腰方肌阻滞联合全身麻醉在复杂性肾结石患者麻醉中的应用效果

张欢

(宜阳县人民医院 麻醉科，河南 洛阳 471600)

复杂性肾结石是指结石直径>2.5 cm，多发性结石或鹿角形结石等，同时也包括解剖及功能异常导致取石困难的结石，其治疗难度较一般结石大，是泌尿系结石治疗的难点[1-2]。经皮肾镜取石术为临床目前治疗肾、输尿管上段结石的主要方法之一，具有结石清除率高的优势。临床术中通常采用全身麻醉，效果显著，但术中需大量使用麻醉性镇痛、镇静药物，导致术后患者易出现痛觉过敏、免疫功能抑制、认知障碍等并发症，影响预后。腰方肌阻滞为广泛应用于腹部手术的麻醉方式，阻滞范围较广，为T6～L3。基于此，本研究选取宜阳县人民医院94例复杂性肾结石患者，旨在分析腰方肌阻滞联合全身麻醉的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取宜阳县人民医院2017年8月至2019年8月94例复杂性肾结石患者。术中接受全身麻醉的46例为对照组，男21例，女25例，年龄30～63岁，平均(46.27±8.04)岁；术中接受腰方肌阻滞联合全身麻醉的48例为观察组，男25例，女23例，年龄32～63岁，平均(48.05±7.16)岁。两组一般资料(性别、年龄)均衡可比(P>0.05)。

1.2 纳入及排除标准(1)纳入标准：①经影像学检查确诊为复杂性肾结石者；②单侧结石者；③美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)分级为Ⅰ级或Ⅱ级者；④临床资料完整者。(2)排除标准：①腰背部疾病者；②神经系统疾病者；③既往腹部手术史者；④精神疾病者；⑤对本研究药物过敏者；⑥糖尿病、恶性高血压等疾病者。

1.3 麻醉方法

1.3.1对照组 接受全身麻醉诱导，静脉注射咪达唑仑注射液(江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20031037，规格为每支2 mL∶2 mg)、枸橼酸芬太尼注射液(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H42022076，规格为每支2 mL∶0.1 mg)、丙泊酚乳状注射液(广东嘉博制药有限公司，国药准字H20133360，规格为每支50 mL∶500 mg)、罗库溴铵注射液(华北制药股份有限公司，国药准字H20103235，规格为每支5 mL∶50 mg)，待患者睫毛反射消失后，置入喉罩，机械通气。术中维持麻醉，静脉靶控输注注射用盐酸瑞芬太尼[江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20143315，规格为每支2 mg(以瑞芬太尼计)]，吸入体积分数为1.5%～2.5%的吸入用七氟烷(上海恒瑞医药有限公司，国药准字H20070172，规格为每瓶120 mL)，采用肌松监测仪，刺激右前臂尺神经，监测拇内收肌的肌松程度，间断静脉注射0.15 mg·kg-1罗库溴铵注射液(华北制药股份有限公司，国药准字H20103495，规格为每支2.5 mL∶25 mg)，维持肌松效果。麻醉开始后输注5 mL·kg-1乳酸钠林格注射液(福鼎康乐药业有限公司，国药准字H20064959，规格为每瓶500 mL)，15 min后，减少至2 mL·kg-1·h-1。术毕停止注射用盐酸瑞芬太尼、吸入用七氟烷药物麻醉，给予镇痛泵。

1.3.2观察组 接受腰方肌阻滞联合全身麻醉，全身麻醉同对照组，麻醉诱导前行腰方肌阻滞，腰方肌阻滞方法如下。使用超声仪，将探头放置在Petit三角，显示腹部三层肌肉结构，将探头移至腋中线，发现腹部层次减少，移至腋后线，可发现腹横肌消失，腹内外斜肌形成腱膜，向头侧稍微倾斜探头，可显示腰方肌结构，向背侧移动后，可见腰方肌后侧。使用短斜面针(100 mm，20 G)穿刺，在超声引导下平面内技术进针，方向为从背侧向腹侧。回抽无气无血后，注入生理盐水(2～4 mL)，以确保针尖位于腰筋膜间三角处，之后注入甲磺酸罗哌卡因注射液(西安汉丰药业有限责任公司，国药准字H20060475)100 mg，超声确认药液扩散、渗透后，用同样方法行对侧腰方肌阻滞。镇痛泵配方：2 μg·kg-1舒芬太尼加入100 mL生理盐水，背景输注速率为2 mL·h-1，单次患者自控镇痛(patient-controlled analgesia，PCA)剂量为2 mL，锁定时间为15 min，维持疼痛数字评分≤3分，当其≥4分时，给予静脉注射50 mg氟比洛芬酯注射液(北京泰德制药股份有限公司，国药准字H20041508)，行镇痛补救。

1.4 观察指标(1)舒芬太尼用药量。(2)单次PCA有效按压次数。(3)麻醉后恢复室(post anesthesia care unit，PACU)内不良反应，包括恶心、呕吐、呼吸抑制、躁动、嗜睡等。(4)术后48 h内镇痛补救率。(5)肠道恢复排气时间、术后住院时间。(6)切皮前、切皮后5 min血流动力学变化水平，包括△舒张压(diastolic blood pressure，DBP)、△收缩压(systemic blood pressure，SBP)、△心率(heart rate，HR)(△为上述切皮前后血流动力学指标之差)。

2 结果

2.1 舒芬太尼用药量、肠道恢复排气时间、术后住院时间观察组舒芬太尼用药量少于对照组，肠道恢复排气时间、术后住院时间短于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组舒芬太尼用药量、肠道恢复排气时间、术后住院时间对比

2.2 单次PCA有效按压次数、术后48 h内镇痛补救率观察组单次PCA有效按压次数为(13.27±3.56)次，对照组为(25.14±3.28)次；观察组单次PCA有效按压次数较对照组少(t=15.392，P<0.001)。观察组术后48 h内镇痛补救8例，对照组术后48 h内镇痛补救21例；观察组术后48 h内镇痛补救率[16.67%(8/48)]较对照组[45.65%(21/46)]低(χ2=9.251，P=0.002)。

2.3 PACU内不良反应与对照组对比，观察组PACU内呼吸抑制、躁动、嗜睡发生率较低(P<0.05)。见表2。

表2 两组PACU内不良反应对比[n(%)]

2.4 血流动力学变化两组切皮前、切皮后5 min △DBP、△SBP、△HR对比，观察组较对照组低(P<0.05)。见表3。

表3 两组血流动力学变化对比

3 讨论

经皮肾镜取石术术中疼痛主要为建立碎石取石通道引起的疼痛，源于肾及输尿管的内脏疼痛，而术后疼痛主要疼痛来源包括切口痛、内脏痛、炎症疼痛等，逐渐引起学者、临床麻醉医生的关注。全麻为有效的临床麻醉方式，但其易导致中枢敏化，增加镇痛药物使用量，且术后易引起肠麻痹等不良反应，影响患者预后[3]。本研究结果显示，观察组舒芬太尼用药量少于对照组，肠道恢复排气时间、术后住院时间短于对照组，提示腰方肌阻滞联合全身麻醉应用于复杂性肾结石患者麻醉中，能减少舒芬太尼用药量、单次PCA使用频率，减少术后48 h内镇痛补救次数。本研究于麻醉诱导前实施腰方肌阻滞，相当于超前镇痛，能防止外周、中枢敏化，减少痛觉过敏，从而能减少全身麻醉药物使用量，且术中借助可视化超声技术，能全程观察穿刺针走向、局麻药扩散情况，提高一次穿刺成功率，减少穿刺应激，进而可在一定程度上减少麻药使用剂量[4-5]。

稳定的血流动力学水平是有效保证手术顺利进行，减少术后不良反应的关键因素。本研究结果还显示，观察组切皮前、切皮后5 min DBP、SBP、HR较对照组低，可见，腰方肌阻滞联合全身麻醉应用于复杂性肾结石患者麻醉中，能减少对血流动力学的影响。腰方肌阻滞联合全身麻醉能准确定位腰方肌，将麻醉药物注入腹横肌肌群消失和腰方肌连接处，促使药物在腰方肌表面扩散，能有效阻滞支配腹部组织机械性感受器、交感神经，产生较好的麻醉效果，辅以全麻，能减轻切皮等操作引起的血流动力学波动[6]。另外，本研究还发现，观察组肠道恢复排气时间、术后住院时间较对照组短，且PACU内呼吸抑制、躁动、嗜睡发生率较对照组低，提示复杂性肾结石患者术中接受腰方肌阻滞联合全身麻醉，能促进肠道功能恢复，缩短住院时间，且安全性好。

综上，腰方肌阻滞联合全身麻醉应用于复杂性肾结石患者麻醉中，能减少舒芬太尼用药量、单次PCA使用频率，还能减少术后48 h内镇痛补救次数，促进肠道功能恢复，缩短住院时间，并对血流动力学影响小，且不良反应少。