先天性胆道闭锁患儿亲体肝移植术8例的护理

2021-11-30梁江淑渊沈婷芳

护理与康复 2021年2期

曾妃，梁江淑渊，沈婷芳

浙江大学医学院附属第二医院，浙江杭州 310009

胆道闭锁是一种发生在新生儿以肝内外胆道梗阻为特征的胆道进行性、炎症性、梗阻性疾病，如未能及时有效治疗可导致胆汁性肝硬化、肝功能衰竭，是儿童肝移植最常见的适应证之一[1]。2012年以后，每年以婴幼儿患者为主的胆道闭锁在我国儿童肝移植中占75%以上[2]。婴幼儿肝移植与成人有较大差异，加之与患儿存在表达和沟通的障碍，护理较成人更加困难。浙江大学医学院附属第二医院ICU自2019年5月至2020年1月共完成8例先天性胆道闭锁患儿亲体肝移植术，经治疗与护理，截至2020年3月，存活率100%。现将护理经验总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组8例，男 6例，女2例；年龄11月至4岁；体质量5.4～10.8 kg。所有患儿均在出生2～3周内出现皮肤巩膜黄染、灰白色陶土样粪便、尿色加深，确诊为先天性胆道闭锁。1例患儿未行葛西手术，其余7例患儿已行葛西手术，术前均存在门脉高压现象，伴有呕血、黄疸、腹水、肝衰竭症状。8例患儿均为首次行“肝移植术”，所有供体均是受体三代以内直系亲属，且自愿捐肝，符合医学供体标准并通过了医院伦理委员会审批。

1.2 治疗与转归

本组患儿均行亲体肝移植术，手术后带气管插管入ICU，给予镇静镇痛、机械通气治疗，次日拔除气管插管，改鼻塞吸氧，呼吸平稳，进行连续的生命体征、中心静脉压(CVP)及动脉血压监测。术后按照医嘱予补液、抗感染以及化痰、抑制胃酸分泌、营养支持等治疗。术后第3天起，患儿肠鸣音恢复予肠内营养，每日行移植肝血流情况的监测，术后全程关注移植肝存活情况、肝功能恢复情况。8例患儿ICU入住时间5～7 d，转出ICU后情况稳定。截至2020年3月，患儿存活率100%，未出现胆漏、排异反应、肺部感染等并发症。

2 护理

2.1 气道管理

患儿术后入ICU即行机械通气治疗，根据患儿情况选择插管型号，呼吸机为压力控制模式，潮气量设置为6～8 ml/kg,呼吸频率20～30次/min，所有患儿气管插管外端均连接呼气末二氧化碳监测，协助监测气管插管的准确性和最佳的插管深度；基于小儿气道的特点，护士每小时关注气管插管的刻度，听诊双肺呼吸音，记录呼气末二氧化碳的数值，确保患儿有效通气。每4 h行动脉血气分析，关注血氧分压、血二氧化碳分压的情况，及时发现低氧及二氧化碳潴留。手术次日晨7:00停用镇静药物进行呼吸锻炼，呼吸机改为持续气道正压通气模式,自主模式锻炼10～30 min,锻炼过程中密切关注患儿呼吸、精神状态、心率、血压情况，全程由责任护士专人看护，防止患儿因哭闹、摇头等动作导致气管插管滑出。拔管后均予侧卧位休息，给予布地奈德混悬液1 mg、异丙托溴铵雾化液250 μg、硫酸沙丁胺醇溶液2.5 mg进行雾化治疗，2次/d，同时关注患儿的咳嗽情况，警惕发生喉头水肿。本组7例患儿自主呼吸锻炼顺利，成功拔除气管插管后改鼻导管1 L/min吸氧，呼吸平稳、血氧饱和度正常；1例患儿呼吸机自主模式锻炼5 min时，出现精神萎靡、潮气量<50 ml,血二氧化碳分压>55 mmHg，予改呼吸机容量控制模式辅助通气15 min后，患儿精神恢复，血气分析在正常范围，为避免患儿自主呼吸锻炼的疲劳，实行锻炼5 min后拔除气管插管，经过顺利，氧合正常。

2.2 抗凝管理

由于小儿亲体肝移植需用成人部分肝脏，供体和受体的血管直径差别较大，血管吻合口出现狭窄、血栓等的潜在风险大，而肝动脉血栓是婴幼儿肝移植最严重的并发症，门静脉血栓形成、流出道狭窄和血栓的比例较成人高[3]。术后肝素抗凝治疗可减少血栓发生。8例患儿术后均留置肝下引流管和脾窝引流管，术后8～12 h观察引流液情况，如无活动性出血发生，引流量转为淡血性，且均<5 ml/h，术后8～12 h开始抗凝治疗[4-5]。抗凝方式为持续静脉微量泵注射，药物配制方法为肝素1 500 U加入0.9%氯化钠注射液稀释至总量50 ml，给药浓度5 U/(kg·h)，术后第5天加用华法林，初始剂量0.1 mg/kg，1次/d；根据患儿凝血功能指标进行调整，抗凝全程国际标准化比值(INR)目标为2.0～2.5。每4 h抽取凝血功能检查，关注血浆凝血酶原时间、凝血酶时间、INR结果，同时观察患儿腹腔引流液的引流量、性状，以及胃管内是否有血性液体引出，及时评估患儿穿刺点有无渗血情况，皮肤黏膜有无出现出血点等，同时每天关注肝脏B超，观察肝动脉、肝静脉、门静脉血流状况和血管口径变化情况，及时发现肝动脉血栓及栓塞情况。本组患儿抗凝治疗效果良好，未发生栓塞及出血。

2.3 液体管理

责任护士每小时统计出入量，根据患儿出入量进行基础液静脉补液维持，基础液为10%葡萄糖注射液和0.9%氯化钠注射液1∶1进行稀释，速度30 ml/h。因为低CVP有利于肾脏灌注和肝静脉回流，有利于移植肝脏的成活。持续CVP、尿量等监测，补液目标为CVP维持5～7 mmHg。一旦出现CVP增高，伴尿量减少(<20 ml/h)，及时报告医生，根据患儿皮肤弹性、整体容量合理使用利尿剂。本组患儿入住ICU期间CVP控制基本在目标值范围内。

2.4 营养管理

8例患儿术前存在一定的营养不良，低蛋白血症，术后营养支持非常重要，移植前后营养管理团队(由ICU医护团队、营养师、儿科医生组成)制定具体营养方案。术后第1天实行全静脉营养支持治疗，考虑术后肝功能情况，尽量减少脂肪的输入，增加支链氨基酸的补充。术后第1天起予开塞露10 ml塞肛，1次/d，并给予西甲硅油乳剂0.1 g鼻饲，3次/d，以减轻胃肠胀气。责任护士关注患儿排便情况，术后2～3 d听诊肠鸣音正常、胃肠功能恢复、出现首次排便后停用西甲硅油和开塞露，开放肠内营养。肠内营养使用无脂配方奶，遵循由少到多、由稀到浓原则，关注饮食后患儿肝下引流量的变化，警惕出现乳糜漏，同时关注排泄情况，避免出现喂养不耐受。每例患儿每天所需的热卡、配方奶量、喂食后的耐受情况，均由营养管理团队进行评估及调整，确保术后营养供给，为患儿恢复提供保障。本组患儿未出现消化不良以及排便异常情况，术后21 d测量体质量5.7～11.5 kg，营养治疗目标均达标。

2.5 心理支持

为减轻患儿由于手术后疼痛及与家人分离后产生的焦虑，收治病室尽可能环境布置温馨，术后第1天起予听儿歌或者提供喜欢的玩具，同时，将供肝的亲属安排在隔壁单间，和患儿的房间有大玻璃窗，当供肝亲属病情稳定，即安排进入患儿房间探视，可减轻患儿不安和哭闹，防止过度哭闹导致声音嘶哑、喉头水肿，影响疾病的治疗及康复。8例患者在ICU期间,除1例11月大的患儿出现哭闹以外，其他患儿均未出现分离焦虑表现。