从产品设计角度谈“惠民保”

周传鸽 太保安联健康保险股份有限公司

一、引言

2020 年11 月20 日，银保监会人身险部发布《关于规范保险公司城市定制型商业医疗保险业务的通知（征求意见稿）》（以下简称《通知》），对“惠民保”业务的开展规范作出规定，要求保险公司开展此类业务需要发挥市场机制作用、服务民生保障，重点查处恶意压价竞争、虚假宣传与销售误导等行为，强化可持续经营，开展专业服务。《通知》的发布表明，“惠民保”的发展已经达到一定的体量，保证“惠民保”长期可持续发展，切实发挥民生保障作用被提上日程。本文将从产品设计的角度出发，对“惠民保”的发展进行分析与思考。

二、各参与方的动机

“惠民保”的参与方主要包括政府、保险公司、服务供应商及居民。本节将尝试探究“惠民保”各参与方的动机。

政府参与“惠民保”的动机主要有两点：一是探索构建多层次医疗保障体系。2020年3 月5 日，中共中央、国务院发布《关于深化医疗保障制度改革的意见》（以下简称《意见》），要求到2030 年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障体系。“惠民保”能够有效衔接基本医疗保险，只需居民投入少量资金便能为居民的重大疾病提供更加完善的保障。《意见》的出台鼓励了地方政府试点“惠民保”，构筑多层次的医疗保障体系。二是探索盘活医保个人账户沉淀资金。自1998 年12月国务院发布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》设立医保个人账户以来，截至2019年底，我国职工医保个人账户累计结存8426亿元，人均账户资金余额2559元。医保个人账户沉淀资金占比过多、人均账户余额不高、资金使用效率低下等问题亟待通过制度改革来解决，而“惠民保”可以作为盘活医保个人账户沉淀资金的一种新的探索。目前，深圳、珠海、广州、佛山、苏州、大连等地已经实现划扣医保个人账户支付“惠民保”保费，以盘活医保个人账户沉淀资金。

对于保险公司而言，保险业务收入及数据积累是其主要诉求。首先，“惠民保”保费规模增长可期。笔者曾经做过估算，从“惠民保”运营较为成熟的城市来看，2019 年深圳市与珠海市“惠民保”的投保人数分别为750万人与104万人，占到地区基本医疗保险参与人数的48.8%与52.6%。2019 年，我国基本医疗保险参与人数为135436万人，按照40%参与率和人均59元/年的保费推测，我国“惠民保”的潜在保费规模为320 亿元/年。其次，“惠民保”作为我国大部分居民的“第一份商业保险保单”，配合适当的宣传活动，可以增加保险公司在地区的知名度，为二次转化奠定基础。再则，“惠民保”投保人数众多，覆盖范围广泛，可以为保险公司提供大量数据，甚至在部分地区可以探索医保与商保信息平台的连接，有利于保险公司的数据积累，为其提供更精准的定价能力和更具针对性的产品设计能力。最后，保险公司能够以“惠民保”为平台，与地方政府建立良好的关系，为后续业务的扩展做好准备。

对于服务供应商而言，“惠民保”项目在带来服务费的同时，可以建立与保险公司的业务联系，进一步打通与保险公司信息系统的对接，为未来的保险业务做准备。而诸如腾讯等流量平台则可以通过“惠民保”项目增强用户黏性。此外，相比于保险公司，流量平台可通过医院挂号接口或是正在推广的电子医保卡，获得更为详细的医疗数据。根据国家医疗保障局的数据，自2019 年11月全国首张医保电子凭证激活以来，截至2020 年11 月25 日，累计用户量已超过3 亿，与29个省市的2.6万余家定点医疗机构以及7万余家定点药店实现连通。

▶图1 2018年我国各地区医保个人账户平均余额（单位：元/人）

三、产品设计探析

（一）产品定位

2020年初，随着“惠民保”在各地如火如荼地开展，无论是学术界还是实务圈，有关“惠民保”与百万医疗险的差异，以及“惠民保”是否能够取代百万医疗险，都引发了极大的关注。要回答这个问题，应当从产品定位的角度来看。

保险产品定位主要通过保障责任体现。除特药责任外，由于需要保证件均保费低廉，因此，目前绝大多数“惠民保”的保障责任都限定为医保范围内的个人自付部分，突破医保范围限制的情况较少。而百万医疗险作为中端医疗险，客户的保费容忍度较高，因此其保障责任的重点在于将医保目录外的医疗费用纳入保障范围，满足客户多样化的医疗保障需求，为客户提供更为全面的保障。

此外，“惠民保”与百万医疗险的不同主要体现在免赔额的设置、赔付比例、核保要求、增值服务等方面。

从免赔额设置来看，“惠民保”的免赔额通常为1 万元或2 万元，其目的是做到在控制风险的同时又能够保证保费低廉。百万医疗险的免赔额往往较低，其一般疾病及意外医疗保险金的免赔额通常为1 万元，而重大疾病医疗保险金免赔额往往为零。百万医疗险在产品设计端进行免赔额设计的目的除了控制风险之外，主要原因在于减少客户低额度、高频次的理赔申请，降低运营成本。

在赔付比例方面，“惠民保”的赔付比例往往较低，既能够降低费率水平，又能够通过与客户“共保”的形式，在一定程度上减少被保险人的过度医疗行为。具体来看，无论是医疗保障责任还是特药保障责任，“惠民保”的赔付比例以70%及80%居多，仅有部分产品达到100%的赔付比例。而百万医疗险在免赔额之上，往往承担100%的保障责任。

在核保要求方面，大多数“惠民保”产品无须健康告知，即使设置健康告知，其内容也极为宽松。在既往症要求方面，“惠民保”仅对保险合同生效前被保险人已患的部分重大疾病及既往症进行责任免除，为慢病人群提供了及时的保障。而普通百万医疗险的核保要求较为严格，若被保险人曾经患有或正患有特定疾病，往往面临拒保。由于保障责任全面、保障程度较高，出于风险控制的需要，百万医疗险往往力求被保险人为标准体。但是，近年来，针对慢病人群的单病种健康保险产品也在逐步突破以往的标准体人群的限制，探索将慢病人群纳入保险保障范围。

在增值服务方面，由于自身保费低廉以及监管规定的限制（健康管理服务费用不得超过净保费的20%），“惠民保”往往难以提供深度的健康管理服务，其主要围绕特药做文章，难以搭建全流程的健康管理服务。此外，由于“惠民保”的客户数量较多，且存在大量的次标准体客户，健康管理服务的使用频次往往较高，对于健康管理服务定价存在一定的影响。

值得说明的是，以上有关“惠民保”与百万医疗险的差异并不是绝对的，在理论研究以及市场动态的调整之下，两者的形态都在进行不断地迭代优化，以满足不断变化的现实需求。

（二）产品形态

在产品形态方面，各地“惠民保”产品不约而同地采取了医疗险的形式，目前仅有“大爱无疆”珠海市附加补充医疗保险对10种重疾设定2 万元的给付金额，以及深圳专属医疗险设计了恶性肿瘤1万元放化疗津贴。

自1998 年城镇职工基本医疗保险建立以来，经过20 余年的发展，截至2019 年末，我国基本医疗保险的覆盖率为96.74%，取得了举世瞩目的成绩。但是与广覆盖形成鲜明对比的是，我国2019年个人医疗费用负担为28.36%，医疗费用个人负担较重，这为商业健康保险的发展提供了空间。2015年，首款“惠民保”产品深圳市重特大疾病补充医疗保险推出，其目的就是覆盖深圳市基本医疗保险参保居民在基本医疗保险以外个人自费部分的保障。

“惠民保”广覆盖、保基本、低门槛的产品定位决定了其更加适用杠杆更高的医疗险而非重疾险，以减轻居民的个人医疗费用负担。由于重疾险具有在出险后一次性给付的特征，因此，重疾险的保费往往较高，杠杆率较低。此外，由于“惠民保”覆盖高年龄段人群和慢病人群，若采用重疾险的产品形态，则风险较高。

（三）目标市场

“一城一险”是“惠民保”的标签之一。目前上线的“惠民保”产品中，支持全国可保的仅有2种。为什么绝大多数“惠民保”都限定当地医保的参保人投保呢？从理论上来说，不同地区疾病的发生率、医疗资源的可及性，以及医疗费用的差别等因素都会造成不同地区精算费率的差异。例如，根据上海市疾病预防控制中心和国家癌症中心发布的数据，2015年上海市恶性肿瘤粗发病率为497.33/10 万，高于全国的285.83/10 万，且治疗费用高于全国平均水平。此外，由于我国的基本医疗保险大多以市级为统筹单位，不同城市的医保政策存在不同，因此，“惠民保”通常针对不同的城市采取定制化策略。

但是，根据大数法则在不同主体之间进行风险分散才是保险的本质。因此，笔者认为，“惠民保”一城一险的特征更大程度上是由商业模式所决定的。由于保险公司自身的影响力有限，为了吸引尽可能多的居民投保，在“惠民保”发展的初期，保险公司往往依托地方政府的公信力提升居民对“惠民保”的信任度，吸引更多的人群投保，扩大保障的覆盖范围，与地方政府达到合作共赢。

“一城一险”固然有其合理性，但是也产生了部分问题。在当前“一城一险”的“惠民保”产品中，承保对象都限制为当地医保的参保人，存在未在当地办理医保的流动人口无法购买当地“惠民保”的现象。如果该部分人群购买了医保所在地的“惠民保”，则可能产生异地就医的情况。若未经备案自行前往异地就医，仅可获得40%或50%的报销比例。甚至部分“惠民保”规定，必须经“惠民保”所在地医保报销才承担保险责任。

▶表1 “惠民保”产品（宁波市民保）与一款百万医疗险对比表

是否可以统一全国市场，推出全国版的“惠民保”产品呢？在技术层面当然是可行的，无非是将现有的“惠民保”方案经过调整后推广至全国。“360 保险”推出的“城惠保”医疗保险就是对此思路的尝试。但是，从其实际运营来看，由于无法获得全国的曝光度，“360保险”仍需寻求地方政府的背书，在湖北与北京推广。而同样作为流量平台的腾讯则采取城市定制化策略，最终的目标是形成全国层面上的“惠民保”布局。

（四）年龄划分

年龄是疾病发生率的重要影响因素，传统健康险往往会根据被保险人的年龄区分保险费率。高年龄段人群疾病发生率较高，因此高年龄段人群的自然费率也较高。而“惠民保”为了降低整体的保费、将高龄人群纳入保障范围，往往采用统一费率的方法平滑整个投保人群的保费。统一费率的优点在于平滑保费，以扩大承保范围，而缺点在于逆选择。具体来说，由于所有年龄段的被保险人统一费率，必然导致低年龄段人群对高年龄段人群的补贴，以及标准体人群对次标准体人群的补贴。在此情况下，低年龄段人群以及标准体人群可能选择退出“惠民保”。为此，“惠民保”的处理方法是选择对不同年龄段进行费率区分，例如宁波市民保50周岁以下人群保费为59元/年，50周岁及以上为139元/年。笔者认为，既然“广覆盖”是“惠民保”的产品定位之一，平滑保费可以降低高年龄段人群的保费负担，扩大“惠民保”的承保范围，使得“惠民保”承担更大的社会责任，那么，在赔付率可控的情况下不宜过于细分年龄段。

（五）承保模式

“惠民保”上线以来，出现了多家直保公司共同承保的共保模式，例如宁波市民保由太保寿险、平安养老、中国人寿、人保财险共同承保。之所以出现多家直保公司共保的模式，一是对于绝大多数城市而言，“惠民保”属于新业务，风险尚不确定，保险公司采用共保模式可以分摊风险；二是在没有地方政府支持的情况下，单个保险公司难以带来足够的流量；三是采用共保模式，可以减少“惠民保”产品的数量，降低客户的困惑，在一定程度上避免直保公司之间的零和博弈，有利于“惠民保”在当地的持续运行。从当前的运营结果来看，投保参与率较高的“惠民保”项目，如深圳市重特大疾病补充医疗保险、“大爱无疆”珠海市附加补充医疗保险，以及成都“惠蓉保”，都离不开当地政府机构的支持。

四、发展方向

首先，加强监管支持引导，保障长期持续发展。作为普惠金融的有益创新，监管对于“惠民保”应当加强政策研究，积极引导“惠民保”与基本医疗保障的协调发展，明确“惠民保”的产品定位，建立健全长效监管机制，保障“惠民保”的长期性、可持续发展。例如，浙江省医疗保障局发布的《关于促进商业补充医疗保险发展 进一步完善多层次医疗保障体系的指导意见》，提出了“参保广覆盖、待遇可衔接、商业化运作”的基本原则，并进行了主要工作部署、提出了详细的保障措施，这对浙江省“惠民保”业务的长期可持续开展将起到重要作用。

其次，坚持保本微利原则，全力打造惠民保险。作为现代风险管理的重要工具，保险要利用好自身精准性、杠杆性与专业性的优势，做好普惠金融的文章。保险公司在“惠民保”的经营过程中，应当坚持保本微利原则，做好与基本医疗保障的衔接，在保证精算费率充足的同时，尽可能扩大责任范围、提升保障水平。

最后，产品责任设计多元，满足不同保障需求。在前期“惠民保”项目积累经验的基础上，未来保险公司在“惠民保”的前期产品设计以及后期迭代优化过程中，可以适当考虑在保障责任、免赔额、赔付比例等方面进行多元化设计，以满足人民群众不同的保障需求。