老龄化危机下上海市养老制度创新变革研究

李伟群 华东政法大学

马禄伟 平安养老保险股份有限公司

一、前言

老龄化已经成为21 世纪不可逆转的世界性趋势。国家统计局统计公报显示，2019年末，我国60 周岁及以上人口达到2.53 亿人，占总人口的18.1%，其中65 周岁及以上人口1.76亿人，占总人口的12.6%，我国正以前所未有的速度步入老龄化社会。与此同时，高龄化、失能化、少子化、空巢化“四化”并发，冲击着中国的经济、社会、文化、家庭，使得特有的中国式养老问题越来越严峻。我国社会的深度老龄化快速来临，导致在养老领域面临着两大核心问题，第一表现在需求端，尽管有养老服务的实际需求，但由于老年人的支付能力不足，能够承担专业养老服务费用的人数比例总体较低。第二表现在供给端，尽管政府支持民间资本投资建设专业化的养老服务设施，但因运营空间受限，养老机构缺乏必要的动力、积极性受挫，使得专业养老服务供给不足的矛盾十分突出。

虽然我国已制定《社会保险法》等相关的法律制度，但在实践中仍难以解决老龄化快速来临这一难题，因而，如何从法律层面完善我国养老保险制度，成为当今亟需研究的重要课题。其实，日本的老龄化程度也相当高，自2000年日本的《介护保险法》实施之后，日本介护保险制度极大地激发了养老活力，进而构建社区综合介护服务体系这一创新之举，不仅实现了居家养老和养老护理的结合，而且还成为医养结合的成功典型。毫无疑问，日本介护保险制度对我国养老保险制度的完善具有一定的借鉴意义和参考价值。本文以上海市养老问题作为研究对象，以长期护理保险为切入点，采用中日对比的手段，查找上海养老保险制度上的短板，为完善上海市养老保险制度建言献策。

二、上海市养老模式创新的必要性和推出的新举措

养老的基本需求主要来自于医疗、护理和生活照料三个方面，由于我国的医保长期只覆盖医疗服务，所以护理和生活照料一直缺乏有力的支付方。如何最大限度地解决护理和生活照料缺乏支付方的困难，这是上海市乃至全国亟需解决的难题。2016年，国家“十三五”规划纲要提出“探索建立长期护理保险（简称“长护险”）制度，开展长期护理保险试点”，尝试用长护险制度来化解困境。所谓的长护险制度，就是以社会互助共济方式筹集资金，对经评估达到一定护理需求等级的长期失能人员，为其基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理提供服务或资金保障。

2016 年，我国公布了15 个长护险制度试点城市，上海市是其中之一。同年年底上海市发布《上海市长期护理保险试点办法》，2017年1月先指定了徐汇、普陀和金山作为长护险制度三个试点区，在积累一定经验之后，于2018 年1 月1 日向全市推广普及。2020年，国家医保局、财政部联合发布《关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》，旨在“十四五”期间，力争基本形成适应我国经济发展水平和老龄发展趋势的长期护理保险制度政策框架，推动建立健全满足群众多元需求的多层次长期护理保障制度。

可是，从这些年先行先试的整体效果来看，我国长护险制度实施之后仍然面临着各种现实问题的困惑。例如，在制度设计上各地政策不统一、城乡不同步的问题；在筹资机制上，我国过度依赖医疗保险基金，而个人缴费机制并不明确，可持续性面临挑战；在服务和经办管理上，我国缺乏统一和权威的技术标准；在护理服务上，表现为服务能力不足、需求与供给脱节等各种问题。

笔者认为，上海市作为首批试点城市之一，其试验的成效自然被社会各界寄予厚望。这是因为，上海市是全国最早进入人口老龄化且老龄化程度最深的城市。截至2018 年底，上海市60 周岁及以上老年人口503.28 万人，占总人口的34.4%。老年人口年龄构成中，70～79 周岁组占25.2%，80 周岁及以上组占16.2%；上海市15～59 周岁劳动年龄人口抚养60 周岁及以上人口的老年抚养系数为62.5%。上海试点的成败，无疑将成为我国养老保险制度改革的风向标。

同时，上海的试点效果也倍受关注。2018年11月，习近平总书记在上海视察了社区养老服务机构。习近平指出，我国已经进入老龄化社会，让老年人老有所养、生活幸福、健康长寿是我们的共同愿望。2019年11月2 日，习近平又来到上海市古北市民中心考察调研，在老年助餐点，习近平与正在用餐的居民热情交谈，询问对社区便民服务还有什么新要求。国家领导人之所以连续两年关注上海的养老服务水平，也从一个侧面说明了国家领导人对老龄化程度较高的上海市的养老问题高度重视。

另一方面，随着长三角一体化的不断推进，苏浙皖三省对上海养老的龙头地位寄予厚望。近年来，“三省一市”联手推进“一体化战略下长三角区域的社会养老服务”，已先后颁布了《长三角养老政策汇编（2019 年版）》《长三角养老服务发展报告（2019 年版）》。在如此严峻的养老压力下，上海市政府于2019年5月制定《上海市深化养老服务实施方案》，同时在2020 年3 月举行养老服务立法启动会，跨出地方养老服务立法的第一步。

2020年12月30日，《上海市养老服务条例》经市人大常委会表决通过，其中亮点部分就是明确了长三角养老服务一体化发展要求，为区域养老合作提供了法治保障。从2021 年1 月起，以上海长护险定点品牌养老机构为主体，依托其在长三角开办的连锁养老机构，实现上海市失能老人长护险待遇在长三角异地养老机构的延伸，上海已通过长护险统一需求评估的失能老人，可在异地连锁养老机构享受长护险养老机构照护费用的延伸结算。

这一举措大大增强了上海市老人在长三角异地养老时的获得感、归属感，在充分考虑现阶段长护险服务的可及性和需求的迫切性的情况下，从养老机构起步，实现了长护险待遇从本市养老机构向长三角区域连锁养老机构的延伸。同时，这一立法也是本市长护险及养老服务领域政策“异地通关”的一次先行先试，既确保了长护险服务及待遇的延续性，也为本市老人选择异地养老提供了有力的政策保障，还将进一步推动长三角区域养老服务资源的共建共享，加速长三角区域间养老领域相关政策和服务整合融合。

由上可见，上海既是全国老龄化程度最高的地区，也是最早积极开展大城养老探索、大胆创新的特大型城市，因此，立法先行，发挥立法的引领和推动作用，辅之政策和技术综合发力，创新求变，积极应对人口老龄化，助推上海市人口老龄化管理和服务再上新台阶，可谓上海面临的一项长期艰巨任务。

三、上海市社区居家养老面临的困境

（一）老年人支付能力不足

对于长护险制度而言，筹资机制乃是制度建设的核心。因为不能解决筹资问题，就不能形成持续的现金流，也就无法实现提升老年人支付能力的最初诉求。当下，上海的资金筹集方式可归纳如下：（1）参保对象包括参与本市职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险的60 周岁以上的人员。（2）筹资方式主要是按照医保缴费基数比例筹集。（3）筹资标准分为两类。第一类是职工，按照用人单位缴纳职工医保缴费基数1%的比例，从职工医保统筹基金中按季调剂资金。第二类是居民，根据60周岁以上居民医保的参保人员人数，按照略低于职工的人均筹资水平，从居民医保统筹基金中按季调剂资金，作为长期护理保险筹资。具体筹资标准，由市人力资源社会保障局等相关部门商定，报市政府批准后执行。（4）享受本市城乡居民最低生活保障的家庭成员，以及城乡居民中的高龄老人、职工老年遗属、重残人员的个人缴费部分，可由政府予以补贴。

与此对应，上海市的护理类型有三种类型：一是社区居家护理；二是养老机构护理；三是医疗机构护理。比较三类护理待遇标准，其不同之处如下。

（1）在社区居家护理的场合下，若失能评估达到2～3级，每周可以享受3次上门服务；若失能评估达到4级，则每周享受5次上门服务；若失能评估达到5～6 级，每周可以享受7次上门服务。每次上门服务的时间限定为1小时，护理服务支付标准，由参保人员个人承担10%。

（2）在养老机构护理的场合下，若失能评估达到2～3级，给付费用20元/天；若失能评估达到4 级，给付费用25 元/天；若失能评估达到5～6级，给付费用30元/天；实际费用低于上述标准，以实际费用为准。护理服务支付标准，由参保人员个人承担15%。

（3）在医疗机构护理的情形下，参保人员在住院医疗护理期间发生的符合规定的费用，其待遇按照其本人参加的本市职工医保或居民医保的相关规定执行；职工医保个账历年结余可用于住院医疗护理的自付部分；符合职工医保或居民医保的大病费用和其他特殊治疗费用，不纳入长护险支付范围。至于结算方式，按职工医保或居民医保的个人自付的比例支付，但设定最高支付限额；而对于本市老红军、离休干部、一至六级伤残军人，不实行个人自付，不设住院医疗护理起付线和最高支付限额。

然而，在设计长护险制度之初，尽管上海市也同成都等部分省市一样，设想采取由医保、财政、个人、单位等共同参与、责任共担的多元筹资机制的独立筹资方式，但该筹资机制的实际运行效果不佳，偏离原来的初衷。总体来看，医保基金依然是主要来源，占比超过筹资总额的70%，而个人筹资占比为零，其他的筹资机制又不确定，无法维持长久稳定的发展。由此可见，第一，目前最大问题就是筹资出现了较大的偏差，也就是说，上海长护险的资金来自医保统筹基金。从长远考虑，以医保基金划拨的筹资渠道和来源并不具有稳定性和可持续性，因此，长护险基金必须脱离医疗保险成为独立筹资的险种，长护险与基本医疗保险在组织上、财政上和管理上的分离乃是关键。

第二，上海市长护险试点办法实施细则确立了“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，并要求根据本市经济社会发展和基金实际运行情况进行适当的调整。长护险被称为“第六保险”，其重要特性就在于其社会普适性，强调社会互助共济。目前，长护险的资金来自医保统筹基金，暂不实行个人缴费，但是随着老龄化程度的加深，将来享受护理服务的老人会越来越多，在不增加筹资负担的基础上，单从医保统筹基金中去划转，不采用多种筹资渠道，必然会面临资金压力大的问题（上海长期护理保险研究报告，https://baijiahao.baidu.com/s?id=16666288 54535606310&wfr=spider&for=pc）。这 一 问题值得重视。

第三，对于长护险制度应有全面客观的评价体系，不应以偏概全。一方面，长护险制度要根据经济发展水平和各方承受能力，以及长期护理保险基金的收支状况，量力而行，合理确定保障的范围和待遇支付的标准。另一方面，也要认识到长护险制度不是只会带来负担，而是会促进养老产业的繁荣，培养出一批养老龙头企业，其具有一连串正向的积极效应。

（二）专业养老服务供给不足

从对目前获得的护理服务的满意程度，期望得到的护理服务项目、模式，商业保险的覆盖情况等多个维度考察，上海市专业养老服务中出现供给不足的矛盾比较突出。以下，先简单介绍养老护理服务类型、服务内容和服务计划以及护理服务流程。

1.护理服务类型

第一类是定点医疗机构。这些医疗机构是指已取得《医疗机构执业许可证》的机构，包括承担老年护理服务的基层医疗卫生机构（如社区卫生服务中心、门诊部、护理站等）、护理院和二级医疗机构。第二类是专业养老机构。这些专业养老机构必须是取得养老机构设立许可证的机构。第三类是社区养老服务机构。社区专业养老机构是指已取得业务范围包括养老服务内容的民办非企业单位登记证书的机构，以及依法登记注册，主营业务为从事社区养老服务的企业（含社区养老服务企业或综合养老服务企业）。

2.护理服务内容和服务计划

护理服务内容主要包括27 项基本生活照料服务和15 项临床护理照料服务。至于护理服务计划，根据失能评估等级，先由执业护士或中级以上养老护理员初步制定护理服务计划，然后向服务对象或其家属征询意见，确定护理服务计划。

3.护理服务流程

对于社区居家护理服务，统一由区医疗保险事务中心受理，将信息提供给定点服务机构，定点服务机构收到信息后的5 个工作日内制定服务计划，安排有资质的护理人员上门服务。与此相对，对于专业养老机构护理服务，则由区医疗保险事务中心受理，并将信息提供给定点服务机构，定点服务机构收到信息后的1 个工作日内制定服务计划，安排服务。

笔者从调研中发现，上海养老服务中出现供给不足的矛盾比较突出，养老事业发展出现瓶颈。一是未富先老是我国的基本国情，因此，为老年人提供服务的社会组织和企业以及各类养老机构面临严重的生存和发展困境，特别是运营利润空间受限，使得养老服务机构发展动力严重不足。二是政策支持力度不足。养老服务的准公共物品属性，决定了养老服务的多元化供给。只有政府、市场、社会三方明确各自角色定位并进行高效地协调联动，才能产出高质量的服务供给和满足老年人需求。可是，上海市未形成准市场化的运作模式，也未能充分调动经营实体创新的积极性。

四、日本介护保险法律制度成功经验

日本《介护保险法》诞生于2000 年。日语中的“介护”，有身体照顾和家庭服务的双重含义，其意思介于“照顾”和“护理”之间。介护保险，又称“管理式看护”，其含义为保险公司介入到护理服务的市场，将保险人和护理服务提供人的功能结合起来，保障被保险人住进老年中心、疗养中心、安养中心等护理机构或补偿家庭护理而发生的费用的津贴型险种（王丽莉等，2018）。

该项独具日本特色的制度获得了极高的评价，也达到了预期的效果。《介护保险法》实现了通过市场化的运作，推进老年护理服务社会化，较大程度解决了老年护理这一社会性问题。日本的护理养老制度汲取了多国经验，在参考了德国式的社会保险方式，北欧式市、町、村主导模式，美国式案例管理和澳大利亚等国的护理管理模式的基础上创立出的一项制度，既满足了东方文化中传统的亲情照顾需要，又能解决老龄化问题给家庭带来的经济负担。

日本的护理养老制度核心价值表现在以下两个方面：其一，健全的筹资机制。通过社会保险模式实现了多方参与、风险共担的普惠制服务，有效控制了护理制度的成本。其二，一体化社区护理体系的构建。将养老与护理进行了有机的统一，提供基于每个老年人的健康状况量身定制的护理计划。通过引入市场竞争机制，积极鼓励民间和社会力量进入居家和社区养老护理行业，充分发挥了市场配置资源的作用。以下简析之。

（一）筹资机制实现同舟共济

日本介护保险制度的筹资对象由政府、用人单位与参保人三方组成。首先，日本各级政府补贴50%，其中，中央政府负担25%，都道府县及市町村各负担12.5%。其次，政府以强制方式将40 岁以上人口纳入护理制度范围，并要求其按照一定比例缴纳保险费。缴费标准按照年龄做梯度的划分。其中，65 岁以上被保险人承担22%，该笔保费一般用退休金缴纳。进而根据退休收入高低，再细分为八个缴纳档次，对于低收入者还可以适当进行减免；40～64岁的被保险人承担28%，而这部分再由雇主和雇员各负担一半，该笔保费主要从雇员缴纳的各项社保中抽出进行支付。再次，针对个人上缴费用还可根据其收入的高低分为5 个等级，以确保参保者收入和投保支出之间的平衡。最后，对于部分护理费则实行完全个人自费承担。

近年来，伴随着老龄化程度日益严峻，日本国民的介护需求逐渐增大。日本的老年护理服务政策也因此从选择型向普惠型发展，换言之，养老护理和生活照料是每个人都会面临的基本需求，而实现差别化的“同舟共济”，能够确保日本筹资机制的可持续性。

（二）一体化社区护理体系

日本介护保险制度的设立目的不是一项社会救助，而是为了维持自立的日常生活。老人只需支付10%的护理费用，各家机构唯有提升服务品质、增强对客户的吸引力才能留住客户，因此养老服务供应商具有不断提升多元、优质服务的强大动力，从而使介护保险制度发展形成良性循环。

此外，制度运作规范、公平、透明也十分重要。日本政府统一制订、统一执行介护保险整体方案、参保条件、受益资格标准、护理服务价格以及共同支付的比例，而地方政府在介护保险制度实施过程中各司其职。日本政府在市场化运作的大前提下制定了各项法规政策去规范和引导养老产业的发展，原先视养老为社会负担的理念也逐步转为促进专门为老年人消费服务的产业——“银发经济”的快速发展。

构建灵活的介护服务机制，形成一体化社区护理体系。在介护保险制度下，日本各种介护团体、组织及各类介护工作人员共同协作，就各种护理问题进行交流讨论，通过强化医疗和护理的合作，推进医疗、介护、预防、居住、生活援助服务合作，对需要护理的人员进行综合性援助，并于2006年推出了由地方政府主导的“一体化社区护理体系”，建立了信任模式，化解困扰养老护理和生活照料的诸多难题。

五、关于上海市引入介护保险制度的三点建议

（一）完善制度保障

国际上护理保险制度一般包括商业保险模式和社会保险模式两大类。大多数国家建立了以政府的强制力作为保障、独立融资、强制参与、覆盖面广的长期护理社会保险制度，尤以德国和日本为代表。

考虑到上海是我国老龄化最严重的城市，同时也是我国经济最发达的城市，建议引入日本介护保险法律制度，尽快构建任何人都可以享受介护服务和快速增加服务供给总量的一整套制度体系。具体做法是，政府通过制定系统的、科学的养老政策、制度和标准，建章立制，为打造具有上海特色的养老服务体系做好制度保障，进而鼓励养老服务创新，实现医疗机构、养老机构、护理机构之间的数据互通、共享，实现社区居家服务的统筹调配能力，更好地盘活养老资源。

（二）从需求端提升老年人的支付能力

如何建立稳定、可持续的筹资机制，一直是困扰长期护理保险制度发展的“卡脖子”难题。为此，上海市政府可以根据本市经济发展水平、护理需求、护理服务成本以及保障范围和水平等因素，按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则，科学界定单位和个人缴费责任，探索建立以单位和个人缴费为主的筹资机制。笔者认为，一方面，可以从存量着手，从城镇职工累积及个人账户划拨。另一方面，对低风险人群实现低保费，建立单位、个人、政府、社会共同分担的多元筹资渠道。

对于目前上海市按单位职工医保缴费基数1%的比例缴纳护理保险费做法，建议优化缴费比例。对部分经济条件困难的群体而言，购买服务会造成较大的经济负担，同时也会抑制对专业服务的有效需求，从而影响长护险制度健康发展。与此相对，对部分经济条件较好的群体来说，他们规避风险的意愿是强烈的。为此，笔者建议上海市可以适时引入商业护理保险，通过灵活的保单设计满足不同阶层对护理的多层次需求，从而形成社会保险和商业保险共同发力的形式。在此基础之上，还可以进一步探索通过政府购买服务方式引入商业保险机构等社会力量参与长期护理保险的服务，充分发挥商业保险机构在服务网络、人才队伍、专业能力、信息技术等方面的优势，形成相对完善的经办服务体系。

笔者认为，上海市作为我国老龄化最严重城市和经济最发达的城市之一，构建多主体共同筹资机制是可行的，建议借鉴日本介护保险制度，充分调动单位、个人、政府、社会的积极性，共同携手培育养老市场。

（三）从供给端丰富专业养老服务供给

积极开发适合老年人群体的商品和服务，最终的归结点是可以赢得老年人群体的信任。建议政府建立一套严格的审查监督机制，针对重点行业实行准入限制，如老人看护设施的设立条件、看护人员的从业资格等，引导鼓励社会力量进入医养结合领域，在养老商品和服务品质这两个领域，构建可信赖的养老体系。

借鉴日本地方政府主导的“一体化社区照护体系ICCS”、深化“15分钟居家养老服务圈”的模式，实现对疾病预防、疾病医疗以及长期护理等资源的整合。建议构建持续照料退休社区，为老年人提供自理、介护、介助一体化的居住设施和服务，从而实现区域化专业服务繁荣。

随着医疗技术的发展，场景化的创新将会解决多项护理中的棘手难题，例如，邦邦智能辅助机器人、博斯腾G3 在线脑健康测试，以及以色列“智爱护”智能监测系统等，都是借助科技力实现健康养老服务网络，丰富专业养老服务供给的典型事例。

六、结语

日本介护保险制度，通过市场化的运作，推进老年护理服务社会化，较大程度解决了社会性老年护理问题。日本介护保险制度的成功经验，就是通过放宽市场准入和价格管制，培育出护理和生活照料关联的住宅改造、福祉用具等新市场，实现了介护服务供需的准市场化。行政主导型介护服务领域重组为“准市场”的机制，不管是营利性的主体，还是非营利性的主体都能够长期持续存在，从而推动介护服务创新。近二十年的实践表明，《介护保险法》的颁布成为日本养老市场发展的拐点，使得日本介护保险制度实现了筹资机制同舟共济、服务给付深孚众望的双赢目的。

与此相对，上海市长护险的筹资机制比较单一，优质养老服务体系亦未实现良性循环，究其原因是老年人支付能力不足和专业服务机构运营空间受限。笔者建议，可以借鉴日本介护保险制度的有益经验，着力构建针对所有老年人的养老服务体系，制定系统的养老政策、制度和标准，充分尊重市场规律，完善商业护理保险模式的制度保障。要不断健全“党委领导、政府主导、部门负责、社会参与”的养老服务工作机制，在此基础上充分发挥我国制度优势，建立单位、个人、政府、社会共同分担的多元筹资渠道，构建互利共赢的养老服务良性循环。只有这样，才能确保养老机制需求端和供给端的有效互动，从而实现社会资源共享，激发上海养老产业的真正潜能。