透明质酸在鼻根部注射致眼动脉栓塞1 例并文献回顾

杨天琦，刘 洁，陈智维，余国成，张丽琼，何晓娟，孟 晶

（暨南大学附属第一医院，广东 广州，510632）

1病例资料

患者女性，54岁，2021年3月20日于当地美容医院行透明质酸伴自体血清混合面部注射治疗（25Ga针头，鼻根右侧进针，透明质酸性质不明，具体剂量不详），术中突发右眼视物不见，伴眼痛及右侧额颞部胀痛、伴头晕、恶心、呕吐、全身乏力。当地医院检查，头颅MR 示右额叶白质内一稍长T1、长T2信号灶，FLAIR 呈高信号。患者右眼无光感，检眼镜下见视网膜血管节段性中断，视网膜色苍白，诊断为：视网膜中央动脉阻塞。予吸氧、降眼压、营养视神经治疗，未见明显好转。注：1a.右眼底彩照：视盘高度水肿，边界模糊，视网膜血管迂曲，多量视网膜血管节段性中断，视网膜弥漫性水肿，色灰白，后极部视网膜局限性隆起；1b.右眼荧光素钠血管造影（FFA）：右眼背景荧光充盈显著缺损，黄斑区背景荧光缺失，视网膜血管一直呈荧光充盈缺损状态;1c.右眼OCT：玻璃体后脱离，视网膜高度水肿，不能辨认正常层次1d.头颅MR：右侧视神经肿胀（粗箭头），左侧视神经正常（细箭头）；右侧眼动脉未见明显显影，左侧眼动脉（黄箭头）显影良好。注：2a.右眼底彩照：经治疗后视网膜部分血管再通，但灌注仍较差；2b.右眼彩超：右眼球壁增厚，视乳头区周边血流较前丰富，球壁8 点至4 点可见低回声光带，呈“V”形，不随眼球运动；2c.光学相干断层扫描（OCT）：右眼玻璃体后脱离，视网膜裂孔，神经上皮及色素上皮弥漫性萎缩，视网膜结构显著破坏；2d.头颅MR：右眼玻璃体浑浊（黄箭头），视神经萎缩变细（红箭头），左侧视神经正常

2021年3月24日转诊我院。入院时可见额中部密布出血点，已结痂，无活动性出血。眼科检查：右眼视力：无光感，非接触式眼压:15.7mmHg 。右眼上睑下垂，眼球各个方向运动受限，结膜轻度充血，角膜轻度水肿，前房稍浅，瞳孔散大固定，直接、间接对光反射消失，晶体尚透明，视盘高度水肿，边界模糊，视网膜血管迂曲，大量视网膜血管节段性中断（图1a），视网膜弥漫性水肿，色苍白，黄斑区灰白色隆起。CT血管造影（CT angiography，CTA）示：右侧眼动脉重度狭窄/闭塞。全脑血管造影：右侧眼动脉近端闭塞。右眼荧光素钠血管造影（FFA）示：右眼背景荧光显著充盈缺损、延迟（图1b）。右眼光学相干断层扫描OCT（图1c）示：右眼视盘及黄斑区网膜高度水肿，正常结构消失。数字减影血管造影（DSA）示：右侧眼动脉开口近端闭塞，远端视网膜中央动脉、各分支均未见明显显影，颅内血管未见异常。头颅MR 示：左侧眼动脉显影正常，右侧眼动脉未见明显显影（图1d）。

图1 透明质酸在鼻根部注射致眼动脉栓塞案例治疗前影像学资料

结合患者病史、体征及相关检查，诊断为：右眼急性眼动脉栓塞，积极予以降眼压（噻吗洛尔滴眼液1drop bid）、眼球按摩、扩血管改善循环（尼膜同10mg ivgtt、胞磷胆碱钠0.1g tid po）、营养神经治疗（甲钴胺0.5mg tid po），减轻视网膜水肿（迈之灵片2# bid）及改善代谢（艾地苯醌30mg tid po）及高压氧舱治疗。治疗1周后患者诉眼痛、头晕恶心、全身乏力较前好转，但右眼视力、眼球运动无明显改善，眼底见视网膜部分血管血流恢复（图2a），FFA示右眼背景荧光、网膜血管充盈较前改善，但仍有血管一直呈现荧光充盈缺损状态。继续治疗2周后患者诉眼痛、头晕、恶心及全身乏力症状明显好转，右眼眼球运动较前改善，但视力未见明显提高。眼底彩照及FFA 示右眼下方视网膜出现新生血管，伴出血灶。眼部彩超示：右眼视网膜脱离（图2b）。2个月后复诊，患者上睑高度与眼球运动恢复，外观与常人无异，视力无提高，右眼底结构显著破坏（图2c）。头颅MR 示右眼玻璃体浑浊，视神经变细（图2d）。3个月后因疫情原因，患者无法复诊，电话及照片可见眼球轻度萎缩，当地复诊测眼压7mmHg。

图2 透明质酸在鼻根部注射致眼动脉栓塞案例治疗后影像学资料

2 讨论

透明质酸（Hyaluronic Aid，HA）是一种酸性黏多糖，因其具有强大的亲水性，可有效改善面部轮廓，被广泛用于医疗美容领域。尽管其安全性良好，但也可能发生不良反应。早期不良反应包括：疼痛、炎症反应、皮肤坏死、血管事件、视力丧失、填充物位置不当等。晚期不良反应包括：结节、肉芽肿、皮肤变色等[1]。眼动脉栓塞是HA 注射后发生血管事件致视力丧失的主要原因之一，

患者群体中大部分为女性（约90%），症状多在注射过程中立即出现（35/39），表现为无痛性部分或完全视力丧失，常合并眶周疼痛、眼睑下垂、眼肌麻痹等其他眼部相关症状。目前世界范围内针对眼动脉栓塞尚无确定有效的治疗方法，患者视力预后常较差[2]。

视力丧失是HA 注射最严重的并发症之一，可分为六种亚型[3]：眼动脉阻塞，广义睫状后动脉阻塞相对保留视网膜中央动脉，视网膜中央动脉阻塞，视网膜分支动脉阻塞，前部缺血性视神经病变和后部缺血性视神经病变。主要症状是注射时突发不同程度的无痛性视野缺损或患眼失明，可在注射后几秒钟内发生。其他相关症状包括注射部位疼痛和头痛、上睑下垂以及眼肌麻痹症状[4]。一项Meta 分析显示在所有受影响血管中，眼动脉与不可逆性失明高度相关[5]。

透明质酸致眼动脉栓塞的主要机制为注射时针头刺入眶周血管，在较高推注压力下，填充物经额面部丰富的吻合血管网逆行至眼动脉[6]。当推注压力过高时，栓子甚至可以经颈内动脉反流入颅内，引起非致命性或致命性脑梗塞[7]。Hwang G 等[8]认为眉间部为危险注射区域。此区域眼动脉分支主要为滑车上动脉、眶上动脉、鼻背动脉等。本例患者面部针孔位置大致位于滑车上动脉、鼻背动脉走行区域，在眉间部注射透明质酸过程中突发右眼视力丧失，合并明显眼缺血症状，影像学证据确凿，右眼眼动脉阻塞诊断明确。

睫状前动脉是眼动脉的分支之一，负责眼外肌的血供[9]，本例患者右眼球运动受限，考虑HA栓子阻塞睫状前动脉，导致眼外肌缺血缺氧而出现眼肌麻痹。眼底彩照未见明显樱桃红斑，说明脉络膜血供亦受累。早期头颅MR 提示局部脑组织细胞水肿，结合患者症状及发病时间，考虑部分HA 栓子逆行进入颈内动脉运行至颅内，引发了小面积脑梗塞。该患者最终发生了低眼压，为睫状体缺血导致房水分泌功能障碍，眼球萎缩难以避免。

中国对于医源性眼动脉栓塞治疗尚缺乏指南。常规抢救性治疗包括降眼压、按摩眼球、抗凝、糖皮质激素、高压氧等[10,11]。2021年中国专家共识[12]指出：明确诊断注射透明质酸后眼动脉及其分支动脉栓塞致视力受损，症状持续≥1h，且经专科保守治疗后症状未缓解，可行介入血管再通术。透明质酸酶（Hyaluronidase）介入治疗可以溶解HA栓子，部分再通阻塞的眼动脉分支，但有学者认为对栓塞超过4小时者的视力恢复作用有限，且考虑介入手术的风险，疗效并不确切，应谨慎使用[13,14]。雷涛、王润生等[15]对透明质酸致眼动脉栓塞、RAO 22例22只眼进行尿激酶溶栓治疗，发现尿激酶溶栓治疗面部微注射透明质酸致眼动脉阻塞、RAO 安全且有一定有效，但疗效不及对照组（自发RAO），可能的原因：（1）栓子性质差异：透明质酸极具亲水性，进入血管后体积迅速膨胀，远端缺血相对胆固醇栓子、血小板-纤维素栓子更重，且尿激酶非溶解透明质酸栓子特异性药物，仅能溶解血栓性栓子以及透明质酸栓子周围继发性血栓。（2）透明质酸栓子常累及更多分支血管，缺血范围更广，缺血程度更重。有文献报道视网膜缺血时间超过60～90min 即产生不可逆视功能损害，当超过4h 时则会出现不可逆的组织损伤[16]。本例患者自发生栓塞到接受系统治疗已错过最佳抢救时间，视网膜发生缺血坏死，伴孔源性视网膜脱离，虽经积极治疗后视网膜血管再通，视力也无恢复的可能。

透明质酸作为注射填充物已越来越广泛的应用于医美领域。近年来非正规美容机构大量涌现，所使用的透明质酸性质不明且对医生操作要求不够规范，由此产生并发症的报告已不少见。由于透明质酸本身的高黏弹性，目前尚无确切有效的治方法。整形美容医生应强化解剖知识，规范操作，注射时严格回抽无血，同时尽量使用小、钝柔性针头，缓慢、小压力、多部位注射，以将发生血管并发症的风险降至最低。当发生血管事件致视觉损害时，正确的认识和快速、积极的处置对于挽救视力至关重要。