老年2型糖尿病病人双重任务行走步态特征与害怕跌倒心理的相关性

杨惠萍

糖尿病作为一种慢性病，在老年人群体中更加普遍，因为老年糖尿病病人的外周神经、中枢神经、视网膜发生病变的概率更大，极易引发移动和平衡困难问题，所以更容易跌倒，病人也更加害怕跌倒[1-2]。害怕跌倒，就是大众在进行非危险性行为时为避免跌倒自动降低效能[2]。徐雯等[3]研究显示，和害怕存在紧密关联的紧张、抑郁等不良心理会阻碍人们来控制步态与身体平衡，引发步态紊乱。双重任务行走是人们正常行走时需要落实额外注意力需求的一项重要任务[4]。相比正常步速，双重任务情况下人们需要花费更多精力，因此，人们在双重任务行走时更加容易出现步态障碍，但研究显示，步态障碍是功能下降、跌倒等不良健康结局的可修正危险因素[4]，所以，全面掌握步态模式是如何受害怕跌倒因素影响的非常关键。平时，人们常同时进行2项或以上行为的情况，如一边走路一边打电话，一边吃饭一边聊天，一边走路一边想事情等，都属于双重任务，因此，相比自然正常速度行走测试，双重任务行走测试和病人的日常生活关系更加紧密，也更加符合人们日常生活行走模式。基于此种情况，要想维持病人正常活动能力，必须提高其管理不同任务尤其是双重任务的能力[5]。现阶段，国内外专家多选择步态分析仪评估病人行走能力[6-8]，需要病人在测量步态时以常速行走为前提，没有以双重任务为测试前提。有关老年2型糖尿病病人双重任务行走步态特点和害怕跌倒之间关联的研究较少。基于此，此次研究通过便携式步态分析仪，发现老年2型糖尿病病人双重任务行走步态特征与害怕跌倒心理存在很大的关系，为针对害怕跌倒制定行之有效的措施、降低不良事件发生率提供参考。

1 对象与方法

1.1 对象 将2019年2月—2019年7月在本院内分泌科接受治疗的168例老年2型糖尿病病人设为研究对象。纳入标准：意识清楚，无沟通障碍；年龄≥60岁；被诊断为2型糖尿病超过1年；不需要辅助工具，可以独立行走超过30 m。排除标准：合并急性感染、糖尿病酮症酸中毒等急性并发症；患有肺、脑、心严重疾病；存在听力和认知障碍；因为外伤、疾病导致双下肢缺乏对称性。研究对象自愿签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 调查方法 常规资料调查表：由研究人员自行设计，包括性别、文化水平、年龄、服药以及慢性病情况、居住情况、1年内跌倒情况。

采用张一等[9]的中文版精神状态检查表(MMSE)评定病人的认知功能。量表包括回忆、计算力与注意力、语言能力、即刻记忆、定向力5个维度，共计30题，每道题答错与不答均不得分，答对得1分，总分不超过30分。这个量表的信度高达0.99，相距48～72 h重测的信度是0.91。害怕跌倒评估：告知病人必须真实回答“您担心或者害怕跌倒吗？”等问题，从而检测病人是不是真的害怕跌倒，回答“不怕”，表示没有害怕跌倒心理；回答“害怕”“非常害怕”等，说明有害怕跌倒心理，内部Kappa达到0.73，重测信度良好[10]。尽管这种手段不能精准测算病人害怕跌倒程度变异性，但仍具有很高的便捷性、适用性。此外，因为病人年龄都很大，容易疲惫，也不能精准阐述问卷中所涉及的众多条目的具体含义，从而无法全面、深入回答问题[11]，因此，此次研究主要想通过简答问卷的手段来深入、全面评估病人的害怕跌倒心理程度。④采用便捷式步态分析仪测量病人步态，正常采集病人基于双重任务行走情况、常速下的步频、步长、步速以及跨步时间等诸多数据。正式测试前研究人员指导病人怎样正确开展常速与双重任务行走，明确告知病人切忌在开展双重任务行走时优先想着任何一项任务，确保病人完全理解后，让其戴好仪器设备接受步态测量。测试前要告知病人用正常步速直线平地走12 m，以适应戴着仪器走路，在稍微歇息后再重复上述过程，研究运用第2次测量的参数，要求病人通过常速行走的过程中做“2+2”的递增运算并大声说出来，一直到达终点为止。要想将步态受前后加减速的影响降至最低，可去除前后1 m，在研究中只选用中间的10 m当作主要数据。基于变异系数针对跨步时间变异性进行有效评估，计算公式是：跨步时间标准差/平均数×100=跨步时间变异性，计算结果和跨步时间变异性存在正关联。

2 结果

2.1 常规资料 此次研究样本纳入老年2型糖尿病病人168例，男108例，女60例；年龄61～89(71.55±6.95)岁；居住情况：与子女同住或者其他情况45例，与老伴同住91例，独居32例；学历：专科及以上22例，高中或中专31例，初中50例，小学及以下65例；跌倒病史：过去1年内存在跌倒病史39例，无跌倒病史129例；服药种类(4.91±2.41)种；患慢性病数量为(4.00±1.95)种。

2.2 老年2型糖尿病病人双重任务行走和正常步速行走步态参数比较(见表1)

表1 老年2型糖尿病病人双重任务行走和正常步速行走步态参数比较

2.3 老年2型糖尿病病人害怕跌倒具体情况 本组有92例病人害怕跌倒，占50.98%，其中19例有点害怕，73例稍微害怕；有76例病人不害怕，占49.02%。基于病人是否害怕跌倒来进行分组，比较害怕跌倒组和不害怕跌倒组病人常规资料和认知情况。具体见表2。

表2 害怕跌倒组和不害怕跌倒组病人常规资料和认知情况比较

2.4 害怕跌倒组和不害怕跌倒组病人在双重任务行走下的步态参数比较 害怕跌倒组和不害怕跌倒组病人步频、跨步时间比较，差异无统计学意义(均P>0.05)，对比两组病人之间的步长、步速和跨步时间变异性，存在统计学差异(均P<0.05)。(见表3)

表3 害怕跌倒组和不害怕跌倒组病人在双重任务行走下步态参数比较

2.5 老年2型糖尿病病人双重任务行走步态参数与害怕跌倒的相关性分析 Spearman相关性分析表明，步频、跨步时间和害怕水平没有关联性(r=-0.115,P=0.142；r=0.126,P=0.107)，跨步时间变异性和害怕水平具有正关联(r=0.187,P=0.017)，步长、步速和害怕水平具有负关联(r=-0.228,P=0.004；r=-0.213,P=0.007)。

3 讨论

3.1 双重任务行走测试更加容易检测到老年2型糖尿病病人步态性能的改变 研究显示，基于双重任务行走，病人步态性能下降尤为突出。如步长变短、步频变少、步速变慢、跨步时间变长、跨步时间变异性变高，这和有关报道[12]研究结论一致，这在很大程度上说明行走不单是高度自动化的过程，更加需要注意力进行控制，也表明在病人正常步速下测试其步态会在一定程度上过高预测了病人实际步行能力，基于双重任务行走测试病人移动功能更有效。因此，基于双重任务行走测试更能有效提升病人移动功能评估的准确性。马阳等[13]认为，认知任务和行走任务互相抢夺注意力资源引发双重任务有关的步态改变，因为病人的注意力资源是十分有限的，必须根据任务需求来合理安排注意力资源，如果需要同时执行2项任务，而这2项任务所需要的注意力资源又超过了病人的注意力总和，那么病人会根据实际情况有效调整注意力资源的分配，每项任务获取的实际注意力就决定了任务的性能。基于双重任务模式下，病人主要结合不同任务的优先性、负荷性进行注意力的分配。该研究显示，病人在正常步行时进行“2+2”递增运算，不用先考虑任何一项任务，让注意力能够被同时、平均分配；其次，病人年龄越大，认知功能、感觉运动功能就会越差，要想有效控制步态就越难，在行走时要想维持步态稳定就需要花费更多的注意力，但是递增运算难度系数大、人为控制性强。所以，要想在行走时成功执行另一任务难度较高，要想让病人中枢加工器正常运行，就必须提高注意力资源分配的合理性，将以前全部用在行走上的注意力资源根据实际情况分配到额外的任务中，如此将减少了用在行走任务上的注意力资源，降低了步态性能。

3.2 老年2型糖尿病病人害怕跌倒和双重任务行走步态特征息息相关 相比不怕跌倒的病人，在双重任务行走情况下害怕跌倒的老年2型糖尿病病人步长变短、步速变慢，这说明病人的害怕跌倒水平和双重任务步态性能存在负相关，这和侯莹[14]研究结论一致。相关研究显示，在高血糖、血管病变、糖尿病周边神经病变、正常衰老、视网膜病变等因素的作用下病人可能出现平衡困难、认知功能受阻、本体感觉下降、下肢肌力衰退、视力衰退、头晕等问题，导致步态不稳，增加了病人行走时对步态进行控制的难度系数[1，6]。因此，需集中注意力以维持步态稳定，但是害怕跌倒的心理又会在一定程度上减少病人在双重任务行走过程中用来控制步态的注意力[5]，降低步态性能。Moreira等[15]研究显示，老年2型糖尿病病人由于担心跌倒，会不自觉控制活动力度，防止发生不良事件；尽管在短时间内能有效防止跌倒，但长期下来会降低病人的正常活动能力、姿势控制能力，对步态过程产生直接影响，加剧步态性能的恶化程度，这本质上属于保守步态模式。本次研究显示，老年2型糖尿病病人的害怕跌倒心理会增加双重任务行走状况下跨步时间变异性。众所周知，跨步时间变异性能够对病人的步态控制能力、下肢运动机能进行准确评估，因此，在检测移动能力降低、跌倒风险等各种不良事件时更有效，利用跨步时间变异性，能够将没有明显临床步态异常的老年人很小的步态改变检测出来[11，16]。此次研究通过变异系数针对病人跨步时间变异性进行评估，正常情况下跨步时间变异性和步态稳定性具有反比关系，且和安全步态模式息息相关[17-19]。害怕跌倒的病人在双重任务行走情况下会增加跨步时间的变异性，这说明对于害怕平衡失调、害怕跌倒的老年病人来说，在自然行走时落实一个额外的注意力需求任务挑战性非常大。刘瑞素等[20]发现，老年糖尿病病人的执行功能障碍受害怕跌倒心理影响很大，但在执行活动过程中执行功能作用无可比拟，具体来说，就是对病人的高级认知过程进行调节和利用，如果病人的执行功能受到损害，那么会严重降低注意力和工作记忆能力，导致注意力不集中，降低双重任务执行效果，最终增加步态运动震荡与波动、降低步态性能[21-22]。病人的高级水平步态控制会在很大程度上制约了跨步时间变异性，与节律性迈步机制息息相关[17]。

3.3 本次研究的局限 本次研究样本量较小，研究结果不具代表性，在后续研究中应增加样本选取范围、样本数量，从而提高研究结果的客观性、代表性；此次研究属于横断面设计，不能精准分析双重任务步态性能和害怕跌倒二者间的关系，后续应注重前瞻性研究，从而确保针对这种关系存在的时间排序准确无误；此次研究偶然性比较强，在后续研究中应指导研究对象在不同时间点开展测试，计算不同时间点的步态实际数值，提高研究结果的安全性、可靠性。

4 结论

与正常步速行走时比较，老年2性糖尿病病人基于双重任务行走时更加容易引发步态不稳定，双重任务行走测试可以将病人日常遇到的挑战全面再现，也与病人正常生活中的行走模式有着更加紧密的联系，因此在测试病人实际移动能力时运用双重任务行走更加科学。其次，在双重任务行走时害怕跌倒的老年2型糖尿病病人更加容易发生步态异常，如跨步时间变异性提高、步长变短、步速变慢等，但相关研究已证明，死亡、痴呆、残疾和跌倒等诸多不良事件的发生与步态障碍息息相关。所以，医疗工作者应注重提升治疗的现代化、规范化，注重找准病人的害怕跌倒心理，并实施必要干预，从而有效防止步态性能进一步恶化，在一定程度上避免发生不良事件，提高病人的生存质量。