音乐辅以语言唤醒策略对颅脑迁延性昏迷患者的应用效果

姚晚侠 李炜昕 李格丽 陈静 陶小艳 张陇平 贺芳 吴玉萍 姚聪 王诚

(1.广东省深圳市萨米医疗中心,广东 深圳 518118;2.广东省深圳市第一人民医院,广东 深圳 518031;3.西安交通大学第二附属医院，陕西 西安 710004)

近年来，随着临床医学的发展及医疗技术的提高，患者死亡率逐渐降低，但颅脑迁延性昏迷患者越来越多[1]。严重脑损伤及非损伤均可造成患者大脑皮层-脑干功能障碍，导致昏迷，如果发病后外伤所致昏迷>12个月或非外伤所致昏迷>3个月后患者仍处于昏迷状态者诊断为颅脑迁延性昏迷[2-3]。如果颅脑迁延性昏迷患者意识未得到有效恢复，其生活起居照料均需由他人完成，不仅会增加患者医疗花费，而且也不利于病情整体康复。因此，如何及早促进其意识恢复成为颅脑迁延性昏迷治疗的难点问题[4-6]。本研究将音乐辅以语言唤醒策略运用于颅脑迁延性昏迷患者，以促进其脑功能的恢复，并取得良好的效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 以多中心互联网数据收集为媒介，将西安交通大学第一和第二附属医院在2016年7月-2019年6月收治的136例颅脑迁延性昏迷患者作为研究对象，按照随机数字表法分为对照组(n=68)和观察组(n=68)。纳入标准：(1)非外伤导致昏迷状态>3个月，外伤导致昏迷状态>12个月。(2)格拉斯哥昏迷评分<8分。(3)无多器官功能障碍综合征。(4)无心脏、肝脏及肾脏等重要脏器疾病。(5)收治于重症监护室。(6)有机械通气治疗史。(7)与患者合法的监护人沟通，同意参与本研究，代理签署知情同意书。排除标准：(1)妊娠期及哺乳期女性。(2)发生迁延性昏迷前无脑血管相关原发疾病者。(3)患者合法监护人对本次研究内容不了解以及未签署知情同意书。本研究经西安交通大学第一附属医院伦理委员会审查通过。2组患者基线数据资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患者基线数据资料比较 例

1.2方法

1.2.1对照组 对照组患者实施传统治疗方案。由责任护士执行常规护理。(1)密切观察患者神志、瞳孔、生命体征、肢体活动能力、肌力及出入量等情况。(2)及时清除患者呼吸道分泌物，保持气道通畅；做好常规预防呼吸机相关肺炎的管理。(3)根据院内专业营养师的营养评估，针对患者做好个性化的常规评估及肠内营养支持。(4)准确执行医嘱，及时完成各项基础护理措施。(5)患者意识未恢复期间，医生与护士共同评估与实施，适合患者的肢体被动康复运动。

1.2.2观察组 观察组患者在常规治疗基础上引入音乐辅以语言唤醒策略疗法。

1.2.2.1音乐促醒 向患者的多位家属了解患者以往的音乐爱好类型，以患者对音乐的喜爱情况作为选曲依据，选曲以纯音乐为主，由简单的纯乐器所演奏或由大自然中的动物鸣叫声作为乐符所组成；歌曲尽可能以积极向上及轻松活泼的音乐作为基调。将选择好的曲目拷贝至音频或视频播放器，为患者佩戴耳机进行播放，每天播放3次音乐，避开患者正常的生物钟作息时间段，选择在早餐后、移动性治疗护理操作后及午餐前、移动性治疗护理操作后及晚餐前，30 min/次。另外，在早餐前及睡前时段可插播每日新闻时事，可借助该方式使患者接触外界更多的时事资讯信息，从而调动其兴奋性。选择上应根据患者的语种、方言特性，选择合适的语言环境及模拟生活场景。

1.2.2.2言语唤醒 每次为患者进行治疗护理等操作时，护士均需将患者视为一个有独立意识形态的“清醒全人”，并以正常的人文关怀与其交流，告知每个护理操作的目的及作用，如：“您好，请问是××床××病人吗？现在我来为您实施××操作，该项操作目的是××，之后您需要注意××”尽可能采取通俗易懂的语言交流。与家属做好预约探视沟通，根据家属的具体情况约定每天探视时间，在规范院感防控要求的前提下，按照入室标准严格7步洗手及更换着装，将探视时间延长至1 h，以便实施“家庭唤醒”。正式探视前，首先与家属互动交流，与患者沟通注意事项及细节，本研究中设立教育护士制作了规范化昏迷患者沟通标准，提前运用微课及慕课的形式，录播多媒体视频为家属宣教，提前给患者家属观看，交代唤醒禁忌的言语与注意事项，如：探视期间家属应轻声呼喊患者的姓名，呼唤时可紧握患者手掌，交谈中将患者曾经倍感兴趣及自豪的事件予以回顾，并以通俗易懂的言语进行阐述。具体内容可涉及发病前的生活内容、学习经历以及工作角色等，还可将患者熟悉的人、物、事进行讲述，同时邀请患者患病前最亲切的人参与主要唤醒，禁忌使用诅咒患者的语言，提起患者的伤心痛苦经历等。最后，每天可根据患者发病前所感兴趣的杂志、报纸、歌曲，从中节选出一段文字或曲目，并以清晰地进行朗读或演唱，每次时间<30 min，2次/d。

1.3评价指标 两组患者在干预前及干预后第4周末接受格拉斯哥昏迷评分(Glasgow coma scale，GCS)[7]、脑功能障碍评分(Delirium rating scale，DRS)[8]、脑电图评分(Electroencephalogram，EEG)[9]及修改版昏迷恢复量表(the Coma Recovery Scale-Revised,CRS-R)[10]。

1.3.1GCS评分 其目的在于对患者昏迷程度进行评估，总分为3～15分，若得分越低，则表明昏迷程度越深。

1.3.2DRS评分r总分为0～30分，其中30分表明患者已处于脑死亡状态，0分表明患者当前的大脑生理功能正常。

1.3.3EEG评分r总分为0～10分，若得分越高，则表明其大脑生理活动功能越佳。

1.3.4CRS-R 两组患者在干预前及干预后第4周末接受修改版昏迷恢复量表(CRS-R)进行评估。若患者交流得分2分，则表明其脱离最小意识状态；若患者交流得分1分或视觉得分为2分或听觉得分3分，则表明患者为最小意识状态，即苏醒；若患者交流得分0分或其他选项得分均未超过2分，则表明其处于植物状态，即昏迷。意识恢复总有效率=(脱离最小意识状态例数+处于最小意识状态例数)/总例数×100%。

2 结果

两组患者干预前后GCS、DRS、EEG及CRS-R评分比较 见表2。

表2 两组患者干预前后GCS、DRS、EEG及CRS-R评分比较 分

3 讨论

3.1贯性的治疗及护理措施对迁延性昏迷的重要性 迁延性昏迷多为严重颅脑损伤后导致患者脑干网状结构及大脑皮质功能障碍，并处于长期昏迷状态，对外界失去正常的反应，所以又称为无动性缄默、去皮质状态、植物状态或醒状昏迷，属于一种特殊昏迷状态[11-13]。在昏迷期间，昏迷患者若不能得到系统地促醒治疗，就会导致本该恢复意识的患者进入植物状态。因此，采取序贯性的治疗及护理措施尤为重要。伴随近年来交通事故伤以及高空坠落伤事件多发，导致颅脑创作性损伤的发生率亦呈现出逐年攀升态势，加上脑血管意外发生率增加[14-15]。颅脑迁延性昏迷患者因自我意识丧失及躯体活动能力下降，将会引起肌肉萎缩及胃肠功能减退，进而导致人体无法摄入充足的营养物质[16]。所以昏迷患者苏醒后，亦会出现活动功能障碍、肢体末端感觉能力减退以及营养不良，甚至还可诱发死亡事件。所以，就临床上应对颅脑迁延性昏迷的临床诊疗而言，应当早期开展积极治疗，使患者尽早恢复自我意识形态，促进意识苏醒[17]。但是，目前国内颅脑迁延性昏迷患者的促苏醒方案尚无确切疗效。本研究旨在引入音乐辅以语言唤醒策略，发现其应用于颅脑迁延性昏迷患者中可取得满意疗效。

3.2音乐辅以语言唤醒策略能改善神经功能及促进机体苏醒 本次研究结果显示，DRS评分低于对照组，观察组干预后GCS及EEG评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，这表明音乐辅以语言唤醒策略能改善患者的神经功能，可促进机体苏醒。其中音乐促醒通过具有律动性及熟悉度的乐符，帮助患者感受外界刺激，并借助听觉传入神经末梢，使患者接受到相应的刺激，从而激发神经元细胞自我放电，利于神经元细胞进行自我修复，从而恢复细胞活性，促进苏醒[18]。音乐是一种律动性乐符，能对人体耳膜产生规律性及节律性刺激，从而激发其对求生的美好渴望；言语唤醒是借助语言的导入性刺激，保证正性及积极的信息输入中枢神经系统，调动患者个人求生的主观意愿，从而促进患者苏醒[19]。因为颅脑迁延性昏迷患者虽然意识处于昏迷状态，但大脑功能仍具有良好的可塑性，借助外界传入的声波刺激，可激发相应的神经传导通路，利于神经元突触末梢被激活，为大脑苏醒提供了前提[20]。音乐促醒正是利用了这一原理，从而通过声波的节奏性变化和韵律，使大脑产生积极的生物电，促进大脑内环境稳态和改变，从而改善机体的神经功能[21]。语言唤醒策略是一项良好的感知刺激措施，同时配合与患者生活、学习相关的话题导入，通过回顾性信息的口语化导入，对患者的认知与感知产生刺激，使患者通过自我潜意识追溯到过去所熟悉的生活情境中，并再次感受到既往的生活事件中去，从而激活脑电波，唤醒个人求生意识[22]。上述2项方案的序贯性联合应用，使患者感受到听觉刺激，并展开自我意识形态想象，强化其对中枢神经系统的刺激，唤醒其颅脑网状结构的反射，从而修复受损的神经轴索，重新组建大脑皮质的功能，改善颅脑的血液供应，利于神经功能修复[23]。

综上所述，对于颅脑迁延性昏迷患者而言，引入音乐辅以语言唤醒策略疗法，能改善机体的神经功能，促进大脑苏醒，缓解大脑功能障碍，值得临床推广使用。