儿童活体肝移植手术中供者体重指数及体脂率对受者术后早期肝功能恢复的影响

张晋平，朱志军，4，孙丽莹，魏林，曲伟，曾志贵，张海明，刘颖，李宏宇，王君，檀玉乐（1.首都医科大学附属北京友谊医院肝移植中心，北京100050；2.首都医科大学附属北京友谊医院重症医学科，北京 100050；3.首都医科大学儿童肝脏移植临床诊疗与研究中心，北京 100050；4.国家消化系统疾病临床医学研究中心，北京 100050）

在肝移植手术中，脂肪肝供肝可能导致移植物早期发生原发性无功能（primary nonfunction，PNF）和早期肝功能不良等并发症［1］。国际报道中脂肪肝在全球一般人群中的患病率约为25%，而全球患病率约为3%～5%［2］， 在我国约27%的城市人口患有不同程度脂肪肝，非酒精性脂肪肝患病率约15%［3-4］。由于肝脏脂肪变性非常常见，这导致潜在供肝为脂肪肝的可能性越来越大， 而肥胖与脂肪肝密切相关，体重指数（body mass index，BMI）及体脂率（percentage body fat，PBF）可以在一定程度上反映人群的肥胖情况。而目前关注于活体肝移植手术中，供者BMI 及PBF 对受者预后的研究较少。本研究旨在探讨在儿童活体肝移植手术中供者BMI 及PBF 对受者术后早期肝功能恢复的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料：采用回顾性研究方法，选取首都医科大学附属北京友谊医院2019 年12 月至2021 年4 月行活体肝移植手术的患者32 例。经首都医科大学附属北京友谊医院生命伦理委员会审查通过（2018-P2-111-01）。纳入与排除标准，纳入标准：① 通过活体肝移植手术供者评估，身心健康；② 术前影像学检查未提示中度及以上肝脏脂肪变性；③ 术中热缺血时间在5 min 内，冷缺血时间在40 min 内；④ 术中出血量≤100 ml；⑤ 围术期无外科并发症（包括肝静脉、门静脉、肝动脉狭窄及胆道并发症）；⑥ 术前体内乙肝病毒、EB 病毒、巨细胞病毒核酸检测阴性；⑦ 受者年龄小于12 岁。排除标准：① 身体条件及心理条件未能通过活体肝移植手术供者评估；② 术前影像学检查提示中度及以上肝脏脂肪变性；③ 术中热缺血时间在5 min 以上，冷缺血时间在40 min 以上；④ 术中出血量大于100 ml；⑤ 围术期发生外科并发症（包括肝静脉、门静脉、肝动脉狭窄及胆道并发症）；⑥ 术前体内乙肝病毒、EB 病毒、巨细胞病毒核酸检测阳性；⑦ 受者年龄大于12 岁。末次随访时间截止到2021 年5 月1 日。

1.2 观察指标：纳入分析因素包括供者年龄、性别、身高、体重、BMI、PBF 及受者年龄、性别、诊断、预后、总体生存时间、术后第1 天、第3 天、第7 天、第14 天外周血生化检查丙氨酸转氨酶（alanine aminotransferase，ALT）。其中受者男性21 例（65.6%），女性11 例（34.4%），手术时平均月龄为（42.3±42.2）个月，平均GRWR 为2.23%±1.1%。因肝功能衰竭或遗传代谢疾病需接受活体肝移植手术，其中鸟氨酸氨甲酰基转移酶缺乏症2 例（6.3%），胆道闭锁16 例（50.0%），PFIC Ⅱ型3 例（9.4%）， 瓜氨酸血症Ⅰ型2 例（6.3%），不明原因肝功能衰竭2 例（6.3%），肝肺综合征1 例（3.1%），丙酸血症2 例（6.3%），酪氨酸血症I 型1 例 （3.1%），精氨酸血症1 例 （3.1%），原发性高草酸尿症I 型1 例（3.1%），门静脉海绵样变1 例（3.1%）。32 例受者一般情况见表1。

表1 32 例受者一般情况

供者男性16 例（50%），女性16 例（50%），手术时平均年龄为（34.3±5.0）岁。平均BMI 为（23.2±3.3） kg/m2，平均体脂率为26.1%±7.4%。

供者BMI 及PBF 标准：① 身高：采用机械式身高计 （恒盛体检设备有限公司，TZG），要求被体检者赤足、脱帽、只穿贴身衣裤，呈立正姿势背向立柱站立在身高计的底板上。上肢自然下垂，两腿伸直，足跟并拢，足尖分开约60°，双膝并拢挺直，足跟、骶骨及肩胛间区与立柱接触，躯干自然挺直，头部正直，两眼平视正前方，耳屏上缘与眼眶下缘保持在同一水平。测试者站在被体检者右面，将滑测板沿立柱轻轻下滑至与被体检者头顶点接触，两眼与滑测板在同一水平面时读数。精确到0.1 cm，测量2 次，测试误差不得超过0.5 cm，如超过，需测量第3 次，取数值较接近的2 次读数，求平均值。② 体重及体脂率：采用体成分分析仪（日本百利达公司，MC-180）由经过专业培训并考核合格的测试者测量研究对象的体脂含量。测量时要求研究对象不穿外衣、鞋子、袜子等衣物，并且摘掉手表、戒指等金属物品。32 例供者一般情况见表2。

表2 32 例供者一般情况

1.3 治疗方法：所有受者的肝移植手术由相同的移植团队以经典原位肝移植术式完成，在术后早期所有患者均采用他克莫司、吗替麦考酚酯及甲基强的松龙的三联免疫抑制治疗方案，血浆他克莫司浓度维持在 8 ～ 12 ng / ml。所有供者的供肝获取手术由同一移植团队以腹腔镜下供肝获取术式完成。

1.4 统计学分析：应用SPSS 26.0 软件进行统计学分析，统计受者在接受活体肝移植手术术后第1 天、第3 天、第7 天、第14 天的外周血ALT 值，计算线性方程，得到斜率为降低趋势；计量资料采用均数±标准差（±s）表示，两样本均数差异性分析采用独立样本t 检验。以P ≤0.05 为有统计学意义。

2 结 果

因BMI 在不同年龄、性别、种族人群中身体结构组成存在差异。国际上很多国家使用BMI 切点（临界点）为18.5 ～24.9 kg/m2［5］。国内专家共识，BMI 切点应为18.5 ～23.9 kg/m2［6］。分别按照WHO、中国2 种标准分为肥胖组（高BMI）、非肥胖组（正常BMI）组，以及低体重、正常、超重、肥胖，见表3。本研究供者按不同标准分类结果见表4。体脂率根据WHO 推荐体脂率评价肥胖的标准为男性≥ 25%，女性≥ 35% 评定［7］。

表3 BMI 分类标准（kg/m2）

表4 不同标准BMI 分类数量（例）

32 例受者在术后第1 天、第3 天、第7 天、第14 天外周血生化检查ALT 见图1。

图1 受者术后ALT 值

通过32 例受者术后2 周内外周血ALT 及天数，计算线性方程，得到斜率为降低趋势。

供者BMI 正常组受者为19 例，ALT 下降趋势平均值为-89.41±80.18，供者BMI 异常组受者为13 例，ALT 下降趋势平均值为-81.37±61.42，P ＝0.751，说明供者BMI 正常组的受者ALT 下降趋势与供者BMI 异常组的ALT 下降趋势没有统计学差异。供者体脂率非肥胖组受者为26 例，ALT 下降趋势平均值为-89.59±79.92，供者体脂率肥胖组受者为6 例，ALT 下降趋势平均值为-71.23±5.93，P ＝0.583，说明在供者体脂率非肥胖组的受者ALT 下降趋势与供者体脂率肥胖组的ALT 下降趋势没有统计学差异（表5）。

表5 供者BMI 及体脂率分组

我们观察32 例患者术后病理，其中有8 例患者存在小于10% 的肝脏脂肪变性，2 例10%～20%的肝脏脂肪变性，2 例20%～30%的肝脏脂肪变性，剩余20 例患者未见脂肪变性。54.5% BMI ＞23.9 kg/m2的患者病理提示肝脏脂肪变性，23.8% BMI ≤23.9 kg/m2的患者病理存在脂肪变性，但是我们可以看到当BMI 数值越高，其与肝脏脂肪变性程度相关性越高。

3 讨 论

到目前为止，关于供者体重指数及体脂率对肝移植术后受者预后影响的研究有限。本研究旨在探讨供者体重指数及体脂率对活体肝移植术后肝功能恢复的影响。大多数情况下，组织学证实的肝脂肪变性等级是评价移植质量的首选指标，而不是供者BMI 及体脂率［8］。这种评估方法的一个问题是，组织切片中肝脏脂肪变性的定量具有很强的观察者依赖性，而且不可重复［9］。此外，在许多情况下，由于时间限制，组织学评估供者供肝脂肪变性情况是不现实的。使用供者BMI 及体脂率作为评价供肝质量的标志物的优点是它几乎适用于所有病例［10］。然而，BMI 及体脂率与肝脏脂肪变性的相关性程度存在争议［11］。根据这32 例供者术后供肝活检，BMI 提示＞23.9 kg/m2，脂肪肝阳性率为54.5%，体脂率大于正常值时，脂肪肝阳性率为50.0%，在BMI 及体脂率均超出正常值时，脂肪肝阳性率为50%，说明在BMI 及体脂率均超出正常值时，肝移植术前行肝脏穿刺活检更有意义。

因患者在肝移植术后早期，常应用抗凝治疗预防术后早期血栓形成，凝血功能恢复受药物影响比较严重，所以选取ALT 下降趋势为观察指标。通过分析数据，1 例患者术后出现排斥反应，经积极治疗后恢复，其供者BMI ＞23.9 kg/m2，体脂率正常。所有患者在观察期均存活，生存率为100%。整体数据显示，在BMI及体脂率异常供者的病例里，受者在术后早期以ALT 为肝功能评价标准的情况下，肝功能恢复较BMI 及体脂率正常供者无明显差异。说明至少在23.9 kg/m2＜BMI ＜30.0 kg/m2，体脂率在25%＜男性＜35%，35%＜女性＜40%范围，BMI 及体脂率异常的供者，供肝对于受者术后早期恢复没有影响，在临床供体选择上，我们可以选择BMI 及体脂超过正常值的人群作为供者。

在我们的研究中发现有些高BMI 供者，其体脂率较低，属于较健硕体型，而有些哺乳期女性，因雌激素及孕激素影响，出现高BMI 及高体脂率，其供肝病理未见肝脏脂肪变性，有些BMI 及体脂率正常的供者，供肝病理却可见肝脏脂肪变性。结合术后病理，我们发现BMI 及体脂率对于肝脏脂肪变性的预测准确率均不到80%，所以针对儿童活体肝移植供者BMI 及体脂率评价供肝质量，以及对受者术后早期肝功能恢复及预后，还应加入其他衡量指标，做更大规模临床数据分析。

（收稿日期：2021-08-27）