基于集合可视化分析系统探索针灸治疗面肌痉挛的选穴规律*

冯楚文，屈媛媛，王庆勇，杨添淞，范桢亮，孙忠人

(黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040)

面肌痉挛(Hemifacial Spasm，HFS)是临床常见的一种脑神经疾病，本病的发生发展与第7对脑神经运动功能障碍密切相关，其特征是由面神经支配的一侧或双侧面部肌肉出现反复发作的间断性不自主痉挛性抽搐或无痛性强直[1-2]。本病通常好发于单侧，多中年后起病，女性患病率略高于男性，近年来发病有年轻化趋势[3]，多始于眶周肌肉组织，随病情进展可发展至口周、颈阔肌和其他面部表情肌肉，紧张、疲倦和自主运动时症状加重，入睡后停止，病情严重的患者甚至出现睁眼困难、口角歪斜及耳内抽动样杂音。虽然本病被认为是良性神经系统疾病，但由于其发病部位及特殊的临床表现，严重影响患者日常生活、工作、学习及人际交往，部分患者甚至出现焦虑、抑郁等情绪[4]。

现代医学以药物治疗、肉毒素注射及微血管减压术为主要治疗手段。药物治疗一般选用卡马西平、氯硝西泮、苯妥英钠和巴氯芬等药物，可减轻部分患者的症状，但存在患者疗效不一致及多种不良反应，如肝、肾功能受损、白细胞减少、乏力、疲劳共济失调和剥脱性皮炎等[5]；肉毒素注射有较好的治疗效果，但费用较高，3～6月后需重复注射且疗效较首次减退，此外肉毒素注射还可能出现轻度面部麻痹、复视和上睑下垂等不良反应[6]。微血管减压术通过解除异常扩张的血管对面神经的压迫达到治疗效果，但由于高昂的治疗费用、术后并发症及复发率高等问题，并未成为多数患者的首选治疗方案[7]。

大量临床研究表明，针灸对改善面肌痉挛临床症状有明确的治疗效果[8-9]。通过不同刺、灸方法与局部取穴、远端取穴、辨证取穴和经验选穴相结合，本病治疗方法呈现多样化发展。课题组应用自主研发的集合可视化分析系统对符合要求的针灸治疗面肌痉挛的159篇相关文献进行分析，进而总结其选穴规律，旨在为本病的临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 数据来源

本研究通过对中国知网(CNKI)、维普网和万方数据进行检索，检索时间范围为建库至2019年9月27日。以“面肌痉挛”“筋惕肉瞤”“瘛瘲”“面风”“痉证”与“针刺”“艾灸”“针灸”“刺法”“灸法”等为主题词，按逻辑检索式进行检索。对数据库中符合要求的学术期刊、硕博学位论文及学术会议论文进行统计分析。

1.2 纳入标准

①已发表的通过各种针灸手段(如针刺、电针、三棱针、穴位注射、放血、艾灸和温针灸等方法)治疗面肌痉挛的临床研究；②有明确的面肌痉挛诊断标准(如参照指南、专家共识及教材等)；③针灸处方有完整的穴位组成及操作方法；④文章内容包含客观的临床疗效评价标准；⑤研究纳入样本量≥30例。

1.3 排除标准

①诊断标准不明确；②无固定的针灸治疗处方或以耳针法为主要选穴的治疗方案；③无临床疗效评价标准；④重复发表、重复纳入的文献。

1.4 穴位名称

本研究严格规范穴位名称，对文献中同一穴位但采取不同名称者按《腧穴名称与定位》(GB/T12346-2006)及中国中医药出版社“十三五”规划教材《经络腧穴学》予以矫正。文献中提及的非十四经穴、非经外奇穴均按“阿是穴”进行统计。

1.5 录入及质量监控

严格按纳入及排除标准进行筛选后，按文献资料信息提取表(包括文献题目、作者、来源、发表时间、诊断标准、针灸治疗处方及疗效标准)对符合研究标准的文献进行相关内容提取及录入，建立针灸治疗面肌痉挛处方数据库。为保证本研究的严谨性，以上操作由两名课题组成员独立完成，随后进行双人双核，交叉互查，确保研究数据一致性。

1.6 数据分析

课题组以R3.6.1中的UpSetR[10-11]、corrplot[12]与igraph[13]程序包为基础进行自主研发，通过集合可视化分析系统对腧穴配伍、中药配伍进行分析。将数据导入R3.6.1(https://www.r-project.org/)后，通过R3.6.1进行集合可视化分析及Apriori 算法分析完成腧穴频次、组穴规律、腧穴关联分析及腧穴网络分析。其中，Apriori 算法分析中支持度≥0.15，置信度≥0.2，且每个规则至少有2 个元素构成。

2 结果

2.1 文献检索结果

本次研究严格按照纳入标准、排除标准进行筛选后，最终纳入文献159篇，完整针灸处方185个，共涉及腧穴122个，穴位出现总频次为1 850次。

2.2 频数分析

2.2.1 腧穴频数分析 本研究从159篇“针灸治疗面肌痉挛”的相关文献中获取122个腧穴，总频次为1 850次。将腧穴出现的频次及频率进行分析，使用频次位于前12位的分别为合谷、太冲、地仓、太阳、颧髎、四白、颊车、阿是穴、翳风、攒竹、风池和下关，现将使用频次≥10次的腧穴按出现频次及频率排序，详见表1。

表1 腧穴频次表(≥10次)

2.2.2 经络频数分析 将纳入文献中涉及的122个腧穴按经络分布进行统计。足阳明胃经腧穴出现频次最高，其次为经外奇穴、手阳明大肠经和足少阳胆经腧穴出现频次高于其他经脉腧穴出现频次，结果详见表2。

表2 腧穴经络频次表

续表2

2.2.3 腧穴分布部位分析 将纳入文献中涉及的122个腧穴按其分布部位头颈部、四肢部、胸腹部和背部进行统计。腧穴大多分布在头颈部及四肢部，且头颈部、四肢部腧穴出现频次、频率远高于胸腹部及背部，结果详见表3。

表3 腧穴分布部位频次表

2.3 集可视化分析探索组穴规律

课题组对出现频次≥10的腧穴进行集合可视化分析，以探究针灸治疗面肌痉挛的组穴规律。如图1可知，针灸治疗面肌痉挛的主要腧穴12个，分别是合谷、太冲、地仓、太阳、颧髎、四白、颊车、阿是穴、翳风、攒竹、风池和下关。其中，出现频次较多的腧穴组合为合谷、太冲、阿是穴；合谷、太冲、太阳、颧髎、攒竹和翳风。

图1 腧穴组合集合可视化分析

2.4 腧穴关联规则分析

运用Apriori算法对腧穴关联规则进行分析，要求支持度≥0.15，置信度≥0.2，且腧穴关联规则包含元素不少于2个。提升度最高的腧穴组合为合谷-四白-太冲-太阳=>颊车，合谷-太冲-太阳-攒竹=>翳风，地仓-合谷-太阳-翳风=>颊车，地仓-四白-太阳-翳风=>颊车，颧髎-四白-太阳=>颊车，结果详见表4、图2。

表4 腧穴关联规则(提升度排序前30位)

图2 腧穴关联规则模式图

2.5 腧穴组合网络分析

课题组对来自159篇文献中的185项针灸处方进行腧穴关系组合研究，共涉及腧穴122个，分别归属十二正经、任脉、督脉及经外奇穴，不同经络用不同颜色进行区分。通过借助Rucnterman-Reingold 电磁斥力布局，展现各节点之间的关系。各节点分布的疏密程度与节点之间的关联性呈正相关，节点间相关性越高越相互靠拢，反之则相互排斥。

此外，相互关联性高的节点，出现频次越高且相互之间组合紧密的腧穴组合均会向网络中央聚集；如图3所示，头面部腧穴太阳、颧髎、地仓、四白、翳风、颊车和攒竹等腧穴与四肢部腧穴合谷、太冲、足三里和三阴交之间的关联性最密切，共同出现的频次及组合越高。这说明上述腧穴可能根据面肌痉挛累及不同面部肌群进行相互组合，是临床上治疗本病最常选择的腧穴组合，对针灸治疗面肌痉挛具有重要的临床指导意义。

图3 腧穴组合网络图

3 讨论

现代医学认为本病可分为原发性或继发性面肌痉挛。原发性面肌痉挛是由于面神经在颅后窝神经根出口区被异常或扩张的血管(常为小脑上动脉、小脑前下动脉或椎动脉)压迫，导致面神经局部发生脱髓鞘变[14]。其可能机制主要有两种假说，一为“神经起源假说”或“外周假说”[15]，相邻神经纤维之间由于局部电子交换或局部电场出现神经纤维耦合，通过假突触相互接触发生信号的跨膜传递，而髓鞘是假突触传递的“天然抑制剂”，由于面神经局部受压导致脱髓鞘变性使其失去对假突触传递的抑制作用，导致神经纤维过度或异常放电引发面肌痉挛。二为“核起源假说”或“中枢假说”[16]，认为由于外周神经损伤后引发刺激反馈导致面神经运动核的兴奋性过度引发面肌痉挛。继发性面肌痉挛病因较多与小脑桥脑角肿瘤、动静脉畸形、脑干病变、感染和颅后窝结构异常与周围性面神经炎后遗症相关[5]。在治疗上主要以药物、肉毒素A注射及面神经微血管减压术为主，虽然在一定程度上能暂时减轻本病的发作，但长期随访结果显示这些治疗手段均不能完全治愈本病且可能造成不同程度的后遗症[17]。

面肌痉挛在中医学古籍中无对应病名，根据其临床症状可归属为“面风”“筋惕肉瞤”“瘛瘲”“痉证”范畴。隋代医家巢元方《诸病源候论》中有关于本病的记载：“阳经脉为风所乘……谓之首风。”宋金时期医家成无己在《伤寒明理论》中提及：“必待发汗过多亡阳，则有之矣。……发汗过多，津液枯少，阳气太虚，筋肉失养，故惕惕然而跳，瞤瞤然而动也。”清代医家张璐所著《张氏医通·瘛瘲》篇认为：“瘛者，筋脉拘急也，瘲者，筋脉驰纵也，俗谓之抽。”清代医家吴瑭《温病条辨·疫病瘛瘲从总论》言:“瘛瘲者，蠕动引缩之谓，后人所谓抽掣，搐弱，故人所谓瘛瘲也。”汉代医家张仲景在《伤寒论》中指出：“太阳病，发热，脉沉而细者，名曰痉。太阳病，发汗太多，因致痉……独头面摇，卒口噤，背反张者，痉病也。”本病病位在面部经筋，其发病与感受外邪、肝风内动、正气不足和内伤七情密切相关。其中，风邪为本病的主要致病因素，《素问·阴阳应象大论》指出：“风胜则动”，且有内风、外风之分。外风多指虚邪贼风，易侵阳位，头面为手、足三阳经之会，外感风邪，壅塞气血，阻遏面部经筋，又因风邪善行数变，故本病具有抽动部位不确定、突发突止的特点；内风多指肝风，《素问·至真要大论》篇记载:“诸风掉眩，皆属于肝”，肝在体合筋，具有喜调达而恶抑郁、主升发和调畅气机的生理特点，肝阳化风或肝阳灼伤阴液阴风内动，侵袭面部经筋，经脉失养，遂发面部抽动。此外，气血化生不足，面部经筋失于濡养，因虚风动，也会导致面肌痉挛、精神紧张、情志不顺而诱发或加重病情。在治疗上以舒筋通络、调和气血和柔肝缓急止痉为主。研究表明，针灸疗法对面肌痉挛有较好的疗效，常规体针与火针、头皮针、腕踝针、穴位注射、穴位埋线、刺络放血、拔罐、艾灸和温针灸等疗法结合运用已逐渐成为治疗本病的趋势。现代医家在传承与创新中涌现出多种治疗方案[18-22]，课题组经严格筛选后共纳入符合要求的临床研究157项，包含针灸处方187个，将研究中选用的腧穴及其所属经络进行提取、汇总，通过运用本课题组自主研发的集合可视化分析系统与数据挖掘领域经典的 Apriori 算法深入探索各项临床研究的选穴与组穴规律，为临床治疗本病提供一定参考依据。

本课题组对面肌痉挛临床研究进行数据挖掘，共涉及腧穴122个，应用频次超过10次的腧穴共37个，其中合谷、太冲、地仓、太阳、颧髎、四白、颊车、阿是穴、翳风、攒竹、风池及下关应用频次较高；腧穴的所属经脉以足阳明胃经、经外奇穴、手阳明大肠经和足少阳胆经为主；腧穴的分布以头颈部及四肢部为主；合谷、太冲、阿是穴组合；合谷、太冲、太阳、颧髎、攒竹和翳风组合为出现频率较高的腧穴组合。

根据分析结果可知，本病在治疗方面以局部取穴与循经远取为主。局部取穴以眼睑、口角及面颊部腧穴为主，将面肌痉挛病变部位与“腧穴所在，主治所及”的腧穴近治特点充分结合。四白、地仓、颊车及下关均为足阳明胃经腧穴，在《灵枢·经脉》记载足阳明胃经经脉起于鼻旁，在面部循行一周。其经筋夹口旁，合于鼻旁颧部，在鼻旁与足太阳膀胱经相合，其支者从面颊结于耳前部，选取足阳明胃经面部腧穴在本病的治疗上有较好的效果。此外，阳明经为多气多血之经脉，《中藏经》云：“胃气壮，五脏六腑皆壮也。”激发阳明经气，可使气血旺盛，面部经筋得以濡养，促进本病恢复。太阳穴为经外奇穴，位于头部，眉梢与目外眦之间，向后约一横指的凹陷中，其所在位置邻近足阳明和手、足少阳经，且手三阳经和足少阳经之经筋结于太阳部, 针刺本穴可疏通面部筋脉、调和气血。风池穴为足少阳胆经腧穴,为胆经、三焦经和阳维脉的交会穴, 一穴可通多经，为治疗内风、外风要穴，翳风穴属手少阳三焦经，本穴平近风池，善治风证，且二者同用属同名经配穴法，具有疏风通络、平肝熄风止痉之功效。攒竹穴属足太阳膀胱经，颧髎穴为手少阳与手太阳的交会穴，属小肠经，二者均为治疗眼睑动之要穴，对缓解面肌痉挛中眼睑痉挛症状效果显著。阿是穴又称天应穴、不定穴，《黄帝内经》言其“以痛为腧”，在本病中通常为痉挛或抽动最明显的部位，本穴的治疗作用刺灸皆验。

上述腧穴的作用还与腧穴所在部位的解剖结构及生理功能密切相关。面神经支配除咀嚼肌和上睑提肌以外的面部诸表情肌，其运动纤维起自于面神经核，于脑桥下缘近听神经处出脑进入内耳孔，在面神经管内横过膝状神经节，分出镫骨神经和鼓索神经，最终经乳突孔出颅，主干进入腮腺实质，分出颞支(支配额肌及眼轮匝肌)、颧支(支配眼轮匝肌及颧肌)、颊支(支配颊肌、口轮匝肌及其他口周围肌)、下颌缘支(支配颊肌、口轮匝肌及其他口周围肌)和颈支(支配颈阔肌)。翳风穴正对面神经干出茎突孔处，与丰富的血管、神经毗邻，针刺本穴可透过腮腺直接作用于面神经干，研究表明针刺本穴对局部神经调节、血管神经营养及淋巴循环有改善作用[23]。四白穴、下关穴均有面神经颧支走行，太阳穴、攒竹穴、颧髎穴下有面神经颧支和颞支经过， 颊车穴、地仓穴下布有面神经颊支和下颌缘支。通过不同刺灸方法刺激上述腧穴，可产生腧穴独特的双向良性调节作用，在治疗面肌痉挛中发挥作用，使面肌痉挛的发作范围缩小，发作频率降低甚至消失。说明本病治疗的常用头面部腧穴不仅具有中医学理论基础，同时还具备神经解剖学基础。

合谷穴和太冲穴是应用频次最多、组合频次最高的两个腧穴。元代王国瑞《扁鹊神应针灸玉龙经》对合谷穴功能进行描述称“头面纵有诸样疾, 一针合谷效同神”，《四总穴歌》(最早载于明代徐凤《针灸大全》)将其治疗规律总结为“面口合谷收”，合谷穴为手阳明大肠经的原穴，手阳明大肠经为多气多血之经脉，其经脉从手走头，与下齿、口唇和鼻部密切相关，与其同名经脉足阳明胃经于鼻部相交，与面部足阳明胃经腧穴相配，可达 “同气相通”的作用。此外，还通过经筋加强了与颧部、额骨结节部和颞颌关节部的联络。《针灸甲乙经》卷七言:“痉, 互引善惊, 太冲主之”。太冲穴为足厥阴肝经的输穴和原穴，足厥阴肝经为少气多血之经脉，其经脉循行起于大指丛毛之际……循喉咙之后，上入颃颡，连目系，上出额，与督脉会于巅。其支者，从目系，下颊里，环唇内。 合谷穴与太冲穴的经络循行均与面部密切相关，为二者治疗本病奠定了经络理论基础，在治疗中发挥 “经络所过、主治所及”的治疗作用。《针灸大成》记载:“四关四穴, 太冲、合谷是也。”二者皆为所属经脉的原穴，与原气密切相关，可借助三焦之道，于上焦、中焦和下焦贯行，输布五脏六腑，头面四肢，达到沟通脏腑、调和气血之功。合谷穴位于手背上，第1、2掌骨之间，第2掌骨桡侧中点，归属手阳明大肠经，属阳，主理气，其经脉内属大肠，大肠为腑,气机以降为顺，太冲穴位于足背，第1、2趾间，动脉搏动处，属足厥阴肝经，属阴，主调血，其经脉内属肝，肝喜调达其气主升。二者具有在选穴部位方面一上一下，在调畅气机方面一升一降，在脏腑归属方面一脏一腑，在气血阴阳方面一气一血、一阴一阳的配伍特色，二者合用共奏缓急止痉、疏通经络、调和阴阳和运行气血之效。

综上，本病治疗在选穴方面以近部腧穴及远部腧穴为主，将腧穴的邻近作用与远道作用结合，同时体现了针灸学经络辨证的特色治法与本病涉及的神经分布高度吻合。根据集合可视化分析，腧穴关联规则分析以及腧穴组合网络分析均一致表明上述腧穴的组合可能是针灸治疗面肌痉挛的关键腧穴,可为临床研究及学术传承提供参考价值。同时，课题组在查阅、筛选文献中发现关于本病的临床研究仍有需要完善之处：首先，本病临床研究纳入病例较少，目前为止暂无多中心、大样本的真实世界研究，符合循证医学原则的规范性研究方案有待完善；其次，现有临床研究大多缺少对针灸疗法患者远期作用效果的研究；再次，在针灸治疗面肌痉挛的临床研究中，大多以临床疗效为主要研究内容，涉及针灸作用机制的基础研究较少，在证实针灸疗法的确切作用上缺少强而有力的证据支撑。本研究展现了集合可视化分析系统分析结果，希望能够为本病的研究提供思路，若有不同认识，也请共商以享。