代谢产物，两者易受饮食影响，因此对肾功能的评估仅为参考，并不作为AKI的诊断。此外，本研究单因素Logistic回归分析结果显示，慢性肾脏病与AKI的发生无统计学意义(P值为0.069)，但将其纳入多因素Logistic回归模型时，结果显示慢性肾脏病是AKI发生的独立影响因素，且有慢性肾脏病的患者发生AKI的几率约是无慢性肾脏病患者的2倍，可能原因是受本研究排除标准的影响，很多终末期肾病患者未纳入此研究。

本研究发现，Cr预测SCAP患者并发AKI虽有较高的特异性，但其敏感性低，仅为50%。当PCT联合Cr进行检测时预测效能有所提高，但结果并不理想。可能原因是SCAP患者年龄偏大，随着年龄增大机体免疫功能逐渐下降，导致机体PCT产生延迟和释放受损，从而使诊断效能降低。为了验证这一推测，我们进一步将患者分为青年组和中老年组，发现PCT联合Cr对青年组的预测效能高于中老年组，提示PCT联合Cr对青年SCAP患者并发AKI具有更高的预测价值。但由于样本量偏少，还需开展进一步研究。