足内侧跖楔关节融合联合Akin截骨治疗中、重度踇外翻临床研究*

黄远清，易远历，朱亚平

（广东省惠州市中心人民医院手足外科，惠州 516001）

前足踇趾骨与第1 跖骨之间关节倾斜超过15°的畸形病变在临床称作踇外翻，此类畸形可由遗传、经常穿尖头鞋或高跟鞋等因素引起。踇外翻不仅影响足的美观度，还会改变足部生物力学，使得患足长期疼痛，导致穿鞋、行走困难，给日常生活和工作带来极大不便，长期以往对患者身心健康不利。踇外翻未及时治疗可进行性加重甚至导致骨关节病，发展至中、重度后往往合并踇趾半脱位、第1 跖骨内翻，采取保守治疗无效，需要外科手术进行矫正[1]。目前临床上治疗踇外翻的术式较多，均可达到一定的矫正效果，但单一术式不能矫正踇外翻所有畸形，因此往往采取多种手术方法如软组织手术、截骨手术等联合使用的治疗方案[2]。本研究旨在探讨足内侧跖楔关节融合联合Akin 截骨治疗中重度踇外翻的疗效和安全性，为手术方案的合理选择提供科学依据，现将结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2015 年7 月至2017 年7 月广东省惠州市中心人民医院收治的中、重度踇外翻患者60 例（86足），对所有患者临床资料进行回顾性分析。根据治疗方案的不同将患者分为观察组（足内侧跖楔关节融合+Akin 截骨治疗，33 例46 足），对照组（足内侧跖楔关节融合治疗，27 例40 足）。观察组中男12 例，女21 例；年龄19～62 岁，平均（51.02±11.32）岁；中度畸形27 足，重度畸形19 足。对照组中男9 例，女18 例；年龄20～65 岁，平均（50.07±10.16）岁；中度畸形26 足，重度畸形14 足。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核通过，患者均签署知情同意书。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：符合《足踝外科学》[3]中、重度踇外翻诊断标准；（1）踇外翻角（HAV）在20°～40°，第1 跖骨间角（IMA）在11°～18°为中度畸形；（2）HAV＞40°，IMA＞18°为重度畸形；（3）畸形、疼痛、拇囊炎症状经3 个月以上保守治疗无效，严重影响生活工作；（4）部分患者合并第1跖楔关节不稳定或跖楔关节炎。排除标准：（1）由骨质疏松、类风湿关节炎或其他全身疾病导致的跖趾关节退行性病变；（2）无疼痛的踇外翻畸形，（3）为改善外观治疗者；（4）合并足部感染性病灶或皮肤溃烂坏死者；（5）合并周围血管神经病变者；（6）临床资料不完整者。

1.3 方法

1.3.1 手术方法 两组患者均对远端软组织采取修复手术：（1）患者取仰卧位，采用局部神经阻滞麻醉，双足者同时手术；（2）在小腿中下部绑止血带，第1 跖趾关节背内侧避开皮神经作一1～2 cm 切口；（3）暴露第1跖趾关节囊并“L”形切开，显露并切除第1 跖骨头内侧骨赘；（4）第1 趾蹼背侧作一切口，切断踇收肌腱，充分松解跖外侧痉缩的软组织。足内侧跖楔关节融合术：（1）在第1跖楔关节背内侧作一切口，充分暴露第1 跖楔关节；（2）用微型摆锯楔形截除关节面，楔形开口向外下；（3）对合截骨面、纠正第1 跖骨内收、下压第1 跖骨头，克氏针暂时固定；（4）截骨面存在空隙可取小颗粒自体骨填充，以保证跖楔关节融合；（5）X 线观察复位满意后使用空心螺钉或骑缝钉固定。观察组患者行Akin截骨术：（1）将跖趾关节背内侧切口向远端延伸至近节趾骨并暴露其近端组织；（2）在跖趾关节面远端6～8 mm 处闭合楔形截骨，截骨宽度4～5 mm，近侧截骨线平行于关节面；（3）保留外侧皮质骨，形成趾骨外侧皮质骨合页，去除楔形骨块；（4）闭合截骨面并以骑缝钉固定；（5）缝合内侧关节囊；（6）无菌敷料加压包扎使踇趾中立或轻度内翻。两组患者随访时间至少为1年。

1.3.2 术后处理（1）术后第2 天进行踝关节主动伸屈锻炼，后足负重锻炼，穿前足免负重鞋下床活动；（2）术后2 周拆线；（3）术后3 周去除包扎，加强跖趾关节、趾间关节功能锻炼；（4）术后6～8周复查X线，截骨基本融合后可正常穿鞋行走。

1.3.3 疗效评定方法（1）术前及末次随访均行X线检查，测量HAV、IMA 并计算术后矫正度数。（2）用美国足踝外科医师协会（AOFAS）[4]踝－后足功能评分评价患足功能，包括疼痛（40分）、功能（50分）、对线（10 分）3 个维度，满分100 分，得分越高则踝－后足功能越好。（3）根据AOFAS 评分统计优良率：优：90～100 分，疼痛基本消失，畸形改善，穿鞋行走不受限制；良：75～89 分，疼痛基本消失，畸形改善，穿鞋行走稍受限制；可：50～74 分，疼痛减轻，畸形改善一般，穿鞋行走受限；差：50 分以下，疼痛、外观均未改善，穿鞋行走明显受限。优良率=（优+良）/总例数。（4）记录患者并发症发生情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS21.0 软件进行数据分析。计数资料以百分率（%）表示，组间比较采用χ2检验；符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，组内不同时间比较采用配对样本t检验，组间比较采用独立样本t检，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术前、后HAV、IMA及矫正度数比较

末次随访时，两组患者HAV、IMA 均较术前明显缩小（P＜0.05），且观察组患者HAV 明显小于对照组，矫正度数明显大于对照组（P＜0.05），而两组患者IMA及其矫正度数比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组手术前、后HAV、IMA及矫正度数比较 ±s

表1 两组手术前、后HAV、IMA及矫正度数比较 ±s

与本组术前比较，*P＜0.05。

2.2 两组手术前、后AOFAS 踝－后足功能评分比较

末次随访时，两组患者疼痛、功能、对线等AO‐FAS 功能评分均较术前升高，且观察组高于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组手术前、后AOFAS踝－后足功能评分比较 分，±s

表2 两组手术前、后AOFAS踝－后足功能评分比较 分，±s

与本组术前比较，*P＜0.05。

2.3 两组手术优良率比较

观察组患者优良率明显高于对照组（P＜0.05），见表3。

2.4 两组并发症发生情况比较

两组患者并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表3 两组手术优良率比较 n（%）

表4 两组并发症发生率比较 n（%）

3 讨论

踇外翻是一种常见的复合性足部畸形病变，常伴随多种结构的病理性改变，因此临床上对该疾病的手术治疗方式需综合考虑各方面因素，基本原则是紧缩关节、切除骨突、外翻截骨矫形，主要目的是减少疼痛、纠正畸形、恢复跖趾关节功能[5]。此种畸形会影响患足美观度和穿鞋、行走等日常生活，轻度畸形可采取穿宽松的鞋子、使用矫形器、支具等保守治疗的方式进行矫正，但中、重度畸形且疼痛严重者必须采取手术治疗才能矫正[6]。

根据人体解剖结构，楔骨与跖骨之间存在较强的韧带连接，但第1 楔骨和第1 跖骨间联系较弱，行走过多、站立过久可导致楔骨、跖骨负荷过重，促进第1 跖骨向内移位，引起足部横弓、纵弓塌陷[7]。踇外翻会加重第1 跖楔关节不稳定性，导致第1 跖骨负重时跖骨头抬高、横弓塌陷、前足负重点外移，从而使得正常状态下较少承重的第2、第3跖骨头过度负重，进而造成前足跖骨头出现胼胝，可能伴有疼痛[8]。因此，对于踇外翻畸形患者进行手术治疗时应观察跖楔关节结构变化情况，合并内侧跖楔关节不稳定或关节炎者，可采取跖楔关节融合术阻止足内侧弓塌陷，加强足内侧稳定性[9]。本研究入选病例均符合中、重度踇外翻畸形，部分合并第1跖楔关节不稳定或关节炎，符合足内侧跖楔关节融合的手术指征。术中对跖楔关节面楔形截骨其优势在于截骨面为松质骨，接触面积大有利于骨骼愈合，且截骨处变化较小可纠正跖骨远端畸形[10]。手术使第1 跖骨外展、第1 跖骨头下压，同时纠正足内侧弓塌陷、稳定内侧序列，可将跖骨短缩最小化，减轻第2跖骨负重，有利于畸形矫正，且前足变窄可一定程度上改善外观[11]。

Akin 截骨术适用于踇趾趾间关节外翻或轻度踇外翻伴有踇囊炎者，通过手术截骨改变骨骼长度使得跖骨恢复正常的解剖结构，有效缓解了跖趾关节的非生理性紧张状态[12]。同时，Akin 截骨通过改造近节趾骨减轻了拇长伸肌腱张力，进而解除对关节活动的异常限制，改善了关节活动度和负重功能[13]。此外，跖骨解剖结构恢复正常不需要紧缩关节囊来纠正外翻角，有效避免了拇长伸肌腱再次出现异常，对防止畸形复发十分有利[14]。但Akin 截骨不能矫正跖骨内翻畸形，且对IMA 矫正效果不佳，需与其他术式联用，本研究选择的患者符合Akin截骨术的适应证，由于部分合并第1 跖楔关节不稳定或关节炎，治疗时选择与足内侧跖楔关节融合术联合应用[15]。末次随访时发现，两组患者HAV、IMA均较术前缩小，且观察组患者HAV 矫正效果好于对照组（P＜0.05），表明足内侧跖楔关节融合联合Akin 截骨对踇外翻畸形有一定的矫正效果，但两组患者IMA 矫正效果比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究采取AOFAS 踝－后足功能评分对手术效果进行评价，发现观察组患足功能改善情况更好，手术疗效更佳（P＜0.05），再次证实了两种术后联合使用的优越性。本研究还对并发症发生进行了统计，结果发现两组患者并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），说明联合应用两种术式联用具有较高安全性，适合在临床推广。

综上所述，足内侧跖楔关节融合联合Akin截骨治疗中、重度踇外翻可有效纠正足畸形，改善踝及后足功能、外观，达到满意的手术效果且安全性高，此联合手术方案值得在临床推广。