异种微粒化脱细胞真皮基质复合MEEK 微小皮片移植修复大面积三度烧伤创面的应用研究

黄振，王朋，潘珍乙，苏建，董亮，徐能武，王光毅

（1.徐州仁慈医院整形烧伤科，江苏徐州，221000；2.海军军医大学第一附属医院烧伤外科，上海，200433）

三度烧伤创面切痂复合MEEK 微小皮片移植术，是目前大面积三度烧伤创面修复最稳定和可靠的方法[1]。不论切痂后直接行MEEK 植皮术，或切痂后生物辅料覆盖，二期行MEEK 植皮术，均存在创面基底凸凹不平、血管化程度不充分、植皮床缺乏真皮层支撑等缺点，影响植皮术后创面血管化速度、创面修复成功率和创面修复后的愈合质量[2]。目前普遍应用的膜片状真皮支架材料在小面积创面的应用，能部分解决上述难题，但大面积的应用无法实现[3]。微粒化的真皮基质材料有望解决这一难题。异种微粒化脱细胞真皮基质属于一种新型的创面修复材料，国外研究已证实其具有安全有效的优点，广泛应用于临床多个领域的皮肤软组织缺损修复以及软组织填充中[4]。但该技术在国内兴起不久，异种微粒化脱细胞真皮基质复合MEEK 微小皮片移植修复烧伤创面中的应用报道更为少见。为此，本研究选择20例大面积三度烧伤患者开展随机对照试验，评价异种微粒化脱细胞真皮基质复合MEEK 微小皮片移植修复大面积三度烧伤创面的效果及其作用机制，具体报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2018年6月～2021年6月期间徐州仁慈医院整形烧伤科收治20例大面积深度烧伤患者。纳入标准：①年龄18～60岁；②总烧伤面积30%～80%TBSA，休克期渡过平稳；③致伤原因均为急性热力烧伤；④四肢存在左右对称部位的三度烧伤（排除四度烧伤），且烧伤面积大于3%TBSA ；⑤能积极配合治疗并同意接受此项临床试验。排除标准：①合并有严重的多发伤、复合伤或吸入性损伤；②既往存在糖尿病等较为严重的基础性疾病；③明显的全身或局部出血倾向，明显的脓毒症或其他严重的并发症；④受试创面有红肿热痛等炎症表现或有明显的污染；⑤创面周围皮肤存在感染、过敏、湿疹等异常表现；⑥创面在腹股沟、脚踝、肩部、腕部这四个关节部位。

按随机数字表法将20例患者随机分为对照组和试验组，每组各10例。对照组：5例男，5例女，年龄20～66岁，平均（43.42±23.06）岁，总烧伤面积31%～73%，平均（51.68±21.34）%，致伤具体原因：4例热液，4例火焰，2例电弧；试验组：6例男，4例女，年龄26～68岁，平均（47.24±21.21）岁，总烧伤面积33%～78%，平均（55.62±22.48）%，致伤具体原因：5例热液，3例火焰，2例电弧两组一般资料对比差异无统计学意义（P＞0.05）有可比性。本前瞻性对照研究经徐州仁慈医院伦理委员会批准，批号：R202011001

1.2 方 法

1.2.1 主要试剂与仪器来源

MEEK 植皮机及配套耗材购自上海贵群经贸有限公司，电动取皮机购自美国捷迈公司，微粒化真皮基质购自江苏优创生物医学科技有限公司，猪脱细胞真皮基质敷料购自江阴奔翔生物科技有限公司，IXUS210型数码相机购自日本佳能公司，DM4B型生物显微镜购自德国徕卡公司，CD31免疫组化试剂盒购自上海义森生物科技有限公司。

1.2.2 治疗方法

两组均进行切痂手术，具体方法：行气管插管全身麻醉，在双下肢体创面给予止血带，每40分钟放气10分钟，用滚轴取皮刀去除双下肢烧伤焦痂坏死组织，去创面至脂肪层，创面彻底止血，切痂后用聚维酮碘溶液、0.9%氯化钠溶液冲洗干净创面。

对照组创面切痂后用大张异种真皮材料覆盖，具体方法：用刻度标尺对手术创面进行标定，用IXUS210型数码相机拍照并通过图像处理软件算出其创面面积。根据患者创面情况适当修剪猪脱细胞真皮基质敷料，将其覆盖在创面上，用皮钉固定，并用凡士林纱布、络合碘纱布、烧伤纱布、棉垫绷带适力包扎。

试验组创面切痂后应用微粒化异种脱细胞真皮基质，具体方法：取0.5g 微粒化真皮基质、2ml注射胶原蛋白、0.5ml 利多卡因混合配制，用三通管往复推注至少200次或以上，以使其充分混匀。混匀后将配制好的微粒化异种脱细胞真皮基质材料均匀喷洒至创面表面，并将大张异种真皮材料覆盖于创面（方法与对照组相同）。

7天后，两组均进行二期自体MEEK微小皮片移植术，具体内容：应用电动取皮机切取厚0.3mm的皮片，将其平铺于软木盘上，沿着周边用手术刀将皮片切断。然后将皮片放入MEEK 植皮机的切割器，垂直切割为3.0mm×3.0mm 的微小皮片。在皮片上均匀喷洒专用胶水，于5～8min 后粘贴在1:4或1:6聚酰胺薄纱布上充分展开并浸泡在0.9%氯化钠溶液中。最后将MEEK 皮片移植到创面上，用皮钉固定，加压包扎。

1.3 观察指标

①自体MEEK 微小皮片移植术后10天，比较两组MEEK 微小皮片存活率、皮片融合时间以及创面愈合时间。皮片存活率=MEEK 微小皮片愈合面积/总移植面积×100.0%。②观察并比较两组创面脂肪组织断层表面形态的差异。于切痂后揭除异种真皮材料后即刻在创面中心位置取脂肪组织，将其浸泡在4%甲醛溶液中固定，并依步骤进行脱水→石蜡包埋→切片。部分切片进行苏木精-伊红染色，在DM4B 型生物显微镜下察看其组织形态学变化。③比较两组MEEK微型皮片脂肪组织微血管密度。取上述步骤制作的部分切片采用免疫组织化学染色测定，应用抗人凝血因子Ⅷ单克隆抗体、抗IgG 二抗工作液标记，并用二氨基联苯胺显色。在显微镜下观察凝血因子Ⅷ表达情况，被免疫组化染色为棕黄色颗粒纳入为1个微血管，每张样本切片在生物显微镜下以血管高密度集中作为“热点”，随机选3个不重复视野，用图像处理软件计算微血管密度。

1.4 统计学方法

采用SPSS25.0软件进行数据处理，计量资料以描述，组间用独立样本t检 验，组内用配对样本t检验，计数资料用百分比表示，采用χ2检验，P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组MEEK 微小皮片存活率、皮片融合时间及创面愈合时间比较

术后10天，试验组的MEEK 微小皮片存活率显著高于对照组，皮片融合时间、创面愈合时间显著短于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组Meek 微小皮片存活率、皮片融合时间及创面愈合时间比较

2.2 两组MEEK 微型皮片脂肪组织断层表面的形态

经苏木精-伊红染色在生物显微镜，试验组创面脂肪组织表面的脂肪细胞细胞排列较为规律、紧密，细胞间隙中新生肉芽组织,对照组中脂肪细胞之间的间隙间质较少，见图1；

图1 两组患者HE 染色（4×10 倍）。

2.3 两组MEEK 微型皮片脂肪组织微血管密度比较

试验组MEEK 微型皮片脂肪组织微血管密度（64.70±9.53）个/视野高于对照组（51.40±11.98）个/视野，差异有统计学意义（t=2.752，P＜0.05）。两组MEEK微型皮片脂肪组织微血管密度比较，CD31染色显示试验组肉芽组织中微血管管腔数量明显多于对照组（图2）。

图2 两组标本CD31 染色（10×10 倍）。

2.4 典型病例

患者，男，48岁，火焰烧伤全身多处后2小时入院。诊断：1.火焰烧伤全身多处82%，深二度8%，三度74%。收入院后予以抗休克、抗感染、营养支持，创面用1%磺胺嘧啶银霜涂抹创面包扎。平稳渡过休克期，在烧伤后第5天行双下肢切痂，右下肢创面将微粒化异种脱细胞真皮基质材料均匀喷洒至创面表面，大张异种真皮材料覆盖于创面，左下肢创面大张异种真皮材料覆盖于创面，双下肢干洁纱面包扎。术后7天，双下肢创面行二期自体MEEK微小皮片移植术，创面愈合。术后6个月随访，移植皮片上皮化良好，无明显色素沉着，皮片连接处无明显的瘢痕增生，质软，皮肤弹性均较好，右下肢皮肤质地及功能较左下肢好。见图3。

图3 典型案例，48 岁男性，火焰烧伤全身多处后2 小时入院，双下肢三度烧伤

3 讨论

修复创面是贯穿烧伤治疗的整个过程，有创面存在就有可能会引起感染，使患者病情加重，因此尽早将创面封闭是烧伤治疗成功的关键[5]。MEEK微小皮片植入属于半机械化的移植技术，在20世纪90年代国外已应用该植皮技术[6]，我国在2004年首次将此技术引入到大面积烧伤治疗中[7]。随着10多年的临床实践，MEEK 微小皮片植入已成为当前临床中较大面积烧伤创面植皮的首选，其能够有效扩大皮片的覆盖面积，解决了皮源紧缺的问题，而且其为机械化操作，皮片易制备，手术时间相对较短，可减轻患者的负担[8]。然而在进行MEEK 微小皮片植入后皮片的存活率仍未达到预期理想状态，这仍是学者亟待解决的问题。

有学者提出[9]，创面中脂肪组织独特的结构、血供特征是影响移植皮片存活的重要解剖基础。在脂肪细胞的成分中90%是血管内皮细胞、基质干细胞等支持细胞，10%是成熟脂肪细胞，但这10%成熟脂肪细胞占了脂肪细胞90%的体积。在脂肪细胞形态方面，每个脂肪细胞的大小是不均的，以脂肪小叶作为单位，多个脂肪细胞才形成小叶状血管网，故与其他组织相比，脂肪组织的血流量相对较少。据统计[10]，皮下脂肪组织的血流量仅占皮肤中血流量11%，而肌肉组织则占总血流量182%。而移植皮片存活需要有致密的血管网支持，故既往有医师主张在切痂清除坏死组织时，连同脂肪组织切除，再进行二期MEEK植皮以提高存活率[11]。但创面缺乏脂肪组织会影响肢体的外观、功能，也不利于创面愈合。因此，随着整形外科技术不断发展，异种脱细胞真皮基质敷料应运而生，其具有临时覆盖作用，能够促进创面愈合，减少创面渗出物，达到良好的抗感染能力。有临床研究报道[12]，异种脱细胞真皮基质敷料血管化较为缓慢，其虽能够促进创面愈合，但在提高二期植皮存活率方面仍有待加强。

随着美容注射技术的发展，异种微粒化脱细胞真皮基质为生物组织工程阶段的典型材料，其因具有良好的临床应用前景而备受关注。相关文献报道[13]，异种微粒化脱细胞真皮基质在面部皱纹、组织凹陷填充中有显著的效果。本研究将在创面切痂后将微粒化异种脱细胞真皮基质材料均匀喷洒至创面表面，并用大张异种真皮材料覆盖于创面，术后10天再行MEEK植皮，结果显示，将其与对照组单一大张异种真皮材料覆盖MEEK 植皮比较，结果显示试验组的MEEK微小皮片存活率显著高于对照组，皮片融合时间、创面愈合时间显著短于对照组，提示异种微粒化脱细胞真皮基质能够显著提高MEEK 微小皮片移植的存活率，促进创面快速愈合。

笔者初步探索了异种微粒化脱细胞真皮基质联合MEEK 微小皮片移植提高皮片存活率的机制，在试验组喷洒异种微粒化脱细胞真皮基质及其覆盖异种真皮材料后观察其脂肪组织断层表面的形态结构变化及新生血管状况，发现试验组创面脂肪组织表面的脂肪细胞排列较为规律、紧密，细胞间隙中新生肉芽组织，对照组中脂肪细胞之间的间隙间质较少，而且试验组MEEK 微型皮片脂肪组织微血管密度显著高于对照组（P＜0.05）。鉴于此，笔者推测微粒化脱细胞真皮基质能够作为一个真皮支架，可与异种真皮材料融合，逐渐被包裹吸收，进而诱使创面血管重建。而且微粒化脱细胞真皮基质具有良好的生物相容性，可促使创面中周围组织向内生长，且伴有大量成纤维细胞生长、胶原沉积，为脂肪组织断层表面肉芽组织、微血管增生提供物质基础，从而改善血管稀疏、血流量不足的脂肪组织受皮条件，利于组织重塑[14-15]。

在应用异种微粒化脱细胞真皮基质复合MEEK微小皮片移植修复大面积三度烧伤创面时，笔者有几点体会：①一期切痂手术尽量在烧伤后5-8天，生命体征稳定后进行，尽量避免过早手术。因为在早期患者刚经历休克期，病情尚未完全稳定，创面坏死组织界限未明确，但也切勿过迟手术，以免增加感染率。②无论是一期手术还是二期手术，均需严密止血，以免形成血肿，进而影响皮片存活率及创面愈合。③在进行MEEK 植皮时，需用皮钉固定薄纱，不易固定处用荷包打包固定，预防薄纱移位，不利于创面愈合。

综上所述，异种微粒化脱细胞真皮基质复合MEEK 微小皮片移植修复大面积三度烧伤创面的效果良好，能够显著提高植皮存活率，缩短创面愈合时间，其机制与促进创面脂肪组织血管新生，改善受皮条件有关。