血气分析应用于大面积吸脂术中并发症监测的研究进展

姜国玉，汪 涛*，陈知己

（1 重庆华美整形美容外科医院麻醉科，重庆，400010；2 重庆市人民医院耳鼻喉科，重庆，400010）

大面积脂肪抽吸术旨在改善形体和医治肥胖所造成的功能障碍，是目前美容整形外科最为常见的手术。脂肪抽吸术术者在皮肤上取小切口，再应用负压原理吸除皮下堆积脂肪[1]。我国美容市场消费群体约有2200万人，医疗美容机构的美容手术量已突破每年10000万例[2]。在美国，据美国整形外科协会2008年一年的统计，吸脂术已成为仅次于隆乳术后的第二大美容手术[3]。

大面积吸脂手术麻醉中，肿胀液的应用、大量脂肪的吸出、术中液体输注等情况，可引起电解质紊乱、脂肪栓塞、出血血肿及寒战恶心呕吐等并发症。学者platt等报道了3例与肿胀吸脂有关的死亡病例[4]：2例肺脂肪栓塞，1例死于液体负荷过重。Albin报道[5]，181例吸脂容量超过5000ml 界限，有1例出现深静脉栓塞，2例发生肺栓塞。目前学界皆认为脂肪栓塞为严重并发症，早期诊断早期治疗意义重大。

血气分析，其常采用动脉血，主要监测指标包括：pH、PaCO2、PaO2、HB、LAC、血糖及电解质（K+、Na+、Ca2+、Cl-），是临床重症监护的重要检测项目，对临床病情评估具有重要的意义。有研究表明，采用具有质量保证的血气分析仪分析检测的结果与中心实验室检测结果是一致的[6]，其有快捷精确检测优势广泛用于临床。在大面积吸脂术中使用血气分析监测，可及早发现电解质紊乱、脂肪栓塞、出血血肿及寒战恶心呕吐等并发症，以期达到提高手术安全性，预防并发症的目的。

近来，随着目前手术量的增加，快捷准确的血气分析检测，不仅可以做到早期发现，还可为吸脂类手术提供临床病情判断。围术期恶心、呕吐、寒战等并发症是否与大量含利多卡因的肿胀液引起的钠离子的改变有关，是我科下一步研究的方向。

1 大面积吸脂手术的麻醉方式

目前大面积吸脂手术的麻醉方式并不统一，有文献报道[7]，应用最广的麻醉方式为肿胀法全身麻醉。①局麻肿胀麻醉，由Klein于1987年提出[8]，将大量稀释的含肾上腺素的利多卡因注入皮下或所需剥离的腔隙的一种局部麻醉方法。②区域阻滞麻醉，可分为硬膜外、蛛网膜下腔阻滞麻醉或臂丛及其他周围皮神经阻滞麻醉。③全身麻醉，分为气管插管全身麻醉和非气管插管静脉全身麻醉。

上述麻醉方法各有其局限[9-11]。单纯使用局麻肿胀麻醉吸脂，术中常因疼痛而恐惧紧张致血压升高，影响手术操作，甚至可出现出血血肿，增加栓塞风险。区域阻滞麻醉联合肿胀麻醉吸脂，可因阻滞不全影响手术进展。吸脂术中因血压显著升高和明显不适感更改为全麻的病例已有文献报道[12]，且术后制动及延长住院时间亦大大地增加了栓塞风险。非插管全麻在手术中应用于体重肥胖和年龄偏高的这类患者，易致呼吸抑制；插管全麻得益于安全性高和舒适度佳而应用广泛，也因术中各种因素所致的体温调节中枢的改变，更容易出现寒战恶心呕吐等并发症，需要麻醉医师的严密监测和血气分析的检测，来保障患者的安全性和舒适度。

2 大面积吸脂的肿胀液

利多卡因属于钠通道阻滞药[13]，是最常见的酰胺类局麻药。目前肿胀液的配方[14]，多以局麻药常为利多卡因、肾上腺素和生理盐水为主要成分。然而肿胀液中利多卡因的用量目前并没有一个确切的浓度，有报道利多卡因用量高达88.42mg/kg 和92.3mg/kg[15]，大量临床实践提示利多卡因浓度控制在35mg/kg 范围内相对安全[16]。过量使用或敏感患者用药可出现眩晕、寒战恶心呕吐、面色苍白、呼吸困难及心律失常等中毒症状。国外有报道利多卡因中毒致死病例1例的案例[17]。肾上腺素的应用可延缓局麻药的吸收，延长麻醉时效，减少出血和渗出，美国整形外科医师协会推荐的肾上腺素最大剂量是0.07mg/kg[14]。

在大面积吸脂术中，不论使用何种麻醉方式，均需要使用大剂量的肿胀液，少者3000ml，多者达9000ml 及以上，注入肿胀液数量与吸出脂肪比例约为0.9-4.0:1，其对机体生理功能影响越显著，麻醉风险也越高[18]。目前认为，单次脂肪抽吸量大于5000ml即为大容量吸脂[19]。大剂量的肿胀液的注入和大容量吸脂，可引起的并发症较多，如电解质紊乱、利多卡因中毒、脂肪栓塞、出血血肿及寒战恶心呕吐等，可通过血气分析的监测指标pH、PaCO2、PaO2、HB、LAC、血糖及电解质（K+、Na+、Ca2+、Cl-）进行早期快速有效判断。

3 大面积吸脂术的并发症与血气分析的应用

近年来，吸脂术已成为第二位的美容手术，安全舒适化的麻醉方式、减少并发症的发生率及提高患者满意度，是麻醉医师和术者共同面对的问题。为避免非插管全身麻醉引起的呼吸抑制，我院均使用插管全身麻醉联合大量肿胀液的麻醉方式，可有效提高患者舒适度及安全性。

大量肿胀液联合气管插管全身麻醉的使用，当常温的含利多卡因的肿胀液注入体内，极可能引起电解质紊乱、寒战恶心呕吐等并发症；在大量脂肪抽吸出体内的过程中，需注意出血及其引起的血肿，更需要密切观察脂肪血栓栓塞的风险。大面积吸脂的范围较广泛，术后的并发症还有色素沉着、术区皮肤凹凸不平及术区皮肤松弛坏死等。Barillo 的文献[20]曾报道了吸脂术后2例发生大片坏死性筋膜炎的罕见并发症，其中1例死亡，另1例经积极长期治疗好转。大面积吸脂术的严重并发症主要包括电解质紊乱，出血血肿，恶心、呕吐、寒战，脂肪栓塞。

3.1 电解质紊乱

大面积吸脂术中易发生电解质紊乱及血糖改变，以钠钾离子浓度的改变较明显[16]。一方面大量低渗的利多卡因肿胀液吸收，而利多卡因属于钠通道阻滞药；另一方面由于应激反应激活交感肾上腺系统使肾上腺素、去甲肾上腺素、皮质醇、醛固酮和抗利尿激素分泌增加所致。术中低钾，考虑是血中高浓度的肾上腺素引起钾离子向细胞内转移和输入了大容量的低钾溶液，同时受钠-钾-ATP 泵的影响，钠离子的改变引起钾离子的改变。早期受限于麻醉从业人员的业务水平参差不齐，麻醉风险的重视度不够，缺乏对此并发症认识。随着我国麻醉事业的发展[4]，对围术期并发症的重视。快速有效地血气分析（Glu、K+、Na+、Ca2+、Cl-）的监测应用于吸脂术的围术期中，可有效地缩短检测时长，提高并发症诊断率，及时纠正因手术操作引起的电解质紊乱及糖代谢的改变，避免由此带来的严重并发症。

3.2 出血血肿

腰腹部及大腿是人体最易脂肪堆积的部位，因而是吸脂需求最多的部位[21]。大面积吸脂中，若肿胀液充分浸润了深层脂肪组织及皮下浅层组织，可明显减少术中的出血量。术者的操作也是控制出血很重要的环节，过浅或过深的抽吸脂肪都会增加出血量[22]。在脂肪抽吸手术过程中，见抽出浅红色或深红色脂肪混合液时，需要及时转换吸脂方向，避免更多的出血，同时压迫包扎出血处。有文献曾发表过吸脂术后急性肺动脉血栓栓塞死亡病例1例[23]。为避免严重并发症，对术中的出血及血肿发生可能性，需要引起重视。多篇文献中[24-26]提到血红蛋白可以为失血量的评估指标。血气分析中的（Hb，Hct）指标监测，可直观对比术前术中的变化，结合既往出血的判断指标：吸出脂肪颜色变红及使用纱布变红，此法能快速检测患者的出血量及容量的变化。

3.3 恶心、呕吐、寒战

恶心、呕吐、寒战是一种常见并发症，可导致患者机体耗氧量增加，伴心率、血压升高，引发低氧血症、酸中毒、高碳酸血症，从而增加围术期风险[27]。术后出现恶心呕吐寒战的作用因素及机制较多，其发生率高达40%[28]，主要包括低体温、高龄和低体重等因素，还包括大量肿胀液注入体内、麻醉药物导致的大脑体温调节中枢功能紊乱、麻醉后的脊髓反应中枢早于大脑反应中枢从麻醉状态下恢复至正常等体温调节机制。多因素、多作用机制导致的该并发症中，低体温、大剂量肿胀液及患者自身情况，可通过提高爱伤意识得到部分改善；若因术中阿片类麻醉药的使用所致，可通过曲马朵及右美托咪定来降低恶心呕吐寒战的发生率。根据血气分析指标（pH、K+、Na+、Ca2+、Cl-、LAC），可及时检测出与由电解质的变化引起的寒战恶心呕吐，同时还可及时发现酸中毒、高碳酸血症、低氧血症。

3.4 脂肪栓塞

据文献报道[29]，国外曾有吸脂术出现肺栓塞死亡病例1例。目前国内尚未查到该并发症死亡病例，但是术中大量的脂肪抽出，需要注意密切观察此严重并发症。脂肪栓塞临床上诊断标准较复杂，多以Gurd的诊断标准为主[30]。多篇文献[31-33]指出，脂肪栓塞时，氧分压的持续性下降（低于78mmHg）和SO2（低于95%）的降低，即可视为重要的诊断依据，须早期治疗，避免发生不可逆的心、脑等氧敏感器官的缺氧性损伤。临床上，PaO2是缺氧最敏感指标，正常值80-100mmHg（吸空气条件下FiO221%），血氧饱和度SO2正常值为95-98%。既往从业人员对该并发症认识不足，忽略全麻术中的氧储备，手术过程中常以SO2（低于95%）来判断患者缺氧。血气分析是一种快捷的监测方式，即抽血即查（动脉血），而检测指标（pH、PaCO2、PaO2），可最快的反映出体内氧分压，反应灵敏，减少了以SO2降低的方式而延迟判断，可早期发现异常体内缺氧，早期治疗。

4 血气分析应用的局限性

血气分析的应用，在公立医院引用广泛（因采血及得出结果，均可在数分钟内完成）；在私立医院应用不广，其监测结果可快速的反应身体内环境及缺氧情况，对临床工作有较强的指导意义。有文献指出[34]，混入空气对血气监测数据的影响，主要是对PaO2及相关参数有关，而对血糖电解质的监测无关。采集血液标本时，需用专项采血针，若使用的肝素抗凝针，当浓度不恰当时，可影响电解质的结果。

血气分析，作为一项快捷监测手段，主要指标（pH、PaCO2、PaO2、HB、LAC、血糖及电解质），反应的是即刻的变化，对于并发症的发生及疾病的诊断来说，只能作为参考指标，无法作为诊断标准，需根据不同疾病不同诊断标准和检测方法来判断；它作为一种检测方式，是快捷且灵敏的，但也是有局限性的，临床使用过程中尚需结合多因素来辨别。

5 总结

我国整形美容手术数量增长迅猛，在目前以合理健康的求美理念下，尤其是大面积吸脂手术量更甚。大面积吸脂手术的围术期由于大量肿胀液的注射，术中出入量的记录及术中糖皮质激素的应用等参与，麻醉管理较复杂。大面积吸脂术的普及，其并发症如电解质紊乱、脂肪栓塞、出血血肿及寒战恶心呕吐等，对于术者和麻醉医师来说，需要提高认识，做到早期发现早期处理。本文就血气分析在大面积吸脂手术中的应用进行探讨，以期为临床麻醉管理提供参考。同时我们也将对大量稀释的含肾上腺素的利多卡因的肿胀液应用于吸脂术中，对内环境的pH 值、钠离子、钾离子的改变，做更多临床研究，为我们临床工作提供更多的认识。