程序化疼痛护理联合集束化口腔护理对鼻咽癌放疗病人口腔黏膜炎、疼痛程度及睡眠质量的影响

王玲玲

鼻咽癌发病部位主要在鼻腔顶部及侧壁，属于头颈部原发性恶性肿瘤，严重威胁着人类生命健康安全[1]。目前该疾病病因尚未完全明确，与遗传因素、EB病毒感染等因素有关，临床表现为涕血、耳鸣、听力减退以及鼻咽肿物、颈部肿块、脑神经受损等体征特点[2]。由于鼻咽癌原发病灶多发于鼻咽后壁，位置较深，不利于外科手术治疗，但鼻咽癌病人的鼻咽部多数是鳞状细胞癌，对放射治疗具有敏感性，因此放疗已成为临床治疗的主要手段之一[3]。放射治疗虽能够有效延长鼻咽癌病人的生存时间，但放疗的同时对正常机体组织细胞造成损害，导致口腔及咽喉黏膜炎症、咽喉疼痛及吞咽困难等症状，影响病人治疗期间的心理状态和睡眠质量[4]。有研究表明，部分病人在放疗期间会因口腔剧烈疼痛无法进食，导致丧失对治疗的信心，造成机体电解质紊乱、营养匮乏，严重影响鼻咽癌病人放疗的预期效果[5]。减少放疗引起的并发症、提高病人治疗期间的睡眠及生活质量已成为当前医护人员关注的重点[6]。本研究探讨程序化疼痛护理联合集束化口腔护理对鼻咽癌放疗病人口腔黏膜炎、疼痛程度及睡眠质量的影响，为临床进一步提高鼻咽癌放疗病人预期效果提供依据。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2017年1月—2019年12月我院收治的248例鼻咽癌放疗病人为研究对象。按照随机数字表法将病人分为对照组和观察组各124例。对照组男81例，女43例；年龄48～72 (60.14±8.73)岁；临床分期：Ⅰ期21例，Ⅱ期38例，Ⅲ期55例，Ⅳ期10例；文化程度：初中及以下44例，高中或中专51例，专科及以上29例。观察组男80例，女44例；年龄47～73 (61.01±7.99)岁；临床分期：Ⅰ期20例，Ⅱ期39例，Ⅲ期54例，Ⅳ期11例；文化程度：初中及以下43例，高中或中专50例，专科及以上31例。两组病人性别、年龄、临床分期及文化程度等比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：经病理确诊为鼻咽癌病人；均为首次接受放射治疗者；意识清晰且认知能力正常；无远处转移；放射治疗前无口腔疾病史者；Karnofsky 功能状态(KPS)评分≥70分且生存期>3年者；未合并其他严重感染者；经医院医学伦理委员会批准，病人及家属均自愿参与该研究。排除标准：合并有其他传染病者；合并有严重的心、肝、肾等器质性病变者；意识不清不能配合者；有精神异常或心理障碍者；有既往口腔疾病史；合并其他系统疾病，且不能接受放疗者；中途转院或临床资料不齐全者。

1.3 护理方法 对照组病人给予常规护理，包括口腔卫生健康宣教、心理干预、放疗前后注意事项、生命体征监测、饮食指导及并发症预防等。观察组病人在常规护理基础上给予程序化疼痛护理联合集束化口腔护理，具体如下。

1.3.1 程序化疼痛护理 采取以时间为横轴，以护理措施为纵轴，对鼻咽癌病人实施程序化疼痛护理，明确护理顺序。

1.3.1.1 评估阶段 病人入院时护理人员根据病人主诉及病情特征，建立疼痛评估档案表，包括病人性别、年龄、鼻咽癌分期、学历程度、疼痛部位、疼痛特点及心理状态等，对病情进行初步评估。采用数字疼痛评分(NRS)量表对病人入院时疼痛症状及放疗期间的疼痛症状进行详细评估和记录，包括疼痛病史、程度、部位、持续时间及伴随症状等。治疗期间可选择在每日15:00～16:00对病人进行疼痛评估干预，直至放疗结束，共评估30次。当疼痛评估得分≥4分时应第一时间告知医生并遵医嘱进行镇痛处理，30 min评估1次。

1.3.1.2 计划阶段 通过查阅文献并结合临床实践经验对病人入院资料进行分析和归纳，明确治疗和护理过程中可能会出现的各种问题及相应并发症，制定与病人病情和医嘱相符合的护理干预方案。指导病人掌握相应的自我缓解疼痛的方法，如使用含漱液减轻口腔疼痛、放松疗法及音乐疗法等。

1.3.1.3 实施阶段 ①放疗前：向病人及家属详细介绍鼻咽癌疾病相关知识，包括病因、治疗方案、放疗期间注意事项、疼痛原因、疼痛措施等，增加病人对疾病及治疗的相关认知，减少因疾病不确定感造成的焦虑、恐惧等负性心理，增加病人治疗信心和依从性。②放疗期间：指导病人及家属使用数字疼痛评估量表，鼓励病人表达真实感受，在治疗期间应每日对病人的疼痛及毒副作用的严重程度进行评估，及时了解疼痛现状并采取针对性干预措施，具体详见表1。

表1 鼻咽癌放疗病人疼痛干预措施

1.3.2 集束化口腔护理 通过检索相关文献并依据循证医学为基础，结合临床护理实践经验，对病人需求进行深入了解，分析其心理状况，制定符合其个体化的集束化护理干预措施。

1.3.2.1 口腔评估与管理 通过病人口述了解其口腔卫生信息，根据临床口腔护理途径对病人口腔黏膜完整情况进行评估，详细记录其变化直至放疗结束。指导病人正确识别病情，提升其疾病认知能力，包括放疗期间的口腔变化的3个阶段：初期口腔出现的刺痛感、喉咙隐痛及味觉改变等症状；高峰期口腔局部黏膜红肿热痛、白苔、红斑，并伴有自发性剧痛等；持续阶段出现长时间味觉改变、吞咽困难及食欲减退等。

1.3.2.2 口腔卫生干预 指导病人每日进行2次口腔卫生护理，仔细观察口腔黏膜变化情况，口腔pH值增高时可选用偏酸性漱口液，如2%～3%硼酸溶液，口腔pH值偏低时可选用偏碱性漱口液，如2%～3%碳酸钠溶液。指导病人使用含氟牙膏、软毛牙刷进行刷牙，确保2 h进行1次口腔漱口，每次保持3 min以上，也可给予1.5 mg注射用重组人白细胞介素11(巨和粒)与20 mL生理盐水混合稀释液雾化吸入治疗，指导病人食用富含维生素E的食物。

1.3.2.3 口腔功能锻炼 指导病人进行口腔功能锻炼，主要包括颞颌关节运动、咀嚼肌运动、舌肌运动及颈部肌肉锻炼，每次15～20 min，每天4次。同时采取家属同步教育，指导家属督促病人按时按量进行口腔功能锻炼，提升病人口腔功能的恢复进程。

1.3.2.4 睡眠护理 放疗期间病人会出现不同程度的口腔黏膜损伤和放射野皮肤损伤，造成皮肤干、溃疡及湿性脱皮等症状，护理人员应遵医嘱对病人实施睡前镇静干预，告知病人睡前进行热水泡澡、泡脚或足底按摩等方式助眠。

1.4 观察指标 ①采用放射治疗肿瘤协会(RTOG)[7]评估标准观察并比较两组病人干预后口腔黏膜炎发生情况，其中口腔黏膜炎共分为5级，Ⅰ级：无变化；Ⅱ级：有轻度疼痛；Ⅲ级：中度疼痛，且伴随炎性出血性分泌物；Ⅳ级：重度疼痛，出现融合性纤维片状黏膜炎；Ⅴ级表示为黏膜溃疡坏死。②采用NRS疼痛评分法[8]对两组病人干预前后的疼痛程度进行评分比较，总分值为0～10分，其中0分：无痛；1～3分轻微疼痛，4～6分：疼痛并影响睡眠；7～10分：强烈疼痛难以忍受。得分越高表明疼痛程度越高。③采用匹兹堡睡眠质量指数量表(PSQI)[9]对两组病人干预前后睡眠质量进行评分比较，该量表包括睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、催眠药物使用及日间功能障碍7个维度，采取0～3分的4级评分制，总分值为0～21分。得分越高表明睡眠质量越差。

2 结果

表2 两组病人干预后口腔黏膜炎发生情况比较

表3 两组病人干预前后疼痛NRS评分比较 单位：分

表4 两组病人干预前后PSQI评分比较 单位：分

3 讨论

鼻咽癌在头颈部恶性肿瘤中占据首位，由于鼻咽部解剖结构的特殊性，其肿瘤位置多发于鼻咽颅底部、蝶窦等骨组织，压迫颅神经造成神经性疼痛，部分病人会以头痛为首发症状[10]。近年来同步放疗加诱导化疗已成为鼻咽癌病人治疗的最优化方案，可有效将局部区域控制率提升至95%左右，但放疗引起的恶心、呕吐及口腔黏膜炎等毒副作用，同样会随着治疗时间的延长而加重，严重影响病人的睡眠和生存质量[11]。有研究表明，放射线可直接损伤病人神经丛，放射区域组织水肿，使得周围神经受压产生疼痛感，尤其对皮肤损伤及口腔黏膜损伤较大，降低机体内中性粒细胞，导致机体抵抗力下降，疼痛和感染加剧[12]。卓雪芳等[13]研究表明，口咽疼痛会导致病人语言、饮食等社会功能需求无法得到满足，病人极易出现焦虑、抑郁等负面情绪，造成睡眠质量下降。鼻咽癌病人会因不同年龄、心理状况、家庭成分及医患关系等因素，都将影响病人对疼痛感知的表达[14]。因此，实施科学有效的护理干预方案，以缓解和控制疼痛，提高病人睡眠质量，已成为人们重点关注的问题[15]。

有研究表明，科学的疼痛护理干预有助于减轻疾病和治疗给病人造成的疼痛，是评估医护服务质量的重要指标之一[16]。程序化疼痛护理管理模式是近年来临床采取的新型护理模式，其主要包括一套有序而完整的系统性疼痛干预措施，针对不同治疗时期采取针对性护理干预，以达到最佳的疼痛管理效果[17]。有研究表明，程序化疼痛护理是通过对病人疼痛的评分、性质、部位、病史、持续时间及并发症等情况进行综合分析，并结合实践经验指导的个性化、规范化及程序化的疼痛护理措施，能够减轻病人疼痛降低并发症，提高护理工作的连续性[18]。集束化护理是将相互关联和以循证基础为依据的干预措施相结合，团队通过循证实践和研究提供优质护理服务，具有较强的可操作性，以期达到最佳护理效果[19]。集束化护理最主要的特点是能够与临床实际相融合，将高质量且符合临床情景的证据应用于临床，达到促进临床护理服务工作的有效性和规范性，提高病人的生存质量和预后[20]。根据有关研究表明，集束化护理干预措施能够显著改善病人负面情绪，提高其治疗依从性，有效减少和降低术后并发症的发生率，属于一种能够提高医疗服务质量的干预方法[21]。

本研究将程序化疼痛护理联合集束化口腔护理干预应用于鼻咽癌放疗病人的临床护理中，通过采取以时间为横轴，以护理措施为纵轴，对鼻咽癌病人实施程序化疼痛护理，明确护理顺序，包括评估阶段、计划阶段、实施阶段、评价阶段4个阶段，对病人的疼痛管理、口腔黏膜及睡眠质量等进行评价和干预，改善病人不良心理；同时在疼痛护理管理基础上实施集束化口腔护理干预，通过口腔评价和管理、口腔卫生干预、口腔功能锻炼及睡眠护理等措施，调整病人口腔酸碱平衡，降低口腔真菌含量，提高口腔中氧气含量及抵抗力，达到口腔康复的目的。本研究结果显示，观察组病人的口腔黏膜炎总发生率低于对照组病人(P<0.05)；两组病人干预后NRS疼痛评分和PSQI评分降低且观察组低于对照组 (P<0.05)。此结果表明，程序化疼痛护理联合集束化口腔护理干预能够降低鼻咽癌放疗病人口腔黏膜炎的发生率，可有效控制病人放疗期间的疼痛症状，提高病人睡眠质量[18]。

综上所述，程序化疼痛护理联合集束化口腔护理有利于促进鼻咽癌放疗病人与医护人员的沟通交流，增强病人自我管理能力及依从性，降低放疗期间口腔黏膜炎的发生率，减轻疼痛感知，提高病人睡眠质量。