自制双套式鼻肠管在机械通气患者中的应用研究

唐佳迎，金丁萍，黄晓霞，郭芝廷，李 瑶

浙江大学医学院附属第二医院，浙江杭州 310009

经鼻肠管鼻饲是危重症领域常用的肠内营养治疗手段，其在改善危重症患者营养状况、降低感染发生率、缩短机械通气及住院时间等方面意义重大[1]。但鼻肠管置管的成功率，与操作者的经验及熟练程度密切相关。由于危重症机械通气患者人工气道的存在，造成口咽部及喉部解剖位置的变化，置管时鼻肠管往往难以一次顺利通过咽喉部，需多次反复置管，增大管道异位入气道风险，造成患者剧烈呛咳、生命体征剧烈波动和咽部黏膜损伤，增加患者潜在安全风险[2]。浙江大学医学院附属第二医院急诊监护室自行设计了一种双套式鼻肠管(专利号：ZL 2017 2 1136151.5)，并应用于机械通气患者管饲中，效果较好，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2018年7月1日至2019年6月31日期间收住医院急诊监护室需要留置鼻肠管并行机械通气治疗的患者为研究对象。纳入标准：年龄≥18 岁；创伤严重度评分(Injury Severity Score，ISS)[3]≥16分；存在人工气道且机械通气；经主管医生和临床营养师共同判断，需要实施肠内营养，但不能经口进食，且疑有经胃营养不耐受的患者[4]。排除标准：各种原因导致的无法经口/鼻插入空肠营养管者。脱落标准：治疗期间患者死亡或放弃治疗。符合纳入和排除标准患者共128例，将所有患者采用随机数字表分为对照组60例和观察组68例，干预过程中无脱落病例。对照组：男32例，女28例；年龄18～79岁，平均(47.23±9.51)岁；急性胃肠损伤(Acute Gastrointestinal Injury，AGI)[5]评分(2.1±0.4)分；入院急慢性生理评分[3](25.4±0.7)分；格拉斯哥昏迷评分(5.7±2.1)分；35例存在凝血功能异常，29例使用胃肠动力药物。观察组：男41例，女27例；年龄21～69岁，平均(43.19±8.73)岁；AGI评分(2.5±0.8)分；入院急慢性生理评分(26.3±0.9)分；格拉斯哥昏迷评分(5.4±1.7)分；32例存在凝血功能异常，31例使用胃肠动力药物。两组患者在性别、年龄、病情及用药等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1对照组

采用普通螺旋型鼻肠管(管径3.6 mm，长145 cm，聚氨基甲酸乙酯弹性纤维材质)建立肠内营养管饲通路。置管操作前，准备好螺旋型鼻肠管1根，在外用等渗盐水中完全浸泡30 min，激活表面亲水润滑层。置管前协助患者取平卧位或半坐卧位，若患者存在禁忌，取去枕平卧位。一名操作者将鼻肠管自一侧鼻腔轻柔插入，另一名协助者双手将患者头部后仰，导管插入10～15 cm左右至会厌部时，协助者托起患者头部，使其下颌紧贴胸骨柄，加大咽部通道的弧度，操作者继续插入至长度45～50 cm左右。通过听诊气过水声或床旁超声探查胃区双轨影，确认鼻肠管头端在胃内。协助患者取右侧卧位或平卧位，并以3～5 ml/kg的标准将空气注入胃内，以旋转推进手法推送鼻肠管，继续插入15～25 cm。当在推送过程中有阻力感时，以5～10 cm后退法直到感觉导丝在管内自由移动，即有落空感后，继续将导管推进至90～110 cm，再次由医生通过床边超声探查鼻肠管位置是否通过幽门进入十二指肠。确认留置成功后，缓慢退出导丝，使用3M胶布通过高举平台法固定鼻肠管。次日通过X线摄片确定鼻肠管头端最终位置。

1.2.2观察组

采用自制双套式鼻肠管建立肠内营养通路。

1.2.2.1 双套式鼻肠管的制作

自制双套式鼻肠管包括普通螺旋型鼻肠管(内管)和经某厂家定制的外套管(管径8.7 mm，长50～55 cm，硅橡胶外科植入材质)组成，外套管的头端为弧形面，前端中心设有中心孔，四周呈“十”字型开口，外套管的外表面设置有亲水润滑层。双套式鼻肠管实物图见图1。

1.硅胶外套管；2.普通螺旋型鼻肠管；3.鼻肠管密封头；

1.2.2.2 使用方法

置管操作前准备好自制双套式鼻肠管，在外用等渗盐水中完全浸泡30 min，激活亲水润滑层。置管时患者取平卧位或半坐卧，怀疑颈椎损伤患者保持去枕平卧位。单人操作，将双套式鼻肠管自患者一侧鼻腔缓慢轻柔插入至45～50 cm时，判断头端是否在胃内。通过听诊气过水声或床旁超声探查胃区双轨影，确认头端在胃内后撤出外管，左手缓慢退出硅胶外套管，距离鼻端10 cm处用医用剪刀剪开外套管，医用剪刀固定不动，利用后撤力将外套管剪开并剥离。鼻肠管由胃内进入十二指肠、外露管固定、定位确认方法同对照组。

1.3 评价指标

1.3.1鼻肠管置管操作情况

记录两组患者置管成功例数、一次性置管成功例数、置管操作时长及置管过程中反复置管次数。置管完成后，次日床边腹部X线摄片确认鼻肠管尖端位于幽门后记为置管成功，反之为失败。操作者置管时鼻肠管一次通过咽喉部，床旁超声肠区可见双轨影，确定头端位于幽门后，记为一次性置管成功。以操作者将鼻肠管自一侧鼻腔插入作为操作开始，通过床旁超声定位，判断鼻肠管通过幽门为操作结束记录置管操作时间。

1.3.2置管时生命体征波动及不良反应情况

生命体征包括患者心率、呼吸频率、动脉压以及血氧饱和度，置管过程中测量3次生命体征，取平均值，与置管前记录数据对比，计算波动率，并记录波动率超过20%的患者例数[6]。不良反应包括置管对患者造成的鼻黏膜出血、纵隔置管、消化道出血或消化道穿孔等不良反应的发生情况。置管过程中观察鼻咽部黏膜是否存在肉眼可见的出血，置管后X线摄片判断是否发生呼吸道异位或消化道穿孔等并发症的情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件进行数据处理。计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验或Kruskal-WallisH检验；计数资料采用构成比或率表示，组间比较采用x2检验，以P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者鼻肠管置管操作情况比较

观察组一次性置管成功率高于对照组，且置管操作时间短，反复置管次数少，两组比较差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者鼻肠管置管操作情况比较

2.2 两组患者置管时生命体征波动及不良反应比较

观察组41例(60.29%)患者心率波动率超过20%，低于对照组的50例(83.33%)，比较差异具有统计学意义(x2=8.23，P=0.004)；呼吸频率、动脉压、血氧饱和度两组比较无统计学意义(P>0.05)。置管后，观察组发生11例(16.18%)鼻黏膜出血，低于对照组43例(71.67%),比较差异有统计学意义(x2=40.24，P<0.05)；两组患者均未发生纵隔置管、消化道出血或消化道穿孔。

3 讨论

3.1 双套式鼻肠管可以提高机械通气患者一次性置管成功率及缩短置管时间

肠内营养支持是机械通气危重症患者常用的方法，鼻肠管置入最常用方法之一为盲插法，即采用普通螺旋形鼻肠管进行操作，然而，成功率较低。分析原因可能是：普通螺旋形鼻肠管材料为聚氨基甲酸乙酯弹性纤维，硬度偏高、管腔过细，危重症患者处于镇静或昏迷状态，无法配合操作者在置管时行吞咽动作或变换体位，在置管过程中易误入口腔、气道，且过硬的材质容易损伤深部黏膜组织，增加置管难度。Mont等[7]既往研究显示，全科室盲法插管的成功率不足50%，提示盲法插管在临床应用尤其是危重患者应用上的局限性。本研究使用自主研发的双套式鼻肠管进行置管，双套式鼻肠管的硅胶外套管以及头端的弧形面有助于导管顺利通过口咽部，避免了气管插管占位导致的口咽部置管困难，外套管前端辐射状的“十”字型开口使鼻肠管到达胃部时更容易抽出。本研究对象多数为无意识、依靠机械通气的患者，因此常规置管操作难度较大。对照组在置管过程中，需协助者摆放患者体位，以提高操作者置管成功率。而双套式鼻肠管操作过程中，仅需1名护士即可完成置管操作，无需患者特殊体位配合，节省了因相互配合和变动体位而花费的时间，同时避免体位变化对患者造成二次伤害(如非计划拔管、压迫气道等)。研究结果显示普通螺旋形鼻肠管一次性置管成功率为26.67%，反复置管次数为(3.42±1.25)次，置管时间为(23.63±4.16)min；采用双套式鼻肠管一次性置管成功率提高至88.24%，反复置管次数减少至(1.22±0.42)次，置管时间缩短至(17.78±3.12)min。提示双套式鼻肠管可有效提高一次性置管成功率，缩短置管时间，提高了护士工作效率。

3.2 双套式鼻肠管可以减少机械通气患者置管不良反应发生率

普通螺旋形鼻肠管管径细，因气管导管较鼻肠管硬，单靠鼻肠管本身硬度无法克服气管导管压迫造成的硬性阻力，同时由于气管导管移动刺激气道黏膜，引起患者刺激性呛咳，增加鼻肠管通过咽喉部的难度。由于鼻肠管不能顺利通过咽喉部而导致的多次置管造成患者咽部黏膜损伤，甚至造成患者喉头黏膜水肿、声带黏膜溃疡形成及声带麻痹、鼻腔黏膜出血、生命体征剧烈波动等不良反应[8]。本研究通过自制双套式鼻肠管，利用外管的包裹引导内管通过气道，顺利到达胃部，再退出外管，缓解插管过程中可能引发的不良反应。研究结果显示，观察组患者置管后鼻黏膜出血发生率低于对照组，生命体征波动较小，且无纵隔置管、消化道出血或消化道穿孔现象。表明双套式鼻肠管应用安全、有效。