老年择期手术患者术前护理评估信息平台的设计与应用

杨常春 程云 张焱

(复旦大学附属华东医院，上海 200040)

随着老龄化的加剧，老年手术患者逐年增多，由于老年患者机体功能退化,基础疾病复杂，所以预后相对较差[1]。但是术前护理评估可以有效地筛查出患者术前存在的护理风险并采取针对性的护理措施以改善患者预后[2]。同时，护理信息系统(Nursing Information System,NIS)以其高效、规范等特点已在慢病管理，专科护理和护理管理等方面广泛应用[3-5]，但尚未在老年围手术期管理中进行应用。本研究针对老年择期手术患者，设计开发老年择期手术患者术前护理评估信息平台(以下简称平台)并进行临床应用，以预见性地识别并筛查老年择期手术患者围手术期风险，提升术前护理评估效率，降低护理不良事件发生率，提高老年择期手术患者围手术期管理水平。

1 对象与方法

1.1研究对象 采用目的抽样法，选择普外科、胸外科和耳鼻咽喉科作为试点科室开展研究。三病区共有床位150张，护理人员73名。临床应用时间为2019年6-9月。纳入研究的试点科室护理人员共73名，性别：男性3名，女性70名；职称：副主任护师1名，主管护师8名，护师39名，护士25名；学历：研究生1名，本科45名，大专27名。纳入研究的老年择期手术患者：应用平台前后3个月内共收治老年择期手术患者1130人，其中应用前(2019年2月15日-2019年5月15日)666例，应用后(2019年6月16日-2019年9月16日)464例。术前护理评估信息平台应用前后患者一般资料，见表1。

表1 术前护理评估信息平台应用前后患者一般资料 例(%)

1.2方法

1.2.1平台设计

1.2.1.1平台内容设计 本研究前期基于文献内容分析、质性访谈、专家会议法及由12名专家参与的两轮专家咨询，最终确定了老年择期手术患者术前评估内容[6]。该内容包括一般状况评估、老年综合评估及手术相关评估3项一级条目，一般身体状况评估、健康史评估、特殊用药评估等12项二级条目，意识状态、生命体征、视听功能等51项三级条目，评估内容全面详实。其中，受邀咨询专家分别来自老年护理、临床护理、护理管理及老年医学领域，其中9名(75%)专家具有硕士及以上学历，正高级职称11名(91.7%)，平均工作年限(28.17±5.05)年。根据老年择期手术患者术前护理评估内容，设计老年择期手术患者术前护理评估信息平台。

1.2.1.2平台的开发 根据国家卫健委发布的《病历书写基本规范》[7]和《全国医院信息化建设标准与规范》[8]，研究团队联合软件工程师基于护理信息系统合作开发出了老年择期手术患者术前护理评估信息平台。开发全部在数据标准体系和安全保障下进行，技术构建采用B/S模式，信息系统客户端为MC55。平台具有以下特征。(1)借助表单评估：开发过程中，研究人员借助前期构建的平台推荐的评估工具。根据实用性和可操作性的原则，筛选出既可以筛查出老年择期手术患者围手术期风险，又利于临床护理人员操作的评估工具。具体评估工具包括：视觉模拟评分法[9]评估疼痛程度；营养风险筛查2002[10]评估营养状况；日常生活能力量表[11]评估日常生活自理能力；简易精神状态量表[12]评估认知功能；简易老年焦虑问卷[13]评估焦虑程度；谵妄评定量表[14]评估是否存在谵妄。(2)评估内容结构化：根据内容把老年择期手术患者术前护理评估信息平台分为数字输入、文字输入和代码输入。其中数字输入主要包括体温、脉搏、呼吸、血压、血糖、大小便和烟龄等；文字输入则包括过敏史、各系统病史和手术名称等；代码输入则包括麻醉方式、手术体位等。同时根据各个指标的选项之间的关系设置不同的逻辑呈现形式。如糖尿病史的“有”选项与“患病时间”和“类型”之间是包含关系。此外还增加了护理模板输入功能，对于一种固定的模板只可进行相关数据的输入而不可随意更改，方便后期的数据统计分析，使用模板的主要有特殊用药评估和手术一般信息评估。(3)数据实时共享：考虑到老年择期手术患者术前护理评估信息平台的内容较多，研究者决定将该平台接入医院数据综合管理平台。因此该平台既可以自动获取平台内的其他数据，又可以将该平台所获取的数据进行实时共享。比如平台内的既往史、特殊用药评估、实验室检查结果和其他辅助检查结果可以直接从入院护理平台获取相关数据，而通过该平台所获取的患者术前的营养状况和认知功能等数据则可以通过医生端口进行查看，以便及时采取相关医疗措施。

1.2.2应用步骤 经过系统培训的护理人员，在评估前首先需要输入个人账号和密码登陆系统，系统会在主界面提示值班护士需要评估的患者，评估前需进行二维码扫描进行患者确认，评估后及时进行电子签名，条目遗漏则会得到系统提示补充完成，若存在客观原因所导致的条目遗漏，则需要选择原因后方可提交。护士长每日按照质控要求检查平台评估情况，审核通过则签名保存。

1.2.3质量控制 (1)平台进行临床应用前需经过医院领导审核，同时研究团队组织开展对平台的实用性、可操作性和安全性的讨论会，参与人员共10人，分别为临床一线资深护士、护士长、护理部主任、外科医生和信息工程师，其中外科护理人员4名，护理管理者3名、信息工程师2名和外科医生1名。学历为博士2名、硕士3名、本科5名。(2)由医院信息科、软件工程师、护理部以及制定人员对试点科室的护士进行老年择期手术患者术前护理评估信息平台的统一培训和考核，考核通过方可继续进行科室护理工作，同时应用1周内，研究团队在晨会上讲解平台应用的相关内容。(3)建立平台的交流微信群，研究团队针对应用过程中存在的问题给予及时反馈和解决。

1.3评价指标

1.3.1老年择期手术患者术前风险筛查 统计分析平台应用后3个月内，即2019年6月16日-9月16日期间试点科室的老年择期手术患者术前护理评估结果。根据平台各个项目的结果，统计出排名前5位的异常结果项目。

1.3.2术前护理评估效率 采用目的抽样法，在试点科室抽取12名护士在平台应用前后，由12名护士分别采用既往术前护理平台和当前信息平台对5名老年择期手术患者，共计60名患者，进行术前评估。评估时间由研究者通过秒表计时记录获得。

1.3.3护理人员对平台的满意度 采用自行设计的问卷进行调查，包括两部分。第1部分为一般资料调查表，包括性别、年龄、科室、学历、工作年限、职称等。第2部分为护士满意度调查问卷，主要包括信息系统、评估内容、评估作用及意义和总体评价等维度，共20个条目，计分方法为Likert 5级评分法，其中1～5分依次分别代表非常不满意、不满意、一般、满意、非常满意。研究前采用该问卷对在试点科室随机抽取的50名护士进行预实验，测得问卷各条目Cronbach′s α系数0.836～0.913，整体Cronbach′s α系数0.913，表明量表内部一致性信度良好。邀请5名来自临床护理、护理管理、外科医学和护理信息和量表制定领域的专家进行问卷内容效度测评，各条目的内容效度指数(Content validity index,CVI)为0.80～1.00，平均内容效度为0.92。护士满意度调查采用方便抽样，发放问卷73份，回收73份，有效回收率100%。

2 结果

2.1平台应用后老年择期手术患者术前风险筛查情况 见表2。

表2 平台应用后老年择期手术患者术前护理评估排名前5位异常结果

2.2平台应用前后评估效率比较 应用前后护士术前评估时间依次分别为(408±64)s和(303±43)s，差异有统计学意义(t=-10.467 ,P<0.05)。

2.3平台应用后护理人员对平台的满意度结果及护士满意度分值前5位和后3位的条目 见表3和表4。

表3 平台应用后护理人员对平台的满意度结果

表4 护士满意度分值前5位和后3位的条目

3 讨论

3.1老年择期手术患者术前护理评估信息平台有助于筛查老年择期手术患者术前风险因素 本研究结果显示，老年择期手术患者存在多项围手术期护理风险问题，多个护理风险问题发生率与国内外研究结果类似。如老年择期手术患者营养不良发生率是21.1%，王凌颖等[15]研究结果提示，营养不良风险发生率为20.21%。此外，本研究中老年择期手术患者认知功能障碍发生率为36.8%，这与Culley[16]的研究结果相似。但是由于高龄是焦虑的高危因素以及患者对手术结果和并发症的担心[17]。本研究结果中老年手术患者的焦虑障碍发生率为72.4%，远高于卢翠莲[18]研究中老年住院患者的焦虑障碍发生率27.3%。因此应术前积极评估老年患者的术前焦虑抑郁状态，并采取积极措施如术前心理支持、健康教育以减轻焦虑抑郁水平[19]。国内外相关研究[18,20-22]已经证实，老年择期手术患者存在视听功能下降、焦虑障碍、高血压、认知功能障碍以及营养不良等风险因素，严重影响患者围手术期护理安全。降低老年护理风险、提升老年护理的安全性是提高老年护理服务质量的重要内容[23]。因此，老年择期手术患者术前护理评估信息平台能够识别并筛查出老年择期手术患者围手术期护理风险因素，从而根据评估结果得出护理问题进而针对性地制定护理计划，预见性地进行护理，最终改善患者术后结局。

3.2老年择期手术患者术前护理评估信息平台可以提升术前护理评估效率 日益增加的老年患者手术量对术前护理的高效率提出了更高要求。本研究设计的老年择期手术患者术前护理评估信息平台将术前护理评估时间从(408±64)s缩短至(303±43)s，体现出高效率和便捷性。其优势主要表现在：(1)既往术前护理评估需要护理人员进行大量的文字书写，本研究设计的老年择期手术患者术前护理评估信息平台首先通过评估内容的结构化，以数字、代码和少数文字输入代替既往手写输入，完成效率更高。(2)护理模板输入功能极大地缩短了护理文书书写时间。(3)通过医院数据综合管理平台将数据与其他端口获取的数据进行共享，减少护理文书中同样数据的反复输入。(4)通过腕带扫描核查患者信息也有效地减少了核查时间，提升了护理效率[24]。除此之外，老年择期手术患者术前护理评估信息平台还通过与医疗和手术室的数据共享，进一步提升了主刀医生、麻醉医生和手术室护士整体的术前访视效率[25]。

3.3护士对老年择期手术患者术前护理评估信息平台总体较为满意 通过对试点科室护理人员的调查发现，护士满意度得分前五位的是老年择期手术患者术前护理评估信息平台的全面的内容、简洁的形式、良好的培训、规范老年患者术前护理评估流程和提高围手术期护理质量的良好作用。而对护理信息系统满意度得分较低，具体表现在对信息系统的数据传输速度较差、网络不稳定和操作界面过小。因此在后续的应用过程中，应通过客户端和服务器的不断升级解决数据传输和网络问题，以进一步优化平台使用体验。

综上所述，本研究设计的老年择期手术患者术前护理评估信息平台，有助于筛查老年择期手术患者术前风险因素，提升了术前护理评估效率，保证了评估的科学性、全面性和规范化，优化了老年择期手术患者的围手术期护理管理，值得临床推广。但是目前该平台仅在本院试点科室使用，今后还需要通过多家医院的应用与检验，使之更加科学、规范和实用。