基于eCASH理念构建ICU机械通气患者的管理方案

李菁菁 潘文彦 王晓容 沈国静 郭呈瑶

(复旦大学附属中山医院外科监护室,上海 200032)

2018年美国重症医学会(SCCM)发布的PADIS指南[1]进一步强调了ICU机械通气患者浅镇静的重要性。大量的文献[2-4]表明，对患者实施浅镇静有利于患者的各项预后。随着ICU镇静镇痛理念的不断发展，从20世纪80年代的深度镇静理念到程序化镇静及每日唤醒理念再到浅镇静理念[5]。通过这些镇静理念的发展，临床上关于镇静患者的护理措施和管理模式也在不断更新。虽然这些理念在一定程度上都使患者获益，但都忽视了人文关怀在其中的作用，根据这些理念所提出的护理措施也缺乏ICU人文精神。在临床工作中，对ICU患者特别是对机械通气患者而言，医护人员关注的重点往往在于其病情变化，而忽略了他们的心理状态，患者的情感需求没有被满足，导致了满意度低下、谵妄等一系列问题，可见人文关怀在ICU中的重要性。eCASH理念最早由欧洲危重症医学会(European society intensive care medicine，ESICM)前主席Vincent JL于2016年提出，指的是使用镇痛、最小化的镇静以及最大化的人文关怀达到早期舒适(即为Early comfort using analgesia, minimal sedatives and maximal human care)，使患者达到“3C”状态(Calm,comfortable and cooperative)[6]。该理念的提出将在一定程度上改变医疗护理的行为和文化，使重症患者、尤其是慢性重症患者受益[7]。然而，目前该理念尚无标准、科学的实施方案，也没有形成具体的护理措施和管理方案，尽管对临床工作具有一定的参考价值，但理念所强调的人文关怀在其他理念中并没有涉及。因此，本研究以e-CASH理念为指导，运用德尔菲(Delphi)法构建ICU机械通气患者的管理方案，以提高机械通气患者的舒适度，帮助患者减轻痛苦，为临床工作提供借鉴。

1 对象与方法

1.1函询专家 专家的选择是德尔菲法是否成功的关键所在[8]，德尔菲法中专家人数应以15～50人为宜[9]。本次研究选取资深护理专家和医师共20名，其中护理专家9名，医师11名。研究领域涵盖护理管理、重症医疗、重症护理和护理科研4个方面。专家入选标准为：护理管理方面具有主管以上职称、本科以上学历、15年以上临床工作经历，护理科研方面具有主管及以上职称、硕士及以上学历、5年及以上工作经历，重症护理方面具有本科及以上学历、10年以上工作经历，重症医疗方面具有主治以上职称、硕士及以上学历、8年以上工作经历。所有专家均自愿参与调查。本次研究中专家平均年龄为(41.65±6.43)岁，其中重症医学专家11名(55.00%)；重症护理专家4名(20.00%)；护理管理专家3名(15.00%)；护理科研专家2名(10.00%)。工作年限：5～10年4名(20.00%)；>10年16名(80.00%)。职称：中级职称12名(60.00%)；高级职称8名(40.00%)。学历：本科7名(35.00%)；硕士6名(30.00%)；博士7名(35.00%)。

1.2方法

1.2.1建立小组 由本课题组的研究人员组成，共4名成员，其中包括护士长1名、本科生1名和护理研究生2名。主要负责专家的选择与协调，编制专家函询表，并对专家提出的意见和结果进行一系列的整理统计和分析讨论。

1.2.2初步构建指标体系，构建条目池 由研究小组成员参照e CASH理念，运用文献回顾和小组讨论的形式拟定本次函询的初步条目。文献回顾：检索知网、万方、维普、PubMed、SpringerLink等数据库，中文以“e CASH理念”“ICU机械通气”“镇静镇痛”“ICU人文关怀”等关键词进行检索。英文以“e CASH concept”“mechanical ventilation”“human care”“sedation”“agitation”等关键词进行搜索。课题小组对ICU镇静理念进行了系统的检索，结果发现，与ICU镇静相关的文献较多，而与ICU人文相关的文献却明显减少。课题小组成员对搜索到的文献进行整理、归纳和总结，经研究小组成员讨论后，初步形成此次函询的条目。

1.2.3专家咨询 将研究小组初步拟定的ICU机械通气患者管理方案条目以函询表的形式呈现，共分为4部分内容。(1)致专家信：包括本次研究的目的、目前的发展现状、填表说明以及致谢。(2)问卷相关概念：对函询表中涉及到的相关名词进行解释。(3)问卷正文：每个条目采用Likert 5级计分法，将每个条目按其重要性划分为很重要、重要、一般重要、不太重要、不重要，分别以5、4、3、2、1进行赋值[10]，每个条目都设有修改或补充意见栏，了解专家的意见和建议。本次初始函询表中包括一级条目2个、二级条目7个、三级条目52个。(4)专家一般资料：其中包括专家的年龄、职称、职务、工作年限等一般信息以及对问卷内容的熟悉程度和判断依据。熟悉程度分为很熟悉、熟悉、较熟悉、一般熟悉、不太熟悉和不熟悉，分别赋值0.9、0.7、0.5、0.3、0.1、0.0[11]。判断依据分为实践经验、理论分析、同行处了解和直觉观察4个部分，按大、中、小进行评价，分别赋值实践经验(0.5、0.4、0.3)、理论分析(0.3、0.2、0.1)、同行处了解(0.1、0.1、0.1)和直觉观察(0.1、0.1、0.1)[12]。

以匿名的形式，采用电子邮箱或亲自发放的方式进行发送，两轮函询表发放时间间隔为1个月。第一轮函询表回收后，由研究小组对问卷进行整理、统计、分析并进行讨论，编制第二轮函询表再次进行发放。本研究一共进行了两轮专家函询。

1.3统计学方法 使用Excel和SPSS 22.0对数据进行录入和分析。采用频数、平均值、标准差对患者的一般资料进行描述。采用变异系数(CV)、满分比和重要性赋值对条目进行筛选。本研究中条目的筛选以重要性赋值≥4.0、变异系数≤0.25以及满分比≥20%[13]，并结合专家意见，由课题组成员根据结果对条目进行补充、修改或删除。

2 结果

2.1专家的可靠性

2.1.1专家积极性 专家积极系数采用有效问卷回收率和文字性建设意见率表示，本次研究共进行了两轮函询，第一轮函询问卷回收率为100.00%，其中文字性意见率为85.00%。第二轮函询问卷回收率为85.00%，文字性意见率为58.82%。

2.1.2专家的权威系数 专家权威系数(Cr)为(熟悉程度+判断依据)/2，即(Ca+Cs)/2，一般来说，专家的权威系数≥0.7表示结果较为可靠[14]。本研究中第一轮函询Cr=0.735，第二轮函询Cr=0.750，说明本研究中专家的权威系数较高，研究结果可靠。

2.1.3专家意见的协调程度 专家意见协调程度采用Kendall’s W和谐系数表示，W值取值为0-1，W值越大表示协调程度越好[15]。见表1。

表1 专家意见的协调程度

2.2专家函询结果 在第1轮函询中，所有条目的重要性赋值最大为5.00，最小为3.75，平均值(4.66±0.33)。变异系数最大为0.33，最小为0.00，平均值(0.12±0.09)。所有条目中有3个三级条目重要性赋值<4、满分比<20%或变异系数>0.25，予以删除。经过课题组讨论和专家意见对7个条目进行修改。如，专家认为疼痛的评估评率应个性化，因此将疼痛的评估频率由原来的“每2 h”更改为“总分≤3分，疼痛评估评率为每8 h；评分4～6分，每4 h评估；评分>6分，每小时评估”等。增加 “如患者病情危重且有深镇静指征，与医生沟通后可以使用深镇静”等6个条目。在第2轮函询中，所有条目的重要性赋值最大为5.00，最小为3.71，平均值(4.62±0.32)。变异系数最大为0.25，最小为0.00，平均值(0.11±0.07)。所有条目的中有2个三级条目不符合重要性赋值<4、满分比<20%或变异系数>0.25，经过课题组讨论后予以删除。最终形成的条目重要性赋值、变异系数和满分比，见表2。

表2 各条目重要性赋值、变异系数、满分比、权重系数

3 讨论

3.1构建基于e CASH理念ICU机械通气患者管理方案的可靠性和可行性 Delphi专家函询法是一种综合多名专家经验及主观判断的方法，专家对指标的评价具有一定主观价值判断的方法[16]。运用Delphi法进行方案构建，结果的可靠性与专家的权威性有很大关系[17]，本研究结果显示，两轮函询专家的权威程度分别为0.735、0.750，说明本次函询专家的权威程度较高。本研究选取了护理管理、重症医疗、重症护理和护理科研4个方面的专家对方案进行了评价，具有一定的代表性。两轮函询中问卷的回收率分别为100%和85.00%，说明本次研究专家的积极性较高。经过两轮函询后,专家的协调系数W为0.257、0.309，虽然有学者[18]认为Kendall’s W系数一般为0.4～0.5，这可能与本次研究中专家来自多个领域思考的角度有所不同，难以达到很高程度的一致有关。但在本研究中P<0.001，且在2轮函询后专家的意见也逐渐趋于一致，仍说明结果较为可靠。在构建的方案中，课题组查阅的国内外指南，文献质量较高，构建的管理方案包含镇静、镇痛、身体约束、睡眠、早期活动、沟通、舒适化护理7个方面的内容，措施全面。本研究最终形成了2个一级指标，7个二级指标和53个三级指标。在方案构建初期，课题组成员在文献回顾阶段摒除了一些不符合国内实际情况的内容，并在专家函询阶段邀请了4名重症临床护理专家和11名重症医学专家参与函询，对方案的临床实施性进行了评估，在评估过程中结合实际临床工作环境，从而保证了方案在临床具有可行性。由此构建得出的方案涵盖的内容广阔，措施全面，在实施的过程中也强调了多学科团队的共同合作。

3.2构建基于e CASH理念ICU机械通气患者管理方案的重要性分析 表2显示，沟通的三级条目在各三级条目中所占的权重最高，其次为优先镇痛和睡眠。本研究中专家认为对于ICU机械通气的患者而言，沟通特别是非语言的沟通具有重要的意义。同时，这与e CASH理念中最大化人文关怀相符合，和其他镇静理念不同的是e CASH理念强调患者和家庭为中心的护理为核心，通过改进护士与机械通气患者之间的沟通，使患者与护士建立起联系，加强护患之间的沟通，给予患者必要的鼓励与支持满足患者的情感需求，更有利于使患者达到理解合作的状态。优先镇痛指的是患者以镇痛为基础，使用最小化镇静剂量[19]。近年来，以镇痛为先的镇静治疗能更好地减轻患者的痛苦，同时尽可能保留自主呼吸与基本的生理防御反射和感觉运动功能而被很多人所接受[20]。对于机械通气患者的疼痛管理是e CASH理念的起点，该理念强调优先镇痛，在镇痛的基础上实施浅镇静，而不是单单对患者进行镇静。国内张其霞等[21]学者采用充分镇痛无镇静的方案减少患者机械通气时间。在本次的函询过程中专家也认可了ICU机械通气患者镇痛的重要性，认为在对ICU机械通气的管理中，镇痛的实施是相当必要的，这与他人的研究结果一致。然而，我们认为在实施时需要医护人员应针对患者的病情采用个性化的评估手段对患者进行反复评估，同样也体现了ICU的人文精神，这样才能保证其安全性。ICU因治疗、环境等因素患者睡眠情况大多受到影响。徐鹏等[22]通过培训等手段提高护士睡眠管理能力，从而提高睡眠质量，改善患者预后。本次函询专家也认为提高睡眠质量对ICU患者有一定的作用，与徐鹏等[22]的研究结果相似，这同样也属于e CASH理念中最大化人文关怀中的一部分。睡眠障碍是ICU患者产生焦虑、抑郁情绪及发生ICU谵妄、ICU后综合征等一系列并发症的重要影响因素[23]。然而有研究[24]显示，目前国内护士对ICU患者睡眠的评估、预防及处理能力还有待提高。关于ICU睡眠的相关研究也并不多见。ICU患者的睡眠问题常常被ICU护士所忽略，ICU因其特殊的治疗环境导致大部分患者的睡眠质量较差，护士作为患者在ICU内的主要照护者，应提高睡眠管理的相关知识，促进患者睡眠。

3.3构建基于e CASH理念ICU机械通气患者管理方案的实用性 e CASH理念强调了对于ICU机械通气患者早期实施浅镇静、优先镇痛，并给与最大程度上的人文关怀。与其他的镇静理念不同，该理念一方面期望避免不恰当深度的镇痛、镇静给机械通气患者带来附加的影响预后的危险因素，另一方面强调充分的人文关怀，通过增加患者家属在重症医疗过程中的参与度、降低患者心理以及生理应激，达到改善预后的目的[7]。有相关研究发现[25]，在镇痛的基础上，浅镇静能有效降低交感张力，减轻重症患者可能出现的由强烈心理应激诱发的交感风暴对机体的不良影响。在一项上海多家三甲医院参与的镇静护理现状调查的研究中发现[26]，超过一半的护士选择仅在患者出现躁动等异常表现时调整给药速度，对于镇静过深的患者很难得到及时的纠正。在调查中还发现未能及时使用镇痛药物，给予过深的镇静程度，导致了医护人员与患者之间沟通无效，是引起患者的躁动、意外拔管等事件发生的原因。机械通气患者作为ICU主要收治对象，大部分患者在通气期间都存在不舒适的情况[27]，e CASH理念强调通过护士给予最大化的人文关怀和家属的参与，从而提高患者的舒适度。但是，在国内对于ICU人文相关的研究也不多见，也鲜少有关于ICU机械通气患者人文相关的系统策略，国内ICU护士对患者的人文关怀氛围仅处于中等水平[28]。本次研究通过系统检索文献并运用专家咨询构建的方案中，最大化人文关怀的条目占据整个三级条目的70%，是该管理方案的主体内容，且包含了患者睡眠、约束、早期活动、沟通、舒适化护理5方面的内容，形成一个综合的管理方案，对改善患者的预后起到积极作用。在函询过程中，专家也认同了ICU人文关怀的重要性，认为ICU机械通气患者的人文关怀措施是相当必要的，也是该理念区别与其他理念的根本所在。综上原因，本研究运用e CASH理念的相关内容，结合我国重症监护的现状，构建了针对ICU机械通气患者的管理方案，改变目前临床上的镇静理念，缩短机械通气时间，改善患者的预后。但在该方案实施前应对医护人员进行相关内容的培训，才能达到更好的效果。

4 小结

本研究采用Delphi法构建基于e CASH理念ICU机械通气患者管理方案，最终形成了2个一级条目、7个二级条目和53个三级条目的方案。同时证实了该方案的构建过程及结果是科学可行的，具有一定的实用性。目前对于该理念的具体实施过程国内外尚无统一的标准，因此我们为该理念的临床应用提供了一定的参考。然而，本研究也有一定的局限性，研究中选择了多个重症监护室进行专家函询，日后我们会将其扩展至多中心，使方案的条目更具有权威性。下一步我们将会把方案应用于临床，对方案实施效果进行评价，并进一步对方案进行完善。