加味清心莲子饮治疗肾病综合征激素撤减期临床研究

王海，武明月，张永政

糖皮质激素是治疗肾病综合征的首选用药[1]。长期大量激素导致的副作用、频繁的复发及生长迟缓是现阶段治疗本病的主要问题[2-3]。导师王海教授师从国医大师张琪教授，以清心莲子饮加味治疗肾病综合征糖皮质激素撤减期，有明显的减毒增效之用，现总结报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2018年3月至2019年3月黑龙江中医药大学附属第一医院儿科二科门诊收治肾病综合征激素撤减期患儿70例，其中男42例，女28例；年龄3～12岁，平均(6.32±2.54)岁。按随机数字表法分为观察组和对照组各35例。两组患儿在性别、年龄、身高、肾功能方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患儿基线资料比较

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 依据2001年中华医学会儿科学分会肾脏病学组《小儿肾小球疾病的临床分类、诊断和治疗》中单纯性肾病综合征的诊断标准[4]：大量蛋白尿[尿蛋白+++～++++；1周内3次，24 h尿蛋白定量≥50 mg/kg]；血浆白蛋白低于30 g/L；血浆胆固醇高于5.7 mmol/L；不同程度的水肿。以上四项中以大量蛋白尿和低蛋白血症为必要条件。

1.2.2 中医诊断标准 依据《中医儿科学》中肾病综合征的气阴两虚型[5]：面色少华，神疲乏力，汗出，易感冒，口干，手足心热，咽痛，苔少，脉细弱。

1.3 纳入标准 (1)符合单纯性肾病综合征的诊断标准；(2)已在门诊足量使用糖皮质激素6～8周并撤减药量，且符合中医证候分型气阴两虚型；(3)年龄3～12岁；(4)家长知情同意并接受随访。

1.4 排除标准 (1)具有糖皮质激素使用禁忌者；(2)对槐杞黄颗粒及中药汤剂过敏者。

1.5 脱落标准 (1)患儿依从性差，未按规定的治疗方案用药者；(2)治疗中资料记录不完全的失访者；(3)自动退出研究者。

1.6 给药方法 基础治疗：规律作息，低脂低盐优质蛋白质的饮食，避风寒，防外感，控制感染、监控血压、血脂。巩固维持阶段：以原足量2天量的2/3量和1/3量，隔日晨起顿服4周，如尿蛋白持续阴性，每周减2.5～5 mg，减至0.5～1 mg/kg时维持治疗3个月，以后每周减量2.5～5 mg，最后延长2～3个月停药。

对照组：于糖皮质激素减量治疗的第一天起口服槐杞黄颗粒(启东盖天力有限公司)成分：槐耳清膏、枸杞子、黄精。用法用量：1～3岁每次5 g，3～12岁每次10 g，一日2次。疗程8周，随访6个月。

观察组：于糖皮质激素减量治疗的第一天起口服加味清心莲子饮汤剂，药物组成：莲子、黄芪、太子参、麦冬、生地黄、地骨皮、骨碎补、枸杞子、半枝莲、甘草。由我院煎药室代煎，每付200 mL。用量：3～6岁患儿每日1/3付，7～10岁患儿每日1/2付，11～12岁每日1付，分两次服用，疗程8周，随访6个月。

1.7 观察指标

1.7.1 中医证候积分 参照《中医儿科学》[5]及《中药新药临床研究指导原则》[6]中肾病综合征的气阴两虚型拟定评分表。面色少华，神疲乏力，汗出，口干咽痛，手足心热，按无、轻、中、重程度分别记0、1、2、3分。治疗前后各观察记录一次。

1.7.2 疗效判定标准 以随访6个月后为终点，评价治疗效果。参照《中医病证诊断及疗效标准》[7]：(1)完全缓解：临床症状消失，实验室指标恢复正常；(2)部分缓解：临床症状消失或轻微，实验室指标改善；(3)无效：症状，体征及实验室检查指标无改善或加重者。证候疗效标准：参照《中药新药临床研究指导原则》[6]。

1.7.3 激素副作用评分 以中药治疗8周后为观察时点，记录所有患儿柯兴样体态、多食态、感染次数，并统计分析。

1.7.4 复发情况 参照《小儿肾小球疾病的临床分类、诊断及治疗》[1]复发诊断标准，随访半年后为观察时点，记录所有患儿复发情况。

1.7.5 身高增长量 测量并记录治疗及随访后儿童身高数据，统计患儿身高增长量。

2 结果

2.1 依从性和脱落情况 因服药过程中患儿依从性差，对照组脱落4例，观察组脱落2例。随访6个月内，因更换联系方式，两组各脱落1例。故观察组与对照组分别只有30例、32例纳入最后数据统计。

2.2 中医证候积分 两组患儿治疗前后气阴两虚证侯积分经独立样本t检验，组内经配对t检验，两组治疗前后气阴两虚证候积分均降低，且观察组疗效高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患儿治疗前后气阴两虚证候积分比较

2.3 两组患儿疗效比较 观察组治疗后总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患儿治疗疗效比较[n(%)]

2.4 激素副作用 两组患儿激素副作用发生情况比较，观察组副反应发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组患儿激素副作用发生情况比较[n(%)]

2.5 复发情况 两组患儿随访半年复发情况比较，对照组总复发率高于观察组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表5。

表5 两组患儿治疗后半年复发情况[n(%)]

2.6 身高增长情况 两组患儿在治疗及随访期间，观察组患儿身高增长(5.3±1.3)cm，高于对照组(3.6±1.6)cm，差异有统计学意义(t=3.470，P<0.05)。

3 讨论

肾病综合征是儿童最常见的肾小球疾病，糖皮质激素是治疗肾病综合征的主要用药[8]。但柯兴样体态、并发感染、骨密度降低、生长发育停滞等激素治疗的副作用，是患儿和家长的极大顾虑，降低其治疗依从性[2，9-10]。中药多靶点多途径对糖皮质激素治疗肾病综合征有减毒增效之用，可提高患儿生活质量，降低医疗成本[11]。

近年来，关于中医药联合激素治疗肾病综合征的研究得到重视。刘芬芬等[12]认为内源性生理剂量的糖皮质激素相当于“少火”，外源性糖皮质激素从中医学角度可视为温阳燥烈之品，为“壮火”。王雪峰教授提出长期糖皮质激素的治疗在中医角度亦可视为温补阳气太过，“壮火食气”，耗伤阴液，则患者以气阴两虚证兼久病所致瘀证为主[13]。本研究对照组用药槐杞黄颗粒，仅有益气养阴的功效，常用于防治激素副作用，患儿易于接受，但其作用较为局限[14]。本研究治疗方出自于《太平惠民和剂局方》清心莲子饮，主治“气阴两虚、肺肾亏虚、湿热下注、遗精白浊”。国医大师张琪教授常运用清心莲子饮治疗尿路感染、慢性肾小球肾炎和肾病综合征[15-16]。笔者跟随国医大师张琪教授学习多年，根据患儿“脏腑娇嫩，形气未充”，“肺脾肾常有不足，心肝常有余”生理特点，提出加味清心莲子可治疗气阴两虚型肾病综合征，也可有效干预糖皮质激素治疗期间的副反应。方中黄芪、太子参、莲子为君药，补肺脾之气，益肾阴；麦冬、地骨皮、生地黄养阴生津，共为臣药；骨碎补补肾强骨，枸杞子补肾生津，半枝莲利湿化瘀共为佐药；甘草调和诸药，共筑补益肺脾肾气虚，滋养肾阴，清利湿热之效。在现代药理学研究中，莲子碱可抗炎，降血脂降压[17]。黄芪在保护肾脏的同时有效改善小儿肾病综合征的临床症状[18]。太子参具有免疫调节及肾脏保护作用[19]。生地黄具有抗炎、增强免疫力，调节神经、促进成骨细胞增殖等作用[20]，枸杞具有降血糖血脂，调节免疫等作用[21]，骨碎补总黄酮可改善骨质疏松[22]。

本研究结果显示，在患者临床疗效及气阴两虚证候改善方面，观察组均优于对照组，提示在激素减量阶段，加味清心莲子饮具有增强疗效作用，与益气化湿法[23]联合激素治疗肾病综合征的研究结果相近。同时，本研究结果发现观察组柯兴样体态、多食、呼吸道感染发生率及复发率明显低于对照组，与茅雪莉等[24]临床研究结果相近，说明加味清心莲子饮可减轻激素副作用，增强免疫力。且本研究中观察组患儿身高增高值大于对照组，推测中药可改善患儿骨代谢异常，减轻糖皮质激素对身高增长的影响[25-26]。

综上所述，加味清心莲子饮治疗肾病综合征激素撤减期可减轻激素副作用，改善中医证候体征，减少复发，改善患儿生活质量，具有临床应用价值，值得推广。由于治疗周期较长，易复发，儿童服药依从性差，应注意选择药物剂型，重视治疗后随访工作。