运动处方模式在烟雾病术后脑疝患者康复中的运用

王晓静，张艳蓉，雷 宇

复旦大学附属华山医院，上海 200440

烟雾病(moyamoya disease，MMD)是一种慢性缺血性的脑血管疾病，临床表现为短暂性脑缺血、可逆性神经功能缺失、颅高压和癫痫等症状，具有进展性、致残率高、病死率高的特点，严重影响了人类的健康水平和生活质量[1]。脑血管重建术中的颞浅动脉-大脑中动脉搭桥术+颞肌贴敷术是治疗MMD常见的术式，将富含小动脉的颞肌贴敷在脑皮层表面，肌肉表面的小动脉与脑皮层表面血管连接并形成广泛血管吻合，可明显改善脑灌注并促进脑功能重建，缓解患者症状[2]。脑疝是指由于某种原因引起的颅内压分布不均，脑组织由病变区向非病变区、由高压区向低压区发生大块移动[3]。行颞肌贴敷术后，肿胀的颞肌贴敷在脑表面回缩变厚，如果骨瓣底部处理不当，可能卡压颞肌，进一步导致肌肉肿胀，引起脑疝[4]，影响了MMD搭桥手术后血管吻合的效果，同时也会导致患者不同程度的肢体瘫痪、昏迷，甚至死亡。运动处方是采用处方的形式，根据患者身体健康状况而制订的一种通过徒手或应用器械，恢复或改善患者功能障碍的预防性医疗手段[5]。2019年7月复旦大学附属华山医院神经外科收治1例MMD搭桥术后并发脑疝的患者，运用运动处方模式对患者进行康复护理，患者顺利出院。现将康复护理报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

患者，男，52岁，2019年7月5日因“反复头晕伴肢体无力十余年”入院，患者自述十余年前无明显诱因下出现发作性头晕伴肢体活动不利，持续时间约数分钟后自行缓解，肢体活动不利以右侧为主，数字血管造影(DSA)显示患者颈内动脉末端狭窄，伴烟雾状血管形成，入院诊断：左侧MMD。

1.2 治疗及转归

7月16日，患者在全身麻醉下行颞浅动脉-大脑中动脉搭桥术+颞肌贴敷术，术中出血少，未输血，置负压引流管1根，手术顺利，返回病房。患者术后当天格拉斯哥昏迷评分(GCS)15分，改良早期预警评分(MEWS)[6]1分。术后第2天，使用Brunnstrom分级量表[7]评估右上肢和下肢肌力为Ⅲ级，右手Ⅳ级；第4天右上肢和下肢为Ⅳ级，右手为Ⅴ级，左侧肢体肌力Ⅵ级；第6天右上肢和下肢为Ⅴ级，左侧肢体肌力Ⅵ级。7月18日晨头部负压引流拔除。7月22日晚患者如厕一次，半小时后自诉头痛，数字疼痛评估量表评分6分，血压200/100 mmHg，遵医嘱予硝苯地平10 mg舌下含服，GCS 10分，MEWS 5分；随后患者出现呼之不应，左瞳孔直径0.4 cm，右瞳孔直径0.2 cm，对光反应(-)，血压186/84 mmHg，GCS 4分，MEWS 6分，CT检查显示：中线移位1.5 cm，颞肌肿胀39.29 mm，考虑并发脑疝，立即在全身麻醉下行去骨瓣减压术，术中输血800 ml。术后第1天，由ICU回到病房，GCS 10分(睁眼反应3分、运动反应6分，语言反应1分)，四肢肌力Ⅳ级，CT检查显示中线复位，颞肌肿胀20.92 mm。遵医嘱降压、抗感染、扩容，防止微血管痉挛药物治疗，以及设计运动处方进行运动锻炼。患者于7月31日病情好转，康复出院，出院时CT检查显示：中线复位，颞肌肿胀17.17 mm，GCS 15分，四肢肌力Ⅵ级，MEWS 1分。

2 运动处方设计与干预

运动强度是运动处方的核心及设计运动处方中最关键的部分,运动组数决定了整个运动处方的运动总量,运动内容的选择决定了肌力提高的程度,运动间歇时间的确定影响了运动对象的适应性,运动顺序能够更大程度的改善肌肉力量[8]。该例患者运动处方均由康复治疗师与责任护士根据患者的病情、自理能力和肌力情况，结合运动处方模式制定。

2.1 MMD搭桥术后运动康复

2.1.1运动处方内容

制定先锻炼大肌肉群、后锻炼小肌肉群的干预措施。耸肩运动：患者抬高床头30°，耸肩维持3～5 s，肩落下，重复10～20次，此项运动有助于臂丛神经、副神经恢复。上肢肌力训练：双手握拳，置于体侧，屈曲双上臂，使拳头尽量靠近肩部，维持3～5 s，重复10～20次，此项运动有助于上臂肌肉活动。抬臀运动：屈髋屈膝，双脚踩在床上，抬起臀部，臀背保持同一水平线，维持3～5 s，重复10～20次。下肢肌力训练：双下肢深膝位，完成髋关节的屈伸、内收外展运动，维持3～5 s，重复10～20次。抬臀运动及下肢肌力训练有利于训练第1腰椎至第2腰椎段神经功能恢复。

2.1.2运动处方实施

锻炼前，监测患者生命体征；锻炼过程中，协助并叮嘱患者力度适宜；锻炼结束后，再次监测患者生命体征。全程重点监测患者血压变化，控制患者收缩压维持在120～140 mmHg，并使用数字疼痛评估量表对患者的疼痛评估，如评分≥4分，则立即停止锻炼。本例患者术后第2天开始，中饭和晚饭后30 min各运动1组(以所有动作均完成为1组)，效果较好，从第3天起，患者早、中、晚饭后30 min各运动2组，间歇10 min。患者取抬高床头30°，如患者的患肢无法独立完成，使用健侧肢体辅助患侧肢体。该运动处方共实施6 d，术后第2天评估患者右上肢和下肢肌力为Ⅲ级，第4天为Ⅳ级，第6天为Ⅴ级；右手术后第2天肌力Ⅳ级，第4天起为Ⅴ级。整个运动处方完成过程中，患者血压在控制范围内，数字疼痛评估量表评分为0～1分。

2.2 脑疝术后运动康复

2.2.1运动处方内容

制定以小肌群为主的干预措施。张手握拳交替运动：5指尽量分开，3 s后再握拳3 s，重复10～20次；大脑精细动作训练：拇指分别与其他4指轮流进行对指运动，重复10～20次；口轮匝肌训练：平卧位，双手轻轻放在床上，保持掌心向上，握拳的同时撇嘴，保持3～5 s后，松拳，尽量分开5指并张开嘴巴；双手交叉相握：掌心相对，抬高上肢与身体呈90°，维持3～5 s，重复10～20次。运动同时指导患者进行腹式呼吸，保持与运动节奏一致，5～6次/min；每次运动结束后，家属两手按压患者双臂和双腿，向心性按摩5 min，促进血液回流，放松四肢。

2.2.2运动处方实施

开颅去骨瓣减压术后，由于颅内压力填塞效应突然的减轻或消除，引起原有已受损的血管或板障迅速出血，形成同侧或对侧迟发性颅内血肿，患者可能会发生反常性脑疝。患者会出现头晕、头痛、记忆障碍、肢体活动障碍或癫痫的症状，运动处方实施时需要采用适当的体位保持颅内压平稳，动作轻柔、关注改变体位后患者的疼痛主述。从去骨瓣减压术后第1天起进行锻炼，责任护士陪同并协助，运动全程使用心电监护仪监测患者生命体征，出现异常则停止锻炼。锻炼过程中，患者平卧位，枕部垫1个枕头，每天早、晚饭后30 min各运动1次，每个动作重复10～20次，每组动作间歇10 min。该运动处方共实施10 d，在术后的第5天，评估患者右侧肢体肌力恢复至Ⅴ级。因去骨瓣减压术后抬臀运动可能会增加腹压，导致颅内压力增高，根据患者的情况，从骨瓣减压术后第6天起，加上除抬臀运动外的MMD搭桥术后运动处方。术后第10天患者右侧肢体肌力Ⅵ级。运动处方实施过程中，患者的血压在控制范围内，数字疼痛评估量表评分在0～1分。

3 小结

MMD搭桥术后并发脑疝的报道较为罕见，针对本例患者MMD搭桥术后并发脑疝的病情、自理能力和肌力情况制定及实施个体化运动处方，运动过程中注意保持颅内压平衡，不仅利于神经功能恢复，同时也促进了部分肌肉功能恢复，亦有效促进了患者早日康复。