基于JBI证据转化模式的外周静脉短导管选择与置入的最佳循证实践

刘巧艳 朱丽群 步红兵 尹卫 黄贤凤 许步慧 郑兰平 周英凤

(江苏大学附属医院 1.内分泌代谢科；2.老年科；3.护理部，江苏 镇江 212001；4.复旦大学护理学院 复旦大学JBI循证护理合作中心，上海 200032)

外周静脉短导管(Short peripheral intravenous catheters,SPIV)，又称留置针，临床应用广泛，但其在临床应用过程中也存在一些问题及不良结局[1-2]。大数据表明[3-4]SPIV存在着25%的穿刺失败率和30%～50%的非预期拔管率，并未引起临床护士的充分认识和重视，因此,美国患者安全组织(ECRI)将SPIV相关风险列为2019年患者安全关注的十大问题之一[5]。选择与置入作为SPIV应用的初始环节，不仅涉及使用适应证、导管型号和穿刺部位的选择、穿刺时是否需要借助辅助设备等，在后期维护及并发症预防方面也起到了关键作用。本研究旨在将SPIV选择与置入的最佳证据应用于临床护理实践中，以期提高护理人员SPIV选择和置入相关循证依从性和风险识别能力，把握SPIV置管适应症、对置管困难或置管失败以及置入时如何减少并发症等提供科学指导，促进多学科协作，共同控制输液风险。

1 资料与方法

1.1证据总结

1.1.1文献检索 以"peripheral intravenous/peripheral venous/peripheral intravascular/peripheral intra-vascular" AND "catheter/line/device/cannulas" AND "management/assessment/selection/insertion"为英文检索词；以“外周静脉短导管/留置针/外周静脉/外周血管”“管理/评估/选择/置入”为中文检索词，检索BMJ Best Practice、Joanna Briggs Institute循证卫生保健中心数据库(JBI)、Cochrane Library、加拿大安大略注册护士协会(Registered nurses association of ontario,RNAO)、美国静脉输液护理学会(Intravenous nurses society,INS)、美国指南网(National guideline clearinghouse,NGC)、英国国家临床医学研究所指南库(National institute for health and care excellence,NICE)，医脉通临床指南网等，检索时间为建库至2018年5月。

1.1.2纳入文献基本情况及其质量评价结果

1.1.2.1纳入文献基本情况 本研究纳入文献的标准：研究对象为成人SPIV留置患者；涉及SPIV选择与置入的研究；结局指标包括静脉炎、渗出、套管堵塞、脱管的发生率、SPIV留置时间、穿刺成功率、SPIV使用率；研究类型为临床实践指南、证据总结、系统评价、专家共识等。排除标准：直接翻译的文献、仅包括目录、摘要的简要文献、已被更新的文献、证据与参考文献间无清晰联系，无法判定等级的文献。最终纳入3篇，INS 指南1篇[6]，JBI证据总结2篇[7-8]。见表1。

表1 纳入文献一般情况

1.1.2.2纳入文献的质量评价结果 (1)指南的质量评价结果：本研究纳入2篇指南，其中一篇来自JBI证据总结的原始文献，采用英国2012年更新的《临床指南研究与评价系统》(Appraisal of guidelines for research and evaluation，AGREE II)[9]进行评价，INS指南[6]≥60%的领域数为5个，≥30%的领域数为6个，JBI证据总结的原始指南[10]≥60%的领域数为4个，≥30%的领域数为5个，推荐级别均为B级。(2)系统评价的质量评价结果：本研究共纳入2篇系统评价，均为一篇证据总结的原始文献，根据AMSTAR工具进行方法学质量评价[11]，Webster等[12]评价结果为9a2b，Fetzer[13]评价结果为8a3b，均准予纳入。(3)随机对照研究质量评价结果：本研究共纳入3篇随机对照研究，均为证据总结的原始文献，运用澳大利亚JBI循证卫生保健中心随机对照试验评价标准对该类研究进行评价[14]，Lenhardt 等[15]的研究在条目5、6的评价结果为“否”，其他条目的评价结果均为“是”。Rohm 等[16]的研究在条目1、8的评价结果为“不清楚”，条目2、4、5、6的评价结果为“否”，其他条目的评价结果均为“是”。Fink等[17]的研究在条目2、5、6的评价结果为“否”，条目4的评价结果为“不清楚”，其他条目的评价结果均为“是”。

1.1.3证据综合 证据采用“2011，INS证据等级系统”[6]和JBI循证卫生保健中心的证据推荐级别系统(2014版)[18]。当不同来源的证据结论存在冲突时，本文所遵循的纳入原则为循证证据优先，高质量证据优先，最新发表权威文献优先[19]。汇总与SPIV选择与置入相关的最佳证据，见表2。

表2 外周静脉短导管选择与置入的最佳证据

1.2外周静脉短导管选择与置入的最佳证据应用 本项目采用复旦大学JBI循证护理中心的证据应用模式，自2018年6-11月在某三级甲等医院的老年科和内分泌代谢科开展包括证据应用前的基线审查、实践变革和证据应用后的效果评价3个阶段的临床研究。

1.2.1基线审查

1.2.1.1建立审查小组 本次质量审查小组共有9名成员，包括1名静疗专科护士担任组长，总体规划项目，并对组员进行培训，确保证据转化的安全性及质量审查客观一致性；2名病区护士长负责流程决策和部门协调；1名护理部主任负责保障项目资源；2名主任医师负责医疗保障；1名副主任药剂师对护士药理知识进行培训和输液医嘱的核查；2名研究生负责数据收集和分析。复旦循证护理中心的1名导师对本项目全程跟踪、指导并审核。

1.2.1.2确立审查指标及审查方法 开展专家函询，除项目组9名成员外，另邀请本院2名静脉治疗专科护士依据FAME原则即对整合的最佳证据进行可行性、适宜性、临床意义、有效性4个维度的分析评估[20]，结合证据转化的临床情境及本医疗机构资源，构建了12条质量审查指标。并逐条确定审查指标的审查对象和资料收集方法，见表3。结合最佳证据和专家组意见自行编制形成护士对SPIV选择与置入环节的认知调查问卷，每道题答对计5分，答错不得分，满分100分，得分越高说明护士对SPIV选择与置入环节的认知程度越高。设计《外周静脉穿刺监测单》跟踪每一根SPIV的使用情况，各种并发症标准参考2016年的INS指南[6]。设计《外周静脉短导管选择与置入审查表》，现场审查护理人员SPIV选择与置入措施落实情况，针对指标9和指标12，我们分别使用《根据临床指征更换外周静脉短导管的查检表》和《留置针贴膜固定质量考核评分标准》进行审查，现场审查对被观察者设盲，避免霍桑效应。

表3 SPIV选择与置入循证护理的审查指标及审查方法

1.2.2障碍因素分析 审查成员整合基线审查结果并通过讨论，提炼出5个障碍因素：(1)无多学科协作控制输液风险的意识，护士与医生、药剂师缺乏沟通。(2)护士缺乏主动静脉治疗理念，不了解通路选择路径、置管部位选择及准备的最新进展。(3)护士不了解应对置管困难的最新进展，缺乏相关设备和新技能。(4)患者对新进展不了解，缺乏保护血管意识，无SPIV相关健康宣教材料、宣教形式单一。(5)医院层面无SPIV选择与置入的新进展培训，护士未掌握临床指征的评估方法。

1.2.3循证实践 2018年07月17日-2018年09月30日，团队对障碍因素逐一从人、机、料、环、法进行分析并制定相应的行动策略，进行临床质量改进，具体措施如下。

1.2.3.1开展多学科合作 邀请药剂师培训药理知识、核查输液医嘱，筛查配伍禁忌，循证制作2个科室常用刺激性注射剂的列表，置于治疗室，方便护理人员查看；护士输液前向医生了解患者的治疗周期，以便正确选择导管；护士长参加查房了解治疗动态，进行督导。

1.2.3.2更新护理人员理念 基于最佳证据更新通路选择路径，使护士明确SPIV的适应证及禁忌证，提高护士主动静脉治疗理念，使用血管显影仪邀请血管条件差的患者及家属参与血管通路的规划。培训置管部位选择的最新进展，临床护理人员置管部位一般是从远端向近端选择，而新的证据推荐优选非惯用手前臂中1/3，因为前臂中1/3血管直径相对粗、不与神经毗邻、且平坦利于固定，其次为后1/3，而前臂的前1/3处神经和静脉交叉区的位置随机，无法确定安全区，在这些区域，医源性损伤桡神经的风险很大，为避免意外发生，应尽量避免在此处穿刺。2016年INS指南：前臂置管，能降低并发症、延长留置时间和利于患者自理，《外周静脉穿刺监测单》跟踪前臂3部分的并发症数据分析表明：前臂中1/3置管并发症最低。而对于慢性肾病患者：需要优选惯用手，且避免前臂置管，以保证后期动静瘘的建立。培训局部皮肤准备的最新进展，先清洁，再消毒，并用剪刀剪去多余的毛发。完善发生率高的并发症流程，植入“预防重于处理”的观念，例如，针对内分泌代谢科发生率较高的堵管并发症，我们细化了冲封管的技术。普通患者用生理盐水3 mL脉冲冲管加上1.5 mL正压封管；老年和慢性疾病患者，用生理盐水5 mL脉冲冲管加上1.5 mL正压封管；黏性较高的输液(包括糖尿病患者)，用生理盐水10～20 mL脉冲冲管加上1.5 mL正压封管；与生理盐水配伍禁忌的输液，先使用3 mL 5%的葡萄糖溶液脉冲冲管，再按照上述情形，接着用生理盐水脉冲+正压封管。

1.2.3.3针对置管困难患者开展新技术 引进可视化设备及扩张血管的加热装置，开展了3项新技术，新技术一:血管显影仪引导穿刺，新技术二:B超引导置入SPIV，以上2项可视化技术弥补了护士肉眼无法判断静脉走向，分叉，深浅等缺陷。新技术三:加热技术，适合血管弹性差，外周血管充盈不良患者。为指导临床护理人员工作，增订相关操作流程，包括近红外线血管显影仪操作流程、B超引导外周静脉短导管置入流程、加热装置使用的操作流程及图示。

1.2.3.4开展多形式宣教 SPIV健康教育上墙，制定患者及家属版健康教育手册、患者版保护血管的易拉宝，我们还开发了红外线显影仪的患教功能，让患者亲眼看到被钢针反复穿刺破环的血管，提高患者保护血管的意识。

1.2.3.5开展多元化培训并纳入考核 制定临床指征评估规范及流程，采用“一看”“二触”“推”“三问”的方法，在自然光线下，双手对比看患者穿刺局部有无红肿、渗血渗液、湿疹等异常情况，看敷料有无卷边、潮湿、松脱，看导管有无移位、回血、打折、扭曲、破损、滑脱等情况，看输液是否通畅；触输液局部有无热、痛、肿胀及皮温改变等；用生理盐水先缓慢回抽和非暴力试推，感受有无阻力；问患者主诉有无疼痛、肿胀等不适。将评估流程及规范纳入日常工作程序，留置针检查频率至少4 h/次；对危重患者、使用镇静剂或有认知障碍的患者1～2 h/次，并纳入“科室等级护理制度”；将“每班观察留置针穿刺部位情况”纳入晨、晚间护理和交接班日常工作程序中；增加“留置针情况监测单”，每班记录，这些变革标准均纳入护士质量考核。

1.3效果评价 2018年10月1日-11月1日，将老年科和内分泌科代谢科30名护士、20名医生，以及145例SPIV置管和19例钢针穿刺作为研究对象。比较最佳证据应用前后12条审查指标的达标情况。采用自行设计的“外周静脉穿刺监测单”比较证据应用前后钢针使用率、各种并发症发生率、SPIV留置时间及置管困难患者1次穿刺成功率，比较证据应用过程中和证据应用后红外线使用率、使用红外线找血管及穿刺时间。

2 结果

2.1研究对象一般资料比较 证据应用前后两组患者在性别、年龄、意识、血管情况等方面差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 研究对象一般资料比较 例(%)

2.2证据应用前后12条审查指标的达标情况 见图1。

图1 审查指标达标情况

2.3证据应用前后并发症严重程度及发生率与导管留置时间比较 见图2和表5。

图2 证据应用前后并发症严重程度比较

表5 证据应用前后并发症比较[M(P25,P75)] 例(%)

2.4证据应用中与应用后穿刺困难患者1次穿刺成功率、红外线使用率、找血管时间及穿刺时间比较 证据应用中与应用后比较，置管困难患者红外线使用率由42.35%提升至83.33%，置管困难患者1次穿刺成功率由59.72%提升至83.33%。使用红外线与未使用红外线找血管时间及穿刺时间比较，见表6。

表6 穿刺困难患者使用红外线找血管时间与穿刺时间比较[M(P25，P75)]

3 讨论

3.1证据应用的科学性和安全性 证据的临床转化又称为临床变革，具有一定的风险，如何保障证据应用的科学性和安全性是证据应用者首要考虑的问题。lNS指南[6]推荐优选非惯用手前臂置管，但护士在选择前臂置管部位时有困惑，项目组成员通过查阅文献了解到前臂中1/3血管直径相对粗、不与神经毗邻、且此部位平坦利于固定[21]，外周静脉穿刺监测单跟踪前臂3部分的并发症数据分析表明，前臂中1/3并发症最低，因此本研究推荐前臂置管最佳部位为中1/3，而前1/3部位的血管细、毗邻神经，腕关节活动，穿刺时有损伤神经的高风险，因此，禁忌此部位置管，以保障患者安全。本项目针对置管困难应用的3项新技术，由2名静脉治疗专科护士全程参与每项新技术的钻研，为了确保新技术的安全性，审查小组成员追溯相关原始文献的适用人群，反复探讨、权衡各项新技术的风险和收益，比如加热装置的使用，根据原始文献界定了加热时间为5～10 min，皮温为35 ℃，皮肤破损、皮下出血，湿疹等患者禁用[15，17]；B超引导置入SPIV选择的血管深度不超过0.5 cm及使用长度能保证至少2/3的留置针软管留置在血管内是预防渗出的关键，每次输液前评估导管功能，前后均测量穿刺点3 cm处的臂围[22]。此外，循证实践能促进多学科团队合作，本项目由护理、医疗和药剂组成的审查小组，成员各司其职，发挥各自的专长，通力合作控制外周静脉输液的风险。

3.2循证护理实践可有效降低SPIV留置并发症，缩短穿刺时间，改善患者体验 结果显示证据应用后渗出、静脉炎、堵管、脱管发生率均较前下降，严重程度减轻，留置时间明显延长，差异有统计学意义(P<0.05)，这与顾莺等[23]留置针在儿科患者中的循证实践研究是相符的。新技术如近红外线血管显影仪的使用能明显缩短穿刺时间，与近红外线血管显影仪能清晰、直观的将血管投射到体表，弥补护士肉眼不能判断血管通路尺寸、走向等问题有关[24]，结果与国内的研究[25]相符。我国目前并无SPIV穿刺专用的干热装置，课题组自行购买，在证据应用过程中加热装置联合血管显影仪在5例患者中使用，1次穿刺成功率80%，疼痛评分1～2分，证据应用后有10例患者使用，1次穿刺成功率80%，疼痛评分0～1分，改善患者体验。但该技术在证据临床转化过程中遇到一定的阻力，护士担心因工作繁忙疏忽导致患者烫伤，团队集思广益，再次循证，申报了加热效果稳定、有报警装置、有穿刺部位天窗，自带压脉带的SPIV加热手套，有待于临床进一步推广应用。

3.3循证护理实践提高了护士的操作依从性，规范了护理行为 证据应用前后12条审查指标的达标率显著提高，证据应用后除第1条指标达标率为72.41%外，其余达标率均在90%以上，6个指标达标率达到了100%，护士SPIV循证依从性提高。针对医院层面无SPIV选择与置入的最新进展培训，护士未掌握临床指征的评估方法，我们采取了视频、实物流程图，通过搜集临床指征案例作为学习素材，并进行案例讨论等多元化培训。为提高每班评估SPIV依从性，将其纳入交接班工作中；输液的检查频率：至少4 h/次，对危重/镇静或有认知障碍的患者为1～2 h/次等，纳入“科室等级护理制度”中。同时证据应用后变革标准均纳入护士的月质量考核，确保了循证行为的延续性。

3.4循证护理实践促进了流程的更新与优化 由江苏省静脉治疗专科护士追溯证据的原始研究，了解技术实施具体细节、风险和收益，并结合个案管理评价患者体验(患者意愿)制定流程，同时将主动静脉治疗的理念[26]植入系统，根据证据更新静脉通路选择路径，增订外周静脉输液流程，优化渗出及静脉炎的预防管理流程。实施变革过程每周召开科务会，听取护士在变革标准实施中遇到的问题，及时解答其困惑或优化变革措施，尽可能将新的规范融入原有制度、流程中。

4 小结

SPIV选择与置入最佳证据的应用，可降低患者并发症的发生、延长SPIV留置时间，改善患者结局，新技术的应用与推广可提高置管困难患者1次穿刺成功率，减轻患者疼痛，缩短穿刺时间，提高护士技能。但该研究仅在老年科及内分泌代谢科开展，至于证据的外部推广性还有待进一步验证。同时，在对本研究证据进行转化时，由于不同医疗机构受到外部医疗政策、环境设备等因素的制约，建议用证人员充分考虑到患者的意愿与偏好，并准确评估患者的疾病状态，合理利用现有资源，进行护理干预，最终提升护理质量，使患者获益。